3.Нутритивная поддержка (под редакцией и.Н. Лейдермана) Общие положения (1)особенности метаболического статуса больных в ко­ма­тозном состоянии:

• Гиперкатаболизм (повышенный распад белка).

• Гиперметаболизм (повышенный уровень энергообразования), пик которого насту­пает на 5-12 сутки заболевания с последующим снижением, которое задерживают инфекци­онные осложнения, стероидная терапия, судорожная активность, патологи­ческий ги­пертонус мышц.

• Снижение веса в результате некомпенсированного катаболизма белковых калорий указы­вает на высокую вероятность неблагоприятного исхода. Острая потеря 15% веса со­от­ветствует 20% дефициту белка; потеря 40% веса больного может привести к смерти.

(2)Цели нутритивной поддержки:

• обеспечение тканевой структуры и функции за счет минимизации эндогенного бел­ко­вого катаболизма и потери мышечной массы путем поддержки активного белко­вого синтеза;

• контроль над водно - электролитным балансом;

• сохранение адекватного иммунного статуса.

(3)Правила зондового питания

1. При восстановлении перистальтики кишечника и прекращения отделения застой­ного содержимого начать пробное кормление в объеме100 мл;

2. Перед следующим кормлением необходимо открыть зонд и, если объем остаточного содержимого не превышает 50 мл, можно повторить кормление, постепенно увели­чи­вая разовый объем до 500 мл. Постепенно в течение 2-3 дней объем энтерального пи­тания доводится до объем физиологической потребности.

3. По мере восстановления сознания следует начинать стимулировать 1 фазу глотания путем введения небольших объемов жидкости в ротовую полость, что стимулирует глотание. При достаточном бодрствовании и без признаков дисфагии²¹ больной мо­жет перейти на полноценное энтеральное питание.

4. При восстановлении ясного сознания, но сохранении признаков дисфагии, либо при формировании апаллического состояния – производится наложение гастростомы или еюностомы.

(4)Примерная схема нутритивной поддержки боль­ного в коматозном состоянии (и.Н. Лейдерман, 1997)

Период	Парентерально	Энтерально	Калорий­ность, ккал	Содер­жание азота, г
2 сутки22	Аминопласмаль 500 мл + Липо­фундин 10 % 500 мл	1.0 ккал/ литр - Изокал (Эн­шур, Портаген) 500 мл ка­пельно в течение 12 часов	1 500	10,5
3 сутки	Аминопласмаль 500 мл + Липо­фундин 10 % 500 мл	Энтеральная смесь - 1000 мл капельно в течение 18-20 ча­сов	2 000	13
4 сутки	Аминопласмаль 500 мл + Липо­фундин 10 % 500 мл	Энтеральная смесь - 1500 мл капельно в течение 18-20 ча­сов	2 500	15,5
5 сутки		Полное энтеральное пита­ние- 2000 мл	2 000	11
6 сутки		2500 мл	2 500	12,5
7 сутки		2000 мл более концентриро­ванной смесью (1.5 ккал / литр)	3 000	15,5
8-21 су­тки		2500 мл концентрированной смесью (1.5 ккал / литр)	3 000	15,5
с 22 су­ток		Постепенный переход на на­туральные продукты ( соевое молоко) в объеме 1800-2000 мл

Для коррекции пищеварения рекомендуется использование:

• эубиотиков (энтерол, бактисубтил, лактобактерин);

• антихолинэстеразных препаратов (убретид, галантамин);

• препаратов группы метоклопрамида (церукал, реглан).

При появлении диареи на фоне включения энтеральных смесей следует уменьшить кон­центрацию раствора.