2.Профилактика и лечение инфекции (под редакцией в.А. Руднова)

Локализация

Инфекции.

Диагноз

Дополнительные

Условия

Возбудители, этиология

Препараты выбора ре­зерва

Примечания

Пневмония

В/больничная инфек­ция, интуба­ция, дли­тельное лечение анти­биотиками. Нейтропе­нии нет.

Энтеробактерии

(Enterobacter, Citrobacter spp.),

Acinetobacter, Pseudomonas, S.aureus (реже)

Цефтазидим + амикацин; ципрофлоксацин; ППР/ТБ

Фторхинолоны + АМП/СБ; ИМП, меропенем, максипин, тиментин (ТКЦ/КЛ)

Предла­гаемые схемы непригодны против S.aureus, устойчивого к метициллину (MRSA); если в ЛПУ или ПИТ преоб­ладает этот воз­будитель, дополнительно назначают ванкомицин.

По­сле респира­торного дистресс - синдрома часты госпи­тальная пнев­мония и фиброз легких; фибропроли­феративная стадия проявля­ется лихорадкой, лейкоцито­зом, новыми инфильтратами, гнойной мокротой. Лучший метод диагностики - открытая биопсия легкого. Приме­няют глюкокор­тикоиды в высоких дозах.

Аспирация со­держимого же­лудка, синдром Мендельсона

Аспирация содержи­мого же­лудка при бульбарном синдроме

Сначала отсутст­вуют (позднее: Pseudomonas spp., S.aureus, эн­теробактерии

Клиндамицин + АГ

Цефокситин; или ТКЦ/КЛ

Или ППР/ТБ, ИМП

Показана бронхоскопия.

Раннее назначение антибиотиков не предупреждает ин­фекцию.

Абсцесс, аспи­рационная

Пневмония

Bacteroides

spp. (B.fragilis 15%),

Peptostreptococcus,

Fusobacterium spp.

Для исключения опухоли -

Бронхоскопия. При абсцессе, вызванном анаэробами, метранида­зол менее эф­фективен, чем клиндамицин. Иногда абсцесс легких вызывает S.pneumoniae, тип 3, S.aureus, Klebsiella pneumoniae; эффективные антибиотики – Цеф-Зп, ципрофлоксацин, (или ри­фампи­цин+ТМП/СМК, АГ-АП, ТКЦ/КЛ, АМП/СБ)

Раньше применяли бензилпенициллин в высоких дозах.

Катетерная

Инфекция

В/в инъекции и веноз­ные кате­теры, уста­нов­ленные на корот­кое время (нет ожогов и нейтропении)

S.epidermidis, S.aureus

Ппен-Уп, ванкомицин при детекции MRSA

Если в больнице

Нет стафилокок­ков, устойчив­ых к метициллину,

вместо ванкоми­цина –Ппен-УП

После удаления катетера сделать посев в бульон или на чашку Петри (отрезают 5 см дистального конца катетера и про­катывают 4-5 раз по поверхности агара; результаты оценивают как положи­тель­ные при титре бактерий > 10 3/мл в бульоне или росте > 15 колоний на агаре.

Продолжительность лечения после уда­ления катетера 10-14 суток. Если доступ к венам затруднен, лечение прово­дят, не удаляя кате­тера.

Абсцесс голов­ного мозга

После операции, травмы

S.aureus, энтеро­бак­терии

Ппен-УП +

Цеф-Зп +

Рифампицин

Ванкомицин +Цеф-Зп

+ рифампицин

При госпитальной инфекции, предпо­ложительно вызван­ной S.aureus, устой­чивым к метициллину, вместо ППен-УП исполь­зуют ванкомицин.

Менингит

После нейрохирурги­че­ского вмешатель­ства, ЧМТ, травмы позво­ночника

S.aureus, Pseudomo-nas spp., S.pneumoniae, эн­теро­бактерии

Цефтазидим, цефотаксим

Ванкомицин при MRSA, меропенем

Цеф-1п не показаны. При псевдомонад­ном менингите применяют цефтазидим + гентамицин в/в + гентамицин интра­текально (4 мг каждые 12 ч); при во­влечении желу­дочков мозга более эф­фек­тивно внутрижелудочковое вве­дение (4 мг каждые 12 ч). Ципроф­локсацин (400 мг в/в каждые 12 ч) привел к изле­чению у 18 из 20 больных, но проникновение препарата в СМЖ непредсказуемо.

Менингит

Ликворея

S.pneumoniae

Цефотаксим

Или цефтриак­сон

См. менингит у детей старше 7 лет и взрослых до 50 лет

Менингит

Вентрикулоперитоне­альный и другие шунты ЦНС

S.epidermidis

Дифтероиды, энте­ро­бактерии (редко)

Ванкомицин

+ рифампицин (если в СМЖ выяв­лены гра­мот­риц. па­лочки, назна­чают Цеф-Зп)

Болезнь редко поддается лечению без удаления шунта.

Менингит

У детей старше 7 лет и взрос­лых до 50 лет

S.pneumoniae, N.meningitidis, Li-steria mono-cytogenes

Цефотаксим

(или цефтри-аксон)+ампициллин в вы­соких дозах (или бензил­пенициллин в высоких до­зах) + декса­метазон

При незначи­тельной аллер­гии к пеницил­линам – цефтри-аксон или цефо­таксим.

При выражен­ной аллергии: хло­рамфеникол

+ ТМП/СМК

Цефалоспорины неактивны в отноше­нии L. Monocytogenes. Для достижения более высокого уровня пенициллина в СМЖ его вво­дят в/в струйно. Ингиби­торы бета-лактамаз неэффективны при менингите (слабо про­никают в СМЖ). Хотя ванкомицин рекомен­дован для ле­чения инфекций, вызванных S.pneumoniae с множест­вен­ной лекар­ственной устойчивостью, очень часто (у 36%) неэф­фективен; необходим мони­торинг уровня ванкоми­цина в СМЖ. Хлорамфени­кол не оказывает бактерицид­ного дей­ствия и не показан, если S.pneumoniae устойчивы к антибиотикам.

Менингит

Старше 50 лет и у ослабленных (алкого­лизм и др. бо­лезни). См. Ме­нингит после нейрохи­рургич. вме­ша­тельства

S.pneumoniae, (редко: энтеробак­терии, H.influenzae, Listeria monocytogenes, Pseudomonas spp.)

Цефотаксим

(или цефтри-аксон) + ампи­циллин или бензилпеницил. в вы­соких дозах

Хлорамфеникол + ТМП/СМК

Если в мазке СМЖ выявлены грампо­ложительные дипло­кокки или микроор­ганизмы не обнаружены, - цефотак­сим (или цефтри­аксон)+ампициллин. Если S.pneumoniae чувствительны к пени­циллину - бензилпенициллин в вы­соких дозах.