1. Расскажите о начальных этапах развития пищеварительной сис­темы (в течение 1-го и 2-го месяцев жизни зародыша).

2. Опишите изменения в постнатальном онтогенезе полости рта и ее органов, глотки и пищевода.

3. Назовите варианты и аномалии органов полости рта, глотки и пищевода.

4. Расскажите об известных вам вариантах и аномалиях желудка, тонкой и толстой кишки, печени и поджелудочной железы.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхательная система (systema respiratorium), или дыхатель­ный аппарат (apparatus respiratorius), снабжает организм кисло­родом и выводит из него углекислый газ. Эта система состоит из дыхательных путей и парных дыхательных органов — легких. Соответственно расположению дыхательные пути подразделя­ются на верхний и нижний отделы. К верхним дыхательным пу­тям относят полость носа, носовую и ротовую части глотки. К нижним дыхательным путям относят гортань, трахею, бронхи (бронхиальное дерево). Дыхательные пути представляют собой трубки разной величины и формы, просвет которых сохраняется благодаря наличию в их стенках костного или хрящевого скеле­та. Изнутри, со стороны просвета, стенки дыхательных путей выстланы слизистой оболочкой, которая покрыта мерцатель­ным эпителием. В слизистой оболочке много желез, выделяю­щих слизь, и кровеносных сосудов. Благодаря этому дыхатель­ные пути выполняют не только воздухопроводящую, но и за­щитную функцию. В них воздух очищается от посторонних час­тиц, увлажняется, согревается.

В легких происходит газообмен. Из альвеол легких путем диффузии в кровь легочных капилляров поступает кислород, а обратно — из крови в альвеолы выходит углекислый газ.

К дыхательной системе относится сложно устроенный ор­ган — гортань, которая выполняет не только воздухопроводя­щую, но и голосообразующую функцию.

НОС

Область носа включает наружный нос и полость носа.

Наружный нос (násus extérnus) состоит из корня, спинки, верхушки и крыльев носа. Корень носа (rádix nási) находится в верхней части лица, отделяясь от лба выемкой — переносьем. Боковые отделы наружного носа по срединной линии соединяет спинка носа (dórsum nási), заканчивающаяся спереди верхуш­кой. Нижняя часть боковых отделов образует крылья носа (álae nási), ограничивающие ноздри — отверстия для прохождения воздуха. Ноздри (nares) по срединной линии разделены перепо­нчатой частью носовой перегородки. Корень носа, верхняя часть спинки наружного носа имеют костную основу, образо­ванную носовыми костями и лобными отростками верхней че­люсти. Средняя часть спинки и боковой отдел наружного носа в качестве основы имеют парный треугольной формы латера­льный хрящ носа (cartilágo nási lateralis), который по срединной линии соединяется с таким же хрящом противопо­ложной стороны (рис. 260). Книзу от латерального хряща распо­лагается большой хрящ крыла носа (cartilágo aláris major), который спереди и сбоку ограничивает ноздрю соответ­ствующей стороны. Малые хрящи крыльев (cartilági­nes alares minores) в количестве 2—3 с каждой стороны располо­жены позади большого хряща крыла носа, между ним и краем грушевидного отверстия. Между латеральным хрящом и боль­шим хрящом крыла носа часто встречается несколько различ­ных по величине добавочных носовых хрящей (cortilágines nasales accessóriae).

К внутренней поверхности спинки носа примыкает хрящ перегородки носа (cartilágo sépti nasi). Он непарный, имеет неправильную четырехугольную форму. Сзади и сверху хрящ перегородки носа соединен с перпендикулярной пластин­

Рис. 260. Костный и хря­щевой скелет наружного носа.

1. — малый хрящ крыла носа;

2. — большой хрящ крыла носа;

3. — латеральный хрящ носа;

4. — хрящ перегородки носа.

кой решетчатой кости, 4 сзади и снизу — с сошни- 3 ком и передней носовой остью. Между нижним 2 краем хряща перегородки носа и передним краем сошника расположен уз- ¹ кий сошников о-носовой хрящ (cartílago vómeronasális). Хрящи носа, покрытые надхрящницей, соединены между собой и с прилежащими структурами соединительной тканью.

Полость носа (cávum nasi) разделяется перегородкой носа на правую и левую половины. Спереди на лице полость носа откры­вается ноздрями, сзади через хоаны она сообщается с носоглот­кой. В составе перегородки носа (septum nasi) различают перепончатую, хрящевую и костную части. Перепончатая и хря­щевая части подвижные. В каждой половине полости носа выде­ляют переднюю часть — преддверие и собственно полость носа, расположенную сзади. Преддверие полости носа (vestibulum nasi) вверху ограничено небольшим возвышением — порогом носа (limen nasi), образованным верхним краем большого хряща крыла носа. На боковых стенках полости носа имеются по три вдающихся в полость носа возвышения — носо­вые раковины (рис. 261). Под верхней, средней и нижней носовыми раковинами располагаются углубления: верхний, сред­ний и нижний носовые ходы. Верхний носовой ход име­ется лишь в задних отделах носовой полости. Между перегород­кой носа и медиальной поверхностью носовых раковин с каждой стороны расположен общий носовой ход, имеющий вид узкой вертикальной щели, ориентированной в сагиттальной плос­кости. В верхний носовой ход открываются клиновидная пазуха и задние ячейки решетчатой кости; в средний носовой ход — лобная пазуха (через решетчатую воронку), верхнечелюстная па­зуха (посредством полулунной расщелины), а также передние и средние ячейки решетчатой кости. Средний носовой ход с помо­щью клинонебного отверстия сообщается с крыловидно-небной ямкой; нижний носовой ход — с глазницей (через носо-слезный проток).

