Министерство здравоохранения Свердловской области

Управление здравоохранения администрации г. Екатеринбурга

Уральская медицинская академия

А.А. Белкин

Коматозное

состояние

Алгоритмы диагностики, тактики, лечения и реабилитации бессозна­тельного состояния

Методическое пособие

для неврологов, реаниматологов, вра­чей палат интенсивной терапии и бри­гад скорой помощи

Екатеринбург

1998

Предисловие 4

Признательность 4

Контакты 5

Введение 6

A. Понятие коматозного состояния 6

B. Классификация коматозных состояний 8

C. Региональная эпидемиология коматозного состояния 9

Алгоритм 1 11

A. Экспресс-осмотр 11

B. Оценка уровня сознания по GLASgOW. 12

C. Стартовая помощь 13

D. Первичная диагностика 16

E. Физикальное обследование 16

F. Неврологическое исследование 17

G. Оценка данных осмотра. 19

H. Решение по итогам Алгоритма 1 20

I. Дополнительные методы исследования 20

Алгоритм 2 23

A. Схема алгоритма 2 23

B. Мониторинг церебрального перфузионного давления 25

C. Базовая терапия коматозного больного 35

Алгоритм 3 53

A. Варианты эволюции коматозного состояния и тактических алгоритмов 53

B. Экспертиза смерти мозга 54

C. Решение "Отказ от реанимации" (ООР) 58

D. Паллиативная помощь 59

E. Вегетативное состояние (ВС) 59

Особенности клиники и патогенеза различных коматозных состояний 62

Преимущественно диффузные повреждения 62

Преимущественно очаговые повреждения 72

Прогнозирование исхода коматозных состояний 79

Обзор проблемы 79

Классификация исходов коматозного состояния (B. Jennet с соавторами, 1977 ) 79

Основные сведения о прогнозировании исходов коматозного состояния 80

Заключение 86

ЛИТЕРАТУРА 88

Приложения 93

A. Приказ УЗ г. Екатеринбурга от 16.01.96. № 21 "Об организации экспертной службы терминальных состояний". 93

B. Приказ УЗ г. Екатеринбурга от 17.06.97. № 275 "О дальнейшем совершенствовании ор­ганизации помощи больным в коматозном состоянии в ЛПУ г. Екатеринбурга". 97

C. Типовой протокол осмотра нейрореанимационного больного службы ЭСТС (соответствует структуре информационно-аналитической банка коматозного состояния) 98

D. Карта мониторинга неотложного состояния (заполняется врачами скорой помощи при госпитализации больных с угнетенным сознанием) 98

Предисловие

В настоящее время реаниматология уже оформилась как самостоятельная медицинская наука, она имеет четкую тенденцию к дифференциации. Благодаря развитию новых технологий, накоплению об­ширного материала по патологической физиологии, происходит освоение реаниматологии врачами разных спе­циальностей. Создается большое количество блоков и палат интенсивной те­рапии и реанимации общего и специализированного профиля. В этих палатах работают специалисты, имеющие подготовку по общей реаниматологии и, там, где это требуется до­полнительную специализацию по кардиологии, хирургии и т.д. Подобный подход обще­принят и узаконен. Но одна категория больных оказывается неохваченной. Это больные с неот­ложными неврологическими состояниями.

В настоящее время такие больные госпитализируются либо в неврологические отделения, где помощь им оказывают невропатологи, не имеющие доста­точных знаний и аппаратуры для мониторинга и протезирования витальных функций, либо в отделения реанимации общего профиля, где их не считают перспективными, не учиты­вают особенностей использования реанимационного пособия и интенсивной терапии, и, на­конец, просто не умеют оценить неврологический статус. Число больных с неотложными неврологическими состояниями растет еще и за счет неврологической патологии, возникающей на фоне других критических состояний. Решение указанных проблем было найдено в соз­дании нового раздела реаниматологии – нейрореаниматологии.

В Екатеринбурге уже в те­чение 10 лет существует отделение нейрореанимации (НРИТ) и 3 года специализированная выездная служба экспертизы терминальных состояний (ЭСТС). За это время накоплен большой материал по диагностике, лечению, реабилитации и прогнозированию исходов различных нейрореанимационных состояний. На основе этого опыта создано настоящее ме­тодическое пособие. Основное внимание в нем уделено самому распространенному и трудному для понимания и клинического подхода состоянию – энцефалопатии критических состояний¹ и, в частности, его реанимационному варианту - коматозному состоянию. Надеемся, что данное пособие будет полезно врачам любых специальностей, связанных с интенсивной терапией. Авторы попытались создать практический алгоритм лечебных, диагностических и тактиче­ских действий при угнетении сознания в зависимости от этапа оказания помощи и квали­фикационного уровня отделения. Некоторые наиболее важные вопросы представлены в реферативном виде на основе зарубежных источников.

Издание настоящего пособия одобрено Ассоциацией анестезиологов Свердловской области и областным обществом неврологов.

Признательность

Автор выражает глубокую признательность и благодарит всех своих коллег, оказавших помощь в подготовке первого издания настоящего пособия:

За редактирование и методическую поддержку:

Зислину Б.Д. -профессору; заслуженному врачу РФ

Крупину Е.Н. -профессору, председателю областного общества неврологов;

Левиту А.Л. -кандидату медицинских наук, главному анестезиологу Свердловской области;

Николаеву Э.К. -профессору, заведующему кафедрой анестезиологии УГМА;

Руднову В.А -доктору мед. наук, главному анестезиологу г. Екатеринбурга;

Саковичу В.П. -профессору кафедры нервных болезней и нейрохирургии УГМА;

Скрябину В.В. -профессору , заведующему кафедрой нервных болезней и нейрохирургии УГМА

За участие в сборе и обработке материала:

Инюшкину С.Н.- врачу – нейрореаниматологу ЭСТС;

Баженову А.М. - инженеру – программисту;

Внуковскому В.И.- врачу – нейрореаниматологу ЭСТС;

Герасимову А.В.- врачу -нейрореаниматологу ГКБ№40;

Дроздову Ю.Г. – заведующему неврологическим отделением ГКБ №40;

Ежову А.Ю. – врачу – нейрореаниматологу ЭСТС;

Кесельману М.П.–заведующему отделением нейрореанимации ГКБ №40;

Лейдерману И.Н. – кандидату медицинских наук, врачу – анестезиологу ГКБСМП;

Маркову И.С.- врачу – нейрореаниматологу ГКБ №40;

Немченко Ю.М.- врачу –нейрореаниматологу ГКБ №40;

Солдатову А.С.- старшему ординатору отделения нейрореанимации ГКБ №40;

Суслову С.А.–кандидату мед. наук, заведующему нейрохирургическим отделением ГКБ №40;

За организационное содействие

Акулову С.А. – начальнику Управления здравоохранения Администрации Екатеринбурга;

Улыбину И.Б.- главному врачу МУ «Скорая медицинская помощь»;

Хальфину Р.А. - заведующему кафедрой организации здравоохранения УГМА;

Чарному Б.И. – исполнительному директору Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области