- •Предисловие
- •Признательность
- •Контакты
- •Введение a.Понятие коматозного состояния
- •Алгоритм 1
- •A.Экспресс-осмотр
- •Протокол сердечно-легочной реанимации
- •B.Оценка уровня сознания по glaSgOw5.
- •C.Стартовая помощь
- •1.Обеспечьте респираторный контроль a)интубация и начало ивл
- •B)синхронизация при ивл
- •2.Обеспечьте сосудистый доступ
- •3.С целью поддержания и (или) стабилизации гемодинамики начните инфузию
- •4.Введите:
- •F.Неврологическое исследование
- •1.Наличие менингеальных знаков
- •2.Наличие очаговых знаков
- •C)Исследуйте двигательные реакции (1)Оцените симметричность спонтанных движений. (2)Попытайтесь оценить мышечную силу
- •(3)Проверьте индуцированные болевой стимуляцией движения.
- •D)Оцените мышечный тонус,
- •E)Оцените рефлекторную сферу:
- •G.Оценка данных осмотра.
- •H.Решение по итогам Алгоритма 1
- •I.Дополнительные методы исследования a)Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника
- •B)Компьютерная томография
- •C)Алгоритм люмбальной пункции (1)Противопоказания для люмбальной пункции:
- •(2)Меры профилактики осложнений:
- •(3)Ликворные пробы:
- •(4)Ликворная манометрия
- •Алгоритм 2
- •A.Схема алгоритма 2
- •(B)Если после кт больному не проводилось оперативное нейрохирургическое лечение
- •(2)Неинвазивный (a)клинический
- •(B)офтальмологический
- •(C)компьютерная томография (кт)
- •(D)транскраниальная доплерография (ткдг)
- •(E)магнитно-резонансная томография (мрт)
- •D)Лечение повышенного вчд (1)Специфические мероприятия
- •(A)Гипервентиляция.
- •(B)Дегидратация
- •(C)Кортикостероиды
- •(D)Препараты вне протокола
- •(E)хирургическая декомпрессия
- •(D)Седация
- •C.Базовая терапия коматозного больного
- •1.Респираторная терапия (под редакцией а.Л. Левита) a)Особенности респираторного статуса у коматозных больных
- •B)уход за больным на ивл (1)Протокол общего респираторного ухода20
- •C)снятие с ивл
- •(1)Предпосылки для прекращения ивл и перехода на самостоятельное дыхание.
- •(2)Снятие с ивл с использованием вч.
- •(3)Процедура экстубации.
- •2.Профилактика и лечение инфекции (под редакцией в.А. Руднова)
- •A)Подходы к лечению инфекции при основных осложнениях коматозного состояния (д. Гилберт с соавторами, 1996) Сокращения
- •Проникновение антимикробных средств через гематоэнцефалический барьер.
- •3.Нутритивная поддержка (под редакцией и.Н. Лейдермана) Общие положения (1)особенности метаболического статуса больных в коматозном состоянии:
- •(2)Цели нутритивной поддержки:
- •(3)Правила зондового питания
- •(4)Примерная схема нутритивной поддержки больного в коматозном состоянии (и.Н. Лейдерман, 1997)
- •4.Нейрореанимационная реабилитация и уход
- •A)Протокол нейрореанимационного ухода
- •B)Лечение пролежней (1)Общие положения
- •(2)Принципы лечения пролежней
- •C)Церебротропная фармакотерапия (1)Основные положения
- •D)Примерная схема церебротропной фармакотерапии26
- •Алгоритм 3
- •A.Варианты эволюции коматозного состояния и тактических алгоритмов
- •4.Экспертиза смерти мозга29 a)Условия для установления диагноза
- •B)Обязательные клинические критерии:
- •6.Отношения с родственниками
- •7.Поддерживающая терапия
- •8.Источники ошибок при экспертизе смерти мозга
- •9.Отказ от донорства
- •C.Решение "Отказ от реанимации" (оор)
- •1.Правила оор
- •D.Паллиативная помощь
- •1.Определение
- •2.Лечебная программа
- •E.Вегетативное состояние (вс)31
- •1.Определение
- •2.Диагностика
- •3.Лечебная программа
- •A)Реанимационный этап
- •B)Постреанимационный этап
- •C)Этап домашней реабилитации
- •Особенности клиники и патогенеза различных коматозных состояний
- •Преимущественно диффузные повреждения Гипоксия-ишемия
- •Классификация тяжести постгипоксической энцефалопатии (по г.В. Алексеевой, 1989)
- •Комментарии к терапии
- •Сахарный диабет
- •Комментарии к терапии
- •Гипогликемия
- •Комментарии к терапии
- •Эпилепсия
- •Комментарии к терапии
- •Эклампсия
- •Комментарии к терапии
- •Инфекция цнс
- •Комментарии к терапии
- •Экзогенное отравление
- •Почечная кома
- •Комментарии к терапии
- •Преимущественно очаговые повреждения
- •Комментарии к лечению
- •Сосудистые заболевания мозга
- •Комментарии к лечению
- •Внутримозговое кровоизлияние Показания к традиционному оперативному лечению
- •Показания к вентрикулярному дренированию
- •Противопоказания
- •Черепно - мозговая травма
- •Эпидуральные кровоизлияния
- •Субдуральные гематомы
- •Комментарии
- •Кома при опухолях
- •Комментарии к лечению
- •Прогнозирование исхода коматозных состояний Обзор проблемы
- •Классификация исходов коматозного состояния (b. Jennet с соавторами, 1977 )
- •Основные сведения о прогнозировании исходов коматозного состояния
- •Заключение
- •Литература
- •Приложения a.Приказ уз г. Екатеринбурга от 16.01.96. № 21 "Об организации экспертной службы терминальных состояний".