Слизистая оболочка преддверия полости носа выстлана плоским эпителием, который является продолжением кожного покрова. Под эпителием в соединительнотканном слое заложе­ны сальные железы и корни щетинковых волос. У полости но­са выделяют обонятельную и дыхательную области. Обоня­тельная область (regio olfactória) занимает верхние но­совые раковины, верхнюю часть средних носовых раковин и верхнюю часть перегородки носа. Обонятельная и дыхательная области выстланы реснитчатым псевдомногослойным эпители­ем. В эпителиальном покрове обонятельной области имеются нейросенсорные биполярные клетки. В эпителии остальной части слизистой оболочки полости носа (дыхательная область, regio respiratoria) содержится большое число бокаловидных кле­ток, выделяющих слизь. Слизь покрывает эпителий, увлажняет воздух. Благодаря движению ресничек слизь с инородными час­тицами удаляется наружу. Собственная пластинка слизистой оболочки тонкая, содержит значительное число эластических волокон, а также многочисленные серозные и слизистые желе­зы. В толще собственной пластинки слизистой оболочки много кровеносных сосудов, особенно тонкостенных вен, присутствие которых способствует согреванию вдыхаемого воздуха. Мышеч­ная пластинка слизистой оболочки развита слабо, подслизистая основа тонкая, содержит сосудистые и нервные сплетения, лим-фоидную TKíiHb, тучные и другие клетки, железы.

Воздух из полости носа через хоаны поступает в носовую, затем в ротовую части глотки, далее — в гортань. Строение глотки описано выше.

Рентгеноанатомия полости носа. Рентгенография полости носа производится в носоподбородочной и носолобной проек­циях. На рентгеновском снимке видны носовые раковины, но­совые ходы, перегородка полости носа, околоносовые пазухи.

Иннервация слизистой оболочки полости носа: чувствительная (передней части) — передним решетча­тым нервом из носоресничного нерва; задней части латеральной стенки полости носа и перегородки носа — носонебным нервом и задними носовыми ветвями (из верхнечелюстного нерва). Же­лезы слизистой оболочки получают секреторную иннервацию из крылонебного узла.

Кровоснабжение: клиновидно-небная артерия (из верхнечелюстной артерии), передняя и задняя решетчатые арте­рии (из глазной артерии). Венозный отток: клиновидно-небная вена (приток крыловидного сплетения).

Отток лимфы: в поднижнечелюстные и подбородоч­ные лимфатические узлы.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЛОСТИ НОСА

У новорожденного полость носа низкая (высота ее 17,5 мм) и узкая. Носовые раковины относительно толстые. Верхний но­совой ход отсутствует, средний и нижний развиты слабо. Носо­вые раковины не достигают перегородки полости носа, общий носовой ход остается свободным, и через него осуществляется дыхание новорожденного, хоаны низкие. К 6 мес высота полос­ти носа увеличивается до 22 мм и формируется средний носовой ход, к 2 годам — нижний, после 2 лет — верхний. К 10 годам по­лость носа увеличивается в длину в 1,5 раза, а к 20 годам — в 2 раза. К этому возрасту увеличивается ее ширина. Из околоно­совых пазух у новорожденного имеется только слабо развитая верхнечелюстная. Остальные пазухи начинают формироваться после рождения. Лобная пазуха появляется на 2-м году жизни, клиновидная — к 3 годам, ячейки решетчатой кости — к 3—

6. годам. К 8—9 годам верхнечелюстная пазуха занимает почти все тело кости. Отверстие, через которое верхнечелюстная пазу­ха сообщается с полостью носа, у ребенка 2 лет овальное, а к

7. годам — округлое. Лобная пазуха к 5 годам имеет размеры го­рошины. Суживаясь книзу, через решетчатую воронку она сооб­щается со средним носовым ходом. Размеры клиновидной пазу­хи у ребенка 6—8 лет достигают 2—3 мм. Пазухи решетчатой кости в 7-летнем возрасте плотно прилежат друг к другу; к 14 годам по строению они похожи на решетчатые ячейки взрос­лого человека.

ГОРТАНЬ

Гортань (larynx) выполняет дыхательную и голосообразова-тельную функции, защищает нижние дыхательные пути от по­падания в них чужеродных частиц. Гортань напоминает непра­вильной формы трубку, расширенную вверху и суженную внизу Верхняя граница гортани находится на уровне нижнего края IV шейного позвонка; нижняя — у нижнего края VI шейного по­звонка. Гортань располагается в передней области шеи, ее взаи­моотношения с соседними органами сложные. Вверху гортань прикреплена к подъязычной кости, внизу — продолжается в трахею. Спереди гортань прикрыта поверхностной и предтрахе-альной пластинками шейной фасции и подподъязычными мышцами шеи. Спереди и с боков гортань охватывается правой и левой долями щитовидной железы. Позади гортани находится гортанная часть глотки. Тесная связь гортани с глоткой объяс­няется развитием дыхательной системы (эпителия и желез) из вентральной стенки глоточной части первичной кишки и при­надлежностью глотки одновременно к дыхательным и пищева­рительным путям. На уровне ротоглотки происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей (рис. 262).

