- •Предисловие
- •Признательность
- •Контакты
- •Введение a.Понятие коматозного состояния
- •Алгоритм 1
- •A.Экспресс-осмотр
- •Протокол сердечно-легочной реанимации
- •B.Оценка уровня сознания по glaSgOw5.
- •C.Стартовая помощь
- •1.Обеспечьте респираторный контроль a)интубация и начало ивл
- •B)синхронизация при ивл
- •2.Обеспечьте сосудистый доступ
- •3.С целью поддержания и (или) стабилизации гемодинамики начните инфузию
- •4.Введите:
- •F.Неврологическое исследование
- •1.Наличие менингеальных знаков
- •2.Наличие очаговых знаков
- •C)Исследуйте двигательные реакции (1)Оцените симметричность спонтанных движений. (2)Попытайтесь оценить мышечную силу
- •(3)Проверьте индуцированные болевой стимуляцией движения.
- •D)Оцените мышечный тонус,
- •E)Оцените рефлекторную сферу:
- •G.Оценка данных осмотра.
- •H.Решение по итогам Алгоритма 1
- •I.Дополнительные методы исследования a)Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника
- •B)Компьютерная томография
- •C)Алгоритм люмбальной пункции (1)Противопоказания для люмбальной пункции:
- •(2)Меры профилактики осложнений:
- •(3)Ликворные пробы:
- •(4)Ликворная манометрия
- •Алгоритм 2
- •A.Схема алгоритма 2
- •(B)Если после кт больному не проводилось оперативное нейрохирургическое лечение
- •(2)Неинвазивный (a)клинический
- •(B)офтальмологический
- •(C)компьютерная томография (кт)
- •(D)транскраниальная доплерография (ткдг)
- •(E)магнитно-резонансная томография (мрт)
- •D)Лечение повышенного вчд (1)Специфические мероприятия
- •(A)Гипервентиляция.
- •(B)Дегидратация
- •(C)Кортикостероиды
- •(D)Препараты вне протокола
- •(E)хирургическая декомпрессия
- •(D)Седация
- •C.Базовая терапия коматозного больного
- •1.Респираторная терапия (под редакцией а.Л. Левита) a)Особенности респираторного статуса у коматозных больных
- •B)уход за больным на ивл (1)Протокол общего респираторного ухода20
- •C)снятие с ивл
- •(1)Предпосылки для прекращения ивл и перехода на самостоятельное дыхание.
- •(2)Снятие с ивл с использованием вч.
- •(3)Процедура экстубации.
- •2.Профилактика и лечение инфекции (под редакцией в.А. Руднова)
- •A)Подходы к лечению инфекции при основных осложнениях коматозного состояния (д. Гилберт с соавторами, 1996) Сокращения
- •Проникновение антимикробных средств через гематоэнцефалический барьер.
- •3.Нутритивная поддержка (под редакцией и.Н. Лейдермана) Общие положения (1)особенности метаболического статуса больных в коматозном состоянии:
- •(2)Цели нутритивной поддержки:
- •(3)Правила зондового питания
- •(4)Примерная схема нутритивной поддержки больного в коматозном состоянии (и.Н. Лейдерман, 1997)
- •4.Нейрореанимационная реабилитация и уход
- •A)Протокол нейрореанимационного ухода
- •B)Лечение пролежней (1)Общие положения
- •(2)Принципы лечения пролежней
- •C)Церебротропная фармакотерапия (1)Основные положения
- •D)Примерная схема церебротропной фармакотерапии26
- •Алгоритм 3
- •A.Варианты эволюции коматозного состояния и тактических алгоритмов
- •4.Экспертиза смерти мозга29 a)Условия для установления диагноза
- •B)Обязательные клинические критерии:
- •6.Отношения с родственниками
- •7.Поддерживающая терапия
- •8.Источники ошибок при экспертизе смерти мозга
- •9.Отказ от донорства
- •C.Решение "Отказ от реанимации" (оор)
- •1.Правила оор
- •D.Паллиативная помощь
- •1.Определение
- •2.Лечебная программа
- •E.Вегетативное состояние (вс)31
- •1.Определение
- •2.Диагностика
- •3.Лечебная программа
- •A)Реанимационный этап
- •B)Постреанимационный этап
- •C)Этап домашней реабилитации
- •Особенности клиники и патогенеза различных коматозных состояний
- •Преимущественно диффузные повреждения Гипоксия-ишемия
- •Классификация тяжести постгипоксической энцефалопатии (по г.В. Алексеевой, 1989)
- •Комментарии к терапии
- •Сахарный диабет
- •Комментарии к терапии
- •Гипогликемия
- •Комментарии к терапии
- •Эпилепсия
- •Комментарии к терапии
- •Эклампсия
- •Комментарии к терапии
- •Инфекция цнс
- •Комментарии к терапии
- •Экзогенное отравление
- •Почечная кома
- •Комментарии к терапии
- •Преимущественно очаговые повреждения
- •Комментарии к лечению
- •Сосудистые заболевания мозга
- •Комментарии к лечению
- •Внутримозговое кровоизлияние Показания к традиционному оперативному лечению
- •Показания к вентрикулярному дренированию
- •Противопоказания
- •Черепно - мозговая травма
- •Эпидуральные кровоизлияния
- •Субдуральные гематомы
- •Комментарии
- •Кома при опухолях
- •Комментарии к лечению
- •Прогнозирование исхода коматозных состояний Обзор проблемы
- •Классификация исходов коматозного состояния (b. Jennet с соавторами, 1977 )
- •Основные сведения о прогнозировании исходов коматозного состояния
- •Заключение
- •Литература
- •Приложения a.Приказ уз г. Екатеринбурга от 16.01.96. № 21 "Об организации экспертной службы терминальных состояний".