- •B.Приказ уз г. Екатеринбурга от 17.06.97. № 275 "о дальнейшем совершенствовании организации помощи больным в коматозном состоянии в лпу г. Екатеринбурга".
(B)Если после кт больному не проводилось оперативное нейрохирургическое лечение
Определение значения ВЧД осуществляется посредством периодических люмбальных пункции (ЛП) (см. выше).
(2)Неинвазивный (a)клинический
(i)Неспецифические признаки нарастания ВЧД
рвота;
повышение АД, брадикардия (синдром Кушинга);
отек сосков зрительных нервов;
парез VI черепно-мозгового нерва (формирование сходящегося страбизма);
преходящие нарушения зрения;
колебание уровня сознания.
(ii)Специфические признаки дислокации и вклинения
обусловлены давлением, вызывающим смещение тканей головного мозга. Проявления зависят от локализации патологического процесса, приведшего к повышению ВЧД. В зависимости от направления распространения дислокации по отношению к намету мозжечка принято выделять супратенториальное и субтенториальное вклинение стволовых структур с соответствующими стадиями. Клиническое понимание механизма и стадии дислокации позволяет оценить динамику состояния.
(a)Супратенториальные смещения
(i)Центральное транстенториальное вклинение
возникает при поражении медиальной супратенториальной локализации и состоит в смещении промежуточного мозга через вырезку мозжечкового намета.
Симптомы |
Размер зрачков и фотореакция |
Окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы |
Двигательные реакции |
Стадии |
|
|
|
Ранняя диэнцефальная |
Узкие с небольшим диапазоном сужения |
вызываются, не нарушены, нистагм |
адекватные на боль, паратония, 2х сторонний симптом Бабинского |
Поздняя диэнцефальная |
Узкие с небольшим диапазоном сужения |
вызываются легче, не нарушены, без нистагма |
обездвиженность и декортикационная ригидность |
Среднего мозга – верхних отделов моста |
Средние, фиксированные, часто неправильной формы |
нарушены, могут возникать несодружественные движения глаз |
обездвиженность и децеребрационная ригидность |
Нижних отделов моста – верхних отделов продолговатого мозга |
Средние, фиксированные |
Отсутствуют |
мышечная атония, отсутствие реакции на боль, иногда сгибание ног при раздражении стопы и болевых стимулах |
Продолговатого мозга |
Широкие, фиксированные |
Отсутствуют |
атония и отсутствие реакции на боль |
(ii) Вклинение медиальных отделов височной доли (крючка гиппокампа и боковое сдавление ствола)
возникает при поражении латеральной супратенториальной локализации и состоит в смещении медиальных отделов височной доли через вырезку мозжечкового намета. При этом формируются следующие стадии:
Стадии |
Размер зрачков и фотореакция |
Окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы |
Двигательные реакции |
Ранняя стадия 3 нерва |
Умеренное расширение на стороне поражения с вялой фотореакцией |
возможно нарушение на стороне поражения |
Адекватные на боль, на стороне поражения—паратония и синдром Бабинского |
Поздняя стадия 3 нерва |
Резкое расширение на стороне поражения без фотореакции |
нарушены полностью на стороне поражения |
Децеребрационные или, реже, декортикационные, 2-х сторонний синдром Бабинского |
Стадия среднего мозга—верхних отделов моста |
2х-стороннее расширение без фотореакции |
2-х стороннее нарушение |
Обездвиженность и децеребрационная ригидность |
(b)Субтенториальные смещения
(i)Направленное вверх транстенториальное вклинение.
Вклинение мозжечка и промежуточного мозга через тенториальную вырезку, возникающие при избирательном расширении тканей задней черепной ямки. Приводит к сдавлению дорсальной поверхности промежуточного мозга, прилежащих сосудов и водопровода мозга и развитию обструктивной гидроцефалии.
(ii)Непосредственное сдавление ствола мозга.
Возникает при непосредственном давлении на покрышку моста и среднего мозга и ведет к развитию ишемии и отека ретикулярной активирующей системы.
Стадии |
Размер зрачков и фотореакция |
Окулоцефалические рефлексы и движения глаз |
Двигательные реакции |
Направленное вверх транстенториальное вклинение |
Суженные фиксированные зрачки |
Паралич взора вверх при живых латеральных движениях |
Децеребрационные или, реже, декортикационные |
Непосредственное сдавление ствола мозга |
Суженные с адекватной фотореакцией |
Нарушены ( сначала нарушение взора в стороны, а затем в вертикальном направлении) |
Децеребрационные или, реже, декортикационные |
(iii)Направленное вниз вклинение в большое затылочное отверстие.
Вклинение миндалин мозжечка со сдавлением продолговатого мозга, быстро приводит к фатальному прекращению дыхания и кровообращения.