Отделы гортани. У гортани выделяют преддверие, межжелу­дочковый отдел и подголосовую полость (рис. 263, 264).

Преддверие гортани (vestibulum laryngis) находится между вхо­дом в гортань вверху и складками преддверия (ложными голосо-

ю

9

Рис. 262. Дыхательный (сплошная линия) и пи­щеварительный (пунк­тирная линия) пути в об­ласти глотки и их пере­крест (схема).

5 1 — полость носа; 2 — мяг­кое небо; 3 — носовая часть \ глотки; 4 — ротовая часть глотки; 5 — гортанная часть глотки; 6 — полость гортани: 7 — надгортанник; 8 — язык; 9 — полость рта; 10— твер­дое небо.

выми складками) внизу. Между складками преддверия (plicae vestibulares) расположе­на щель преддве­рия (rima vestibuli). Пе­редняя стенка преддве­рия (высотою 4 см) об­разована покрытым сли-

Рис. 264. Полость гортани. (Разрез во фронтальной плоскости.)

1 — надгортанник; 2 — подъязычная кость; 3 — щитоподъязычная мембрана; 4 — черпалонадгортанная складка; 5 — складка преддверия; 6 — гортанный желудочек; 7 — голосовая складка; 8 — щиточерпаловидная мышца; 9 — эластический конус; 10 — перстневидный хрящ; 11 — перстнещитовидная мышца; 12 — латеральная перстнечерпаловидная мышца; 13 — голосовая мышца; 14 — голосовая щель; 15 — черпалонадгортанная мышца; 16 — над-гортанниковый бугорок.

зистой оболочкой надгортанником, сзади — черпаловидными хрящами. Высота этой задней стенки преддверия гортани состав­ляет 1,0—1,5 см. Боковые стенки преддверия образованы с каж­дой стороны черпалонадгортанной связкой.

Межжелудочковый отдел, самый короткий, находится между складками преддверия вверху и голосовыми складками внизу.

С каждой стороны имеется углубление — желудочек гор­тани (ventriculum laryngis). Правая и левая голосовые складки (plicae vocales) ограничивают голосовую щель (rima glóttidis). Длина этой щели у мужчин составляет 20—24 мм, у женщин — 16—19 мм. Ширина голосовой щели при дыхании равна в среднем 5 мм, при голосообразовании воз­растает. Большую переднюю часть голосовой щели называют межперепончатой частью (párs intermembránacea).

Подголосовая полость (cávitas infraglottica) — нижний отдел гортани, находится между голосовыми складками сверху и до входа в трахею внизу.

Хрящи гортани. Основу гортани (скелет) составляют хрящи, соединенные связками, суставами и мышцами. Хрящи гортани подразделяют на парные и непарные. К непарным хрящам от­носят щитовидный, перстневидный хрящи и надгортанник. К парным хрящам принадлежат черпаловидные, рожковидные, клиновидные и непостоянные зерновидные хрящи гортани (рис. 265).

Щитовидный хрящ (cartílago thyroídea), самый крупный хрящ гортани, состоит из двух четырехугольных пластинок, соединен­ных под углом в передней части гортани. Угол соединения плас­тинок у женщин составляет примерно 120°, у мужчин — 90°. У мужчин этот угол сильно выступает вперед, образуя выступ гортани (prominentia laryngis) — «адамово яблоко». Правая и левая пластинки щитовидного хряща (lámina déxtra et lámina sinistra) расходятся назад и латерально, образуя конструкцию в виде щита. На верхнем крае хряща (над высту­пом гортани) имеется глубокая треугольной формы верхняя щитовидная вырезка (incisúra thyroídea superior). Нижняя щитовидная вырезка (incisúra thyroídea inferior) выражена слабо, она расположена на нижнем крае хряща. Задние края пластинок с каждой стороны образуют более длинный верхний рог (cornu supérius) и короткий нижний рог (córnu inférius), имеющий суставную площад­ку для соединения с перстневидным хрящом. На наружной по­верхности обеих пластинок щитовидного хряща имеется коса я линия (línea obliqua) — место прикрепления грудинощито-видной и щитоподъязычной мышц.

Перстневидный хрящ (cartilágo cricoidea) напоминает по форме перстень. Он имеет обращенную вперед дугу (árcus cartiláginis cricoideae) и назад — четырехугольную широкую пластинку (lámina cartiláginis cricoideae). На верхнелате­ральном крае пластинки перстневидного хряща с каждой сторо­ны имеется суставная поверхность для сочленения с черпало-видным хрящом соответствующей стороны. На боковой части пластинки перстневидного хряща, у места перехода ее в дугу, находится парная суставная поверхность для соединения с ниж­ним рогом щитовидного хряща.

А Б

Рис. 265. Хрящи, связки и суставы гортани.

