(D)Препараты вне протокола

(i)Барбитураты

(i)условия применения

сохранение повышенного ВЧД на фоне использования выше указанных основных мероприятий.

(ii)осложнения

депрессия дыхания и гемодинамики, возникновение центральной гипотермии. Это приводит к увеличению вязкости крови, ухудшению кровообращения в мозге, сни­жению сердечного выброса и вторичной системной гипотензии.

(iii)профилактика осложне­ний:

для профилактики кардиотоксического эффекта барбитуратов рекомендуется вво­дить малые дозы коллоидов (100-200 мл 5% альбумина) в сочетании с дофамином (2-4 мкг/кг/мин). При таком прикрытии можно до 4 часов подряд проводить непрерыв­ную инфузию тиопентала натрия в дозе 30-40 мг/кг.

(iv)дозировка:

стартовая доза 250-500 мг, затем 5мг/кг/ч¹⁹

Если лечение барбитуратами не приводит к уменьшению внутричерепного давления, о чем свидетельствует, например, сохраняющийся или возобновив­шийся судорожный синдром, то надо думать о неэффективности барбитуровой тера­пии. Альтернативой барбитуратам в этом случае могут служить наркотики (морфин) или миорелаксанты антидеполяризующего действия (панкуроний 1-4 мг).

(E)хирургическая декомпрессия

(i)Радикальная

состоит в коррекции (удаление, дренирование) очагового повреждения (гематома, опухоль, абсцесс, детрит) с целью устранения масс - эффекта, как причины повышения внут­ричерепного давления.

(ii)Паллиативная

(a)резекционная трепанация

Показана в случаях:

• очаг не диагностирован (нет КТ);

• его радикальная коррекция невозможна технически (топически) или из-за тяжести состояния больного;

• диффузное поражения мозга (ушиб при травме, гипоксическое, ишемическое повреждение), при неэффективности консервативных мероприятий для контроля ВЧД

(b)вентрикулярное дренирование

показано при различных на­рушениях ликвородинамики (окклю­зионная гидроцефалия)

(2)Неспецифические мероприятия

(a)Положение тела

Подъем головного конца в среднем на 30⁰, если нет для этого противопоказаний (на­пример, нестабильная гемодинамика).

(b)Нормотермия

Гипертермия увеличивает метаболическую потребность на 8%/С⁰. Подъем температуры всего на несколько градусов может очень быстро истощить резервы травмированного мозга. Поэтому необходимо любыми доступными способами обеспечить, по крайней мере, нормотеримию. Гипотермия предпочтительна, но на сегодняшний день нет надежного общедоступного способа ее поддержания.

(c)Анальгезия

(i)локальное устранение болевого стимула

(a)Местная анестезия

(b)Блокирование эндогенных ис­точников болевой импульсации.

• устранение источника боли (репозиция переломов, дренаж ран и т.д.);

• профилактика образования дополнительных источников болевой импульсации путем специализированного ухода (см. ниже)

(c)блокирование передачи боле­вого импульса

• проводниковая анестезия

(d)торможение центральных ме­ханизмов восприятия боли

• различные комбинации наркотических и ненаркотических анальгетиков

(D)Седация

Всякая избыточная двигательная активность (судороги, психомоторное воз­буждение, кашель), болевая импульсация с мочевого пузыря, рефлексы с трахеи и др. факторы приводят к повышению внутричерепного давления и ухудшению мозгового кровообращения. Поэтому крайне важно устранить указанные патологические очаги.

(i)Общие показания для седации нейро­реанимационных больных:

• снятие возбуждения, тревоги, страха;

• сокращение энергетических затрат;

• облегчение адаптации ИВЛ к потребностям больного;

• уменьшение стрессорных реакций организма;

• снятие психомоторного возбуждения;

• профилактика судорог.

(a)препараты для седативной те­рапии:

Название	Дозировка	Сравнительная ха­рактеристика	Комментарии
Бензодиазепины		Первичный седа­тивный эффект за счет усиле­ния действия эндоген­ной ГАМК на ГАМК-рецепторы	в больших дозах угне­тают дыхание; эффект усиливается бар­битуратами и алко­голем
Диазепам (седук­сен, рела­ниум, ва­лиум, си­базон)	10-20 мг х 3 раза в сутки	Действует сам пре­парат и его метабо­литы, по­этому имеет длитель­ный период выведения
Мидазолам (очень сходен с диазепамом)	Начальная доза 0,03 мг/кг/ч с последующим титрованием	более выражен седа­тивный эффект; не образует актив­ных метаболитов, поэтому быстро вы­водится	Наиболее предпочтите­лен и широко распростра­нен в нейрореаниматологии
Нейролептики			Следует помнить о ней­ро­лептическом экстрапира­мидном синдроме, который может менять неврологиче­ский статус и указывает на необходимость уменьше­ния дозы или отмены пре­парата
Галоперидол	2-10 мг в/в 2-3 раза в сутки	купирует психотиче­ское возбуждение или делириозное со­стояние у больных, выходящих из комы; потенцирует эффект анальгетиков	не рекомендовано ис­пользование у больных с гиповолемией и неста­бильной гемодинамикой
Барбитураты (тио­пентал, брие­тал);	Тиопентал - 3-4 мг/кг – стар­товая доза, за­тем 3-4 мг/кг/час		При комбинации с пропофолом нивелируется кардиотоксический эффект за счет снижения дозировки
Алкилфенолы (пропофол).	0.2—0,4-ис­ходная доза, затем в виде инфузии 2мг/кг/час	положительно влияет на состояние мозгового крово­тока за счет сниже­ния метаболизма нервной ткани. Позволяет легко контролировать неврологический статус благодаря короткому периоду полувыведения (25-30 минут)	Высокая стоимость препарата ограничивает его применение. С этой точки зрения, оптимальна комбинация его с барбитуратами
Бутираты (ГОМК);	2-8 г в су­тки	Обеспечивает потенци­рование эффекта бен­зодиазепинов	Из-за побочных эффектов и осложнений исключен из клинического использова­ния в большинстве стран
Антигистамин­ные (димедрол, пи­польфен, супра­стин, тавегил);	Стандарт­ные дозировки	Потенцируют действие седативных препаратов и анальгетиков, прояв­ляют себя как нейрове­гетативные блокаторы	Трудно дозируются

У фармакологически релаксированных пациентов полезным показателем адекватности седации является отсутствие реакции пульса или артериального давления в ответ на раздражение эндотрахеальной трубкой.