- •B.Приказ уз г. Екатеринбурга от 17.06.97. № 275 "о дальнейшем совершенствовании организации помощи больным в коматозном состоянии в лпу г. Екатеринбурга".
(2)Снятие с ивл с использованием вч.
Для прекращения традиционной ИВЛ у больного, получавшего ее больше 24 часов аппаратом без вспомогательных режимов, следует использовать ВЧ респиратор, заменяя традиционную ИВЛ высокочастотной с постепенным (каждый час) увеличением продолжительности ВЧИВЛ на 5 минут по следующей схеме (см. таблицу):
|
Спонтанное дыхание |
Высокочастотная ИВЛ |
Традиционная ИВЛ |
Часы |
Минуты |
Минуты |
Минуты |
1 |
0 |
5 |
55 |
2 |
0 |
10 |
50 |
3 |
0 |
15 |
45 |
4 |
0 |
20 |
40 |
5 |
0 |
25 |
35 |
6 |
0 |
30 |
30 |
7 |
5 |
30 |
25 |
8 |
10 |
30 |
20 |
9 |
15 |
30 |
15 |
10 |
20 |
30 |
10 |
11 |
25 |
30 |
5 |
12 |
30 |
30 |
0 |
13 |
35 |
25 |
0 |
14 |
40 |
20 |
0 |
15 |
45 |
15 |
0 |
16 |
50 |
10 |
0 |
17 |
55 |
5 |
0 |
18 |
60 |
0 |
0 |
(3)Процедура экстубации.
Деканюлизация показана больным, у которых нет необходимости в дальнейшем туалете трахеобронхиального дерева и регрессировали имевшиеся повреждения проксимального отдела дыхательного тракта. Обычно деканюляция проводится путем постепенного уменьшения диаметра канюли, затем периодически удаляя и в конце убирая полностью. Но пациенты с низким уровнем сознания не имеют достаточно эффективного кашля для того, чтобы избежать инфицирования нижних отделов дыхательного тракта. Поэтому у этих пациентов деканюляция должна быть отсрочена. В случае развития вегетативного состояния больные остаются канюленосителями до восстановления неврологического дефицита.
№ по подряд. |
Порядок проведения процедуры экстубации |
1. |
Желательно проводить экстубацию в утренние часы |
2. |
Рассказать больному о процедуре |
3. |
Приподнять изголовье кровати на 20 – 900 |
4. |
Проверить основные показатели жизнедеятельности и КЩС |
5. |
Подготовить подачу высокого потока хорошо увлажненного кислорода (с FiO2 выше, чем в смеси, получаемой больным) |
6. |
Иметь под рукой необходимое оборудование на случай повторной интубации |
7. |
Тщательно аспирировать мокроту из дыхательных путей |
8. |
Полностью удалить из манжетки воздух, извлечь эндотрахеальную трубку, провести ингаляцию хорошо увлажненным кислородом |
9. |
Попросить больного энергично откашляться; если необходимо, отсосать содержимое верхних дыхательных путей и трахеи |
10. |
Проверить основные показатели жизнедеятельности и КЩС; помнить о возможности ларингоспазма: наблюдать за больным (проводить аускультацию для обнаружения инспираторного стридора) |
11. |
При нарастающей гипоксемии, гиперкапнии, ацидозе или ларингоспазме, не поддающихся лечению, выполнить повторную интубацию трахеи |
ВНИМАНИЕ: При прекращении ИВЛ экстубацию следует производить только при появлении эффективного кашля на фоне ясного сознания. До этого времени туалет трахеобронхиального дерева нужно продолжать с частотой 1 раз в 3 часа.