А — вид спереди: 1 — подъязычная кость; 2 — зерновидный хрящ; 3 — верх­ний рог (щитовидного хряща); 4 — левая пластинка (щитовидного хряща); 5 — нижний рог (щитовидного хряща); 6 — дуга перстневидного хряща; 7 — хрящи трахеи; 8 — кольцевые связки трахеи; 9 — перстнещитовидный сустав;

10. — перст не щи то видная связка; 11 — верхняя щитовидная вырезка; 12 — щитоподъязычнаи мембрана; 13 —срединная щитоподьязычная связка; 14 — латеральная щитоподъязычная связка. Б — вид сзади; 1 — надгортанник; 2 — большой рог подъязычной кости; 3 — зерновидный хрящ; 4 — верхний рог щитовидного хряща; 5 — правая пластинка щитовидного хряща; 6 — черпало-видный хрящ; 7 — правый перстнечерпаловидный сустав; 8 — правый перст­нещитовидный сустав; 9 — хрящи трахеи; 10 — перепончатая стенка трахеи;

11. — пластинка перстневидного хряща; 12 — левый перстнещитовидный сус­тав; 13 — нижний рог щитовидного хряща; 14 — левый перстнечерпаловид­ный сустав; 15 — мышечный отросток черпаловидного хряща; 16 — голосо­вой отросток черпаловидного хряща; 17 — щитонадгортанная связка; 18 — рожковидный хрящ; 19 — латеральная щитоподъязычная связка; 20 — щито-подъязычная мембрана.

Черпаловидный хрящ (cartílago arytenoidea) внешне напоми­нает пирамиду с обращенным вниз основанием и вверх — вер­хушкой. Основание черпаловидного хряща (básis cartiláginis arytenoideae) имеет суставную поверх­ность (fácies articuláris), которая участвует в образовании перстнечерпаловидного сустава. Верхушка черпало­видного хряща (ápex cartiláginis arytenoideae) заострена и наклонена кзади. Кпереди от основания черпаловидного хряща отходит короткий голосовой отросток (processus vocális), образованный эластическим хрящом. К этому отростку прикрепляется голосовая связка. Латерально от основания чер-паловидного хряща отходит короткий и толстый мышечный отросток (processus musculáris), к которому прикрепляются мышцы, приводящие в движение черпаловидный хрящ. Черпа-ловидный хрящ имеет переднелатеральную поверхность с не­большой продолговатой ямкой, медиальную и заднюю поверх­ности. В нижней части переднелатеральной поверхности имеет­ся небольшая продолговатая ямка (fóvea oblongáta). Медиальная поверхность обращена к такой же поверхности чер-паловидного хряща противоположной стороны. К вогнутой зад­ней поверхности прилежат поперечная и косые черпаловидные мышцы.

Надгортанник (epiglóttis) имеет листовидную форму, гибкий, упругий, эластический. У надгортанника различают нижнюю узкую часть — стебелек (petiólus epiglóttidis) и широкую за­кругленную верхнюю часть. Стебелек надгортанника прикреп­лен к внутренней поверхности щитовидного хряща, ниже его верхней вырезки. Располагается надгортанник над входом в гор­тань, прикрывает его спереди и сверху. Передняя поверхность надгортанника выпуклая, обращена к корню языка и к телу подъязычной кости. Вогнутая задняя поверхность надгортанни­ка направлена в сторону преддверия гортани. На этой поверх­ности видны многочисленные ямочки — устья слизистых желез, и возвышение — надгортанный бугорок (tubérculum epiglótticum).

Рожковидный хрящ, санториниев хрящ (cartílago corniculáta), эластический, располагается на верхушке черпаловидного хря­ща, образует выступающий кверху рожковидный буго­рок (tubérculum corniculátum).

Клиновидный хрящ, врисбергов хрящ (cartílago cuneifórmis), имеет небольшие размеры, располагается в толще черпалонад-гортанной складки, выше и кпереди от рожковидного хряща. Клиновидный хрящ формирует клиновидный бугорок (tubérculum cuneiforme), образующий возвышение (утолщение) у этой связки.

Зерновидный хрящ (cartílago tritícea) парный, непостоян­ный, имеет малые размеры, располагается в толще латераль­ной щитоподъязычной связки, натянутой между верхним ро­гом щитовидного хряща и концом большого рога подъязычной кости.

Суставы и связки гортани. Хрящи гортани подвижны, что обеспечивается наличием двух пар суставов и действующими на них_{ мышцами. Перстнещитовидный сустав (articulátio cri-cothyroidea) парный, образован сочленением суставной по­верхности нижнего рога щитовидного хряща и суставной пло­щадкой на боковой поверхности пластинки перстневидного хряща. Сустав этот комбинированный, движения выполняются одновременно в обоих суставах относительно фронтальной оси. Щитовидный хрящ при сокращении соответствующих мышц наклоняется вперед и возвращается в исходное положе­ние. При наклоне щитовидного хряща кпереди увеличивается расстояние между его углом и основанием черпаловидного хряща. Соответствующая голосовая связка при этом натягива­ется. Перстнечерпаловидный сустав (articulâtio cricoarytenoidea) парный, образуется суставными поверхностями основания черпаловидного хряща и верхнелатерального края пластинки перстневидного хряща. В перстнечерпаловидных суставах про­исходят движения вокруг вертикальной оси. При повороте черпаловидных хрящей вовнутрь их голосовые отростки сбли­жаются и голосовая щель суживается. При повороте черпало­видных хрящей кнаружи голосовые отростки расходятся в сто­роны, голосовая щель расширяется. Возможно незначительное скольжение черпаловидных хрящей относительно пластинки перстневидного хряща. При сближении черпаловидных хря­щей задняя часть голосовой щели суживается, при удалении хрящей друг от друга расширяется.

Помимо суставов, хрящи гортани соединяются друг с дру­гом, а также с подъязычной костью многочисленными связка­ми. Щитоподъязынная мембрана (membrâna thyrohyoidea) подве­шивает гортань к подъязычной кости. Эта мембрана внизу при­крепляется к верхнему краю щитовидного хряща, а вверху — к подъязычной кости. Щитоподъязычная мембрана в средней своей части утолщается и образует срединную щитоподъязычную связку (lig.thyrohyoïdeum mediânum). Боковые отделы щитопо-дъязычной мембраны также формируют утолщения: правую и левую латеральные щитоподъязычные связки (lig.thyrohyoïdeum latérale). Передняя поверхность надгортанника прикрепляется к подъязычной кости при помощи подъязычно-надгортанной связки (lig.hyoepiglotticum), а к щитовидному хрящу — с по­мощью щитонадгортанной связки (lig.thyroepiglotticum). Сре­динная перстнещитовидная связка (lig.cricothyroideum medi­ânum) начинается на верхнем крае дуги перстневидного хряща и прикрепляется на нижнем крае щитовидного хряща. Она удерживает щитовидный хрящ от опрокидывания его кзади. Перстнетрахеальная связка (lig.cricotracheâle) соединяет ниж­ний край дуги перстневидного хряща с верхним краем I хряща трахеи.

Мышцы гортани. Мышцы гортани по функциональному признаку подразделяются на мышцы, натягивающие голосовые связки, на расширители и суживатели голосовой щели (табл. 26; рис. 266). Все мышцы гортани, кроме поперечной черпаловид-ной, парные.

Напрягают (натягивают) голосовые связки (ligg.vocâlia) две мышцы: перстнещитовидная и голосовая.

Таблица 26. Мышцы гортани

Мышцы

Начало Прикрепление Функция Иннервация

Мышцы, напря­гающие (натя­гивающие) го­лосовые связки

Перстнещито-видная мышца

Голосовая мышца

Передняя поверхность дуги перст­невидного хряща

Угол щито­видного хряща

Нижний край плас­тинки, ниж­ний рог щи­товидного хряща

Голосовой отросток чер-паловидного хряща, голо­совая связка

Наклоняет щитовидный хрящ кпереди

Тянет голо­совую связку кпереди и кза­ди (напрягает ее)

Верхний

гортанный

нерв

Нижний

гортанный

нерв

Мышцы, расширяющие голосовую щель

Задняя перст-нечерпаловид-ная мышца

Задняя поверхность пластинки перстневид­ного хряща

Мышечный отросток черпаловид-ного хряща

Тянет мышеч­ный отросток черпаловид-ного хряща назад, при этом голосо­вой отросток поворачивает­ся латерально

То же

Мышцы, суживающие голосовую щель

Латеральная перстнечерпа-ловидная мышца

Поперечная черпаловидная мышца (непар­ная)

Верхний край дуги перстневид­ного хряща

Латераль­ный край черпало-видного хряща

То же

Латеральный край черпа-ловидного хряща дру­гой стороны

Тянет мышеч­ный отросток черпаловид-ного хряща вперед, при этом голосо­вой отросток поворачивает­ся медиально

Приближает правый и ле­вый черпало-видные хрящи друг к другу

Перстнещитовидная мышца (m.cricothyroídeus) начинается на передней поверхности дуги перстневидного хряща и прикрепля­ется к щитовидному хрящу. Различают прямую и косую части этой мышцы. Прямая часть (pars recta) прикрепляется к нижнему краю щитовидного хряща, косая часть (pars obliqua) идет вверх и латерально и прикрепляется к основа­нию нижнего рога щитовидного хряща гортани. Действуя на перстнещитовидные суставы, эта парная мышца наклоняет впе­ред щитовидный хрящ. Расстояние между щитовидным хрящом и голосовыми отростками черпаловидных хрящей увеличива­ется, голосовые связки напрягаются. При возвращении щито­видного хряща в исходное положение голосовые связки рас­слабляются.

Голосовая мышца (m.vocális), или внутренняя щиточерпало-видная мышца (m.thyroarytenoideus internus — BNA), находится в толще одноименной складки гортани. Мышца начинается на латеральной поверхности голосового отростка черпаловидного хряща, направляется вперед и прикрепляется к внутренней по­верхности угла щитовидного хряща. Часть волокон этой мышцы вплетается в голосовую связку. Мышца может сокращаться пол­ностью или отдельными частями, напрягая голосовую связку целиком или в каком-либо ее отделе.

Расширяет голосов ую щель задняя перстнечер-паловидная мышца (m.cricoarytenoideus posterior). Она начинает­ся на задней поверхности перстневидного хряща, идет вверх и латерально и прикрепляется к мышечному отростку черпало­видного хряща. При сокращении мышца тянет голосовой отрос­ток назад, поворачивает черпаловидный хрящ кнаружи. Голосо­вой отросток черпаловидного хряща уходит латерально, голосо­вая щель при этом расширяется.

Суживают голосовую щель латеральная перст-нечерпаловидная мышца, щиточерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы. Латеральная перстнечерпаловид-

в

Рис. 266. Мышцы гортани. А — вид сзади (часть пластинки щитовидного хряща отвернута): 1 — черпалонадго рта иная мышца; 2 — косая черпаловидная мышца; 3 — поперечная черпаловидная мышца; 4 — перстнещитовидная мышца; 5 — перстнещи-товидный сустав (суставная поверхность}; 6 ~-задняя перстнечерлаловидная мышца. Б — вид спереди и несколько сбоку: 1 — щито-подъязычная мембрана; 2 — перстнещито­видная мышца (прямая и косая части); 3 — перстнещитовидная связка; 4 — щитовидный хрящ; 5 — подъязычная кость. В — вид сбоку (пластинка щитовидного хряща удалена): 1 — щи то надгортанная мышца; 2 — щиточерлало-пидная мышца; 3 — латеральная перстнечер­лаловидная мышца; 4 — задняя перстнечер-паловидная мышца; 5 — перстнещитовидная мышца.

ная мышца (m.cricoarytenoideus lateralis) начинается на лате­ральной части дуги перстневидного хряща. Идет вверх и кзади, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении эти мышцы мышечный отросток черпаловид­ного хряша смещается вперед, а голосовой отросток движется вовнутрь. В результате голосовая щель (особенно ее передняя часть) суживается. Щиточерпаловидная мышца (тЛпугоагуСе-псцс1еи8) начинается на внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, идет назад и несколько вверх, прикреп­ляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Мышца также тянет мышечный отросток вперед. Голосовые отростки при этом сближаются, голосовая щель суживается. Поперечная черпаловидная мышца (т.ао^епонЛеиБ иапзуёгзиз), располо­женная на задней поверхности обоих черпаловидных хрящей, при сокращении сближает черпаловидные хрящи, суживая зад­нюю часть голосовой щели. Косая черпаловидная мышца (т.агуХепою'еш оЬЬяииз) парная, идет от задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща вверх и медиально к латеральному краю другого черпаловидного хря­ща. Мышечные пучки правой и левой косых черпаловидных мышц перекрещиваются позади поперечной черпаловидной мышцы, при сокращении сближают черпаловидные хрящи. Отдельные пучки косых черпаловидных мышц продолжаются в толщу черпалонадгортанных складок и прикрепляются к ла­теральным краям надгортанника (черпалонадгортанная мышца, т.агуер1§1бШси8). Эти пучки при своем сокращении сужива­ют вход в гортань. Черпалонадгортанные мышцы наклоня­ют надгортанник кзади, закрывая вход в гортань (при акте гло­тания).

В результате действия мышц на хрящи и суставы гортани из­меняется положение голосовых складок, расширяется или су­живается голосовая щель. При разговорной речи голосовая щель расширяется до 10—15 мм (от 5 мм при спокойном дыха­нии). При крике, пении голосовая щель максимально расширя­ется. Ширину голосовой щели можно видеть при ларингоско­пии (осмотр стенок гортани) в клинике (рис. 267).

Стенки гортани образованы тремя оболочками: сли­зистой, фиброзно-хрящевой и адвентицией. Слизистая оболочка выстлана преимущественно многорядным рес­нитчатым эпителием. Лишь голосовые складки покрыты плос­ким многослойным эпителием. Собственная пластинка слизи­стой оболочки, представленная рыхлой волокнистой соедини­тельной тканью, содержит значительное число эластических во­локон, не имеющих определенной ориентации. Эластические волокна проникают в надхрящницу. В толще собственной плас­тинки слизистой оболочки имеются многочисленные белково-слизистые железы. Особенно их много в области складок пред­дверия и в складках желудочков гортани. В области голосовых связок железы отсутствуют. В толще собственной пластинки слизистой оболочки имеется значительное количество лимфо-идной ткани. Особенно крупные ее скопления находятся в стен­ках желудочков гортани. Мышечная пластинка слизистой обо­лочки гортани почти не развита. Подслизистая основа гортани уплотнена вследствие значительного содержания фиброзных и

эластических волокон, которые образуют довольно плотную фиброзно-эластическую мембрану. У фиброзн о-э л а с-тической мембраны (membrana fibroelástica) различают две части: четырехугольную мембрану и эластический конус.

Р ис. 268. Хрящи и связки гортани; вид сбоку. Контуры щитовидного хряща обо­значены сплошной линией.

1 — зерновидный хрящ; 2 — латеральная щи-топодьязычная связка; 3 — верхний рог щито­видного хряща; 4 — рожковидный хрящ; 5 -черпаловидный хрящ; 6 — мышечный отрос­ток черпало видно го хряща; 7 — голосовой от­росток черпаловидного хряща; 8 — нижний рог щитовидного хряща; 9 — перстневидный хрящ; 10 — перстнещитовидная связка; 11 — эластический конус гортани; 12 — голосовая связка; 13 - щитонадгортанная связка; 14 — стебелек надгортанника; 15 — срединная щи-топодъязычная связка; 16 — подъязычная кость.

Четырехугольная мембрана (membrana quadranguláris) соответст­вует преддверию гортани. Ее верхний край достигает с каждой стороны чер­пал онад гортанных складок. Нижний свободный край находится с каждой

стороны в толще складок преддверия гортани. Эластичес­кий конус (cónus elásticus) соответствует расположению подголосовой полости. Верхний свободный край эластического конуса утолщен, натянут между углом щитовидного хряща спе­реди и голосовыми отростками черпалов^дных хрящей сзади, образует голосовые связки (plicae vocales). Нижний край эластического конуса прикрепляется к верхнему краю ду­ги и к передним краям пластинки перстневидного хряща (рис. 268).

Фиброзно-хрящевая оболочка гортани представлена гиали­новыми и эластическими хрящами. Эластический хрящ обра­зует надгортанник, клиновидные и рожковидные хрящи, голо­совой отросток черпало видных хрящей. Щитовидный, перст­невидный и черпаловидный хрящи гортани гиалиновые. Адвентицня образована рыхлой волокнистой соединительной тканью.

Процесс голосообразования. Голосовые складки (связки) гортани при прохождении через голосовую щель выдыхаемого воздуха колеблются и создают звук. Сила и высота звука зависят от скорости прохождения воздуха через голосовую щель и от на­тяжения голосовых связок. Оттенки речи формируются при со­прикосновении с губами, языком, небом. Полость гортани, око­лоносовые пазухи служат резонаторами звуков.

Рентгеноанатомия гортани. Гортань можно исследовать при рентгенографии в передней и боковых проекциях. На рентгено­грамме видны подъязычная кость, тени хрящей гортани (щито­видного, перстневидного, надгортанника), голосовая щель.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГОРТАНИ

Гортань новорожденного имеет сравнительно большие раз­меры. Она короткая, широкая, воронкообразная, располагается выше (на уровне II—IV позвонков), чем у взрослого. Подъязыч­ная кость находится высоко (на уровне II шейного позвонка) и почти касается щитовидного хряща, пластинки которого распо­лагаются под т^'пым углом друг к другу. Выступ гортани отсутст­вует. Продольная ость гортани у новорожденного сильно откло­нена назад и образует с трахеей тупой угол, открытый кзади, что важно учитывать при интубации. Вследствие высокого располо­жения гортани у новорожденных и детей грудного возраста над­гортанник находится несколько выше корня языка, поэтому при глотании пищевой комок (жидкость) обходит надгортанник латерально по грушевидным карманам гортанной части глотки. В результате этого ребенок может дышать и глотать (пить) одно­временно, что имеет важное значение при акте сосания.

Гортань быстро увеличивается в течение первых четырех лет жизни ребенка. В период полового созревания (после 10— 12 лет) вновь начинается активный рост, который продолжается до 25 лет у мужчин и до 22—23 лет у женщин. Вместе с ростом гортани в детском возрасте (она постепенно опускается) рассто­яние между ее верхним краем и подъязычной костью увеличива­ется. К 7 годам нижний край гортани находится на уровне верх­него края VI шейного позвонка. Продольная ось гортани зани­мает вертикальное положение. Положение, характерное для взрослого человека, гортань занимает после 17—20 лет.

Вход в гортань у новорожденного шире, чем у взрос­лого. Преддверие короткое, поэтому голосовая щель находится высоко. Голосовая щель имеет длину 6,5 мм (в 3 раза короче, чем у взрослого). Межперепончатая и межхрящевая части по длине почти равны (3,5 и 3 мм). Голосовая щель замет­но увеличивается в первые 3 года жизни ребенка, а затем в пе­риод полового созревания. Эластический конус гортани узкий, короткий. Высота его у новорожденного 9—10 мм. Мышцы гор­тани у новорожденного и в детском возрасте развиты слабо. Наиболее интенсивный их рост наблюдается в период полового созревания.

Хрящи гортани у новорожденного тонкие, с возрас­том становятся более толстыми, однако долго сохраняют свою гибкость. В пожилом и старческом возрасте в хрящах гортани, кроме надгортанника, откладываются соли кальция; хрящи час­тично окостеневают, становятся хрупкими и ломкими.

Половые отличия гортани в раннем возрасте не наблюдают­ся. В дальнейшем рост гортани у мальчиков идет несколько бы­стрее, чем у девочек. После 6—7 лет гортань у мальчиков круп­нее, чем у девочек того же возраста. В 10—12 лет у мальчиков становится заметным выступ гортани. В период полового созре­вания размеры гортани, длина голосовых связок у мальчиков больше, чем у девочек.

Иннервация: верхний и нижний гортанные нервы (из блуждающего нерва), гортанно-глоточные ветви (из симпати­ческого ствола).

Кровоснабжение: верхняя гортанная артерия (из верхней щитовидной артерии), нижняя гортанная артерия (из нижней щитовидной артерии). Венозный отток: верхняя и ниж­няя гортанные вены (притоки внутренней яремной вены).

Отток лимфы: в глубокие лимфатические узлы шеи (внутренние яремные, предгортанные узлы).

Вопросы для повторения и самоконтроля

1. Назовите хрящи наружного носа и места, где эти хрящи распола­гаются.

2. Опишите рельеф латеральной стенки полости носа, носовые ра­ковины и носовые ходы.

1. Опишите строение и функции слизистой оболочки полости носа.

3. Расскажите, какие мышцы гортани суживают голосовую щель, какие мышцы ее расширяют.

2. Назовите хрящи гортани и способы их соединения друг с другом.

4. Какие мышцы напрягают (натягивают) голосовые связки? Опи­шите механизм этой функции.

5. Опишите внутреннюю поверхность (рельеф) слизистой оболочки гортани.

6. Расскажите, что собой представляют фиброзно-эластическая мем­брана гортани, ее эластический конус и четырехугольная мембрана.

3. Расскажите о возрастных особенностях гортани.

ТРАХЕЯ

Трахея (trachea) — полый трубчатый орган, служащий для прохождения воздуха в легкие и из легких. Трахея у взрослого че­ловека начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка, где она соединяется с гортанью и заканчивается на уровне верхне­го края V грудного позвонка. Трахея располагается в передней об­ласти шеи (шейная часть трахеи, pars cervicalis) и в сре­достении грудной полости (грудная часть, pars thoracica). Кпереди от шейной части трахеи (в верхних ее отделах) располо­жены нижняя часть (перешеек) щитовидной железы, предтрахе-альная пластинка шейной фасции, грудиноподъязычная и груди-нощитовидная мышцы. Сзади к трахее прилежит пищевод. По бокам располагается парный сосудисто-нервный пучок, в состав которого входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. В грудной полости кпереди от трахеи нахо­дятся дуга аорты, плечеголовной ствол, плечеголовная вена, на­чальная часть левой общей сонной артерии и тимус. Позади тра­хеи расположен пищевод, по бокам — правая и левая медиасти-

Рис. 269. Стенка тра­хеи; продольный раз­рез.

1 — эпителиальный по­кров слизистой оболоч­ки; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — хрящ, трахеи; 4 — кольцевая связка; 5 — железы тра­хеи; 6 — адвектиция.

_WI

нальная плевра. Длина трахеи у взрослого человека составляет 9— 11 см (от 8,5 до 15 см), поперечный размер трахеи равен 1,5— 1,8 см. На уровне V грудного позвонка трахея разделяется на пра­вый и левый главные бронхи (бифуркация трахеи, Ы-furcàtio trachea). В просвет трахеи в области бифуркации вдается ее полулунный выступ — киль трахеи (carina tracheae).

Стенка трахеи состоит из слизистой оболочки, под-слизистой основы, волокнисто-хрящевой и адвентициальной оболочек (рис. 269).

Слизистая оболочка выстлана псевдомногослойным много­рядным столбчатым (цилиндрическим) эпителием, лежащим на базальной мембране. В составе эпителиального покрова пре­обладают реснитчатые эпителиоциты, которые имеют в среднем по 250 ресничек. Движения ресничек направлены вверх, в сто­рону гортани. В покровном эпителии трахеи находится значи­тельное количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь. Имеются также базальные (стволовые) клетки, эндокриноциты (выделяют норадреналин, серотонин, дофамин) и некоторые другие разновидности эпителиоцитов. Собственная пластинка слизистой оболочки богата продольно расположенными эласти­ческими волокнами, лимфоидной тканью. В толще собственной пластинки находятся отдельные гладкие миоциты, расположен­ные преимущественно циркулярно. Сквозь собственную плас­тинку слизистой оболочки проходят выводные протоки много­численных желез трахеи (gll.tracheáles), секреторные от­делы которых расположены в толще под слизистой основы.

Подслизистая основа, представленная рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержит сосуды, нервы, скопления клеток лимфоидного ряда и отдельные лимфоциты.

Волокнисто-хрящевая оболочка представлена 16—20 гиали­новыми хрящами (cartilágines tracheáles). Каждый хрящ имеет вид дуги, занимающей ²Л окружности трахеи и не замкну­той сзади. Между собой хрящи соединены узкими кольцевы­ми связками (ligg.annulária), переходящими в надхрящницу, покрывающую хрящи трахеи. Задняя перепончатая стен-к a (páries membranáceus) трахеи образована плотной волокнистой соединительной тканью, содержит пучки миоцитов. Снаружи тра­хея покрыта адвентициальной оболочкой.

ГЛАВНЫЕ БРОНХИ

Правый и левый главные бронхи (brónchi principales déxter et sinister) начинаются от бифуркации трахеи на уровне верхнего края V грудного позвонка и направляются к воротам соответст­венно правого и левого легких. В области ворот легких каждый главный бронх делится на долевые (бронхи второго порядка). Над левым главным бронхом располагается дуга аорты, над пра­вым — непарная вена. Правый главный бронх имеет более вер­тикальное положение и меньшую длину (около 3 см), чем левый главный бронх (4—5 см в длину). Правый главный бронх шире (диаметр 1,6 см), чем левый (1,3 см). Стенки главных бронхов имеют такое же строение, как и стенки трахеи. Изнутри стенки главных бронхов выстланы слизистой оболочкой, снаружи по­крыты адвентицией. Основой стенок являются не замкнутые сзади хрящи. В составе правого главного бронха насчитывается 6—8 хрящевых полуколец, у левого — 9—12 хрящей.

Иннервация трахеи и главных бронхов: ветви правого и левого возвратных гортанных нервов и симпа­тических стволов.

Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной, внут­ренней грудной артерии, грудной части аорты. Венозный отток осуществляется в плечеголовные вены.

Отток лимфы: в глубокие шейные латеральные (внутрен­ние яремные) лимфатические узлы, пред- и паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТРАХЕИ И ГЛАВНЫХ БРОНХОВ

У новорожденного длина трахеи составляет 3,2—4,5 см. Ши­рина просвета в средней части около 0,8 см. Перепончатая стен­ка трахеи относительно широкая, хрящи трахеи развиты слабо, тонкие, мягкие. В пожилом и старческом возрасте (после 60— 70 лет) хрящи трахеи становятся плотными, хрупкими, при сдавлении легко ломаются.

После рождения трахея быстро растет в течение первых 6 мес, затем рост ее замедляется и вновь ускоряется в период полового созревания и в юношеском возрасте (12 лет—22 года). К 3—4 годам жизни ширина просвета трахеи увеличивается в 2 раза. Трахея у ребенка 10—12 лет вдвое длиннее, чем у ново­рожденного, а к 20—25 годам длина ее утраивается.

Слизистая оболочка стенки трахеи у новорожденного тон­кая, нежная; железы развиты слабо. У новорожденного трахея расположена высоко. Начало ее находится на уровне И—IV шейных позвонков, а бифуркация трахеи соответствует И—III грудным позвонкам. У ребенка 1—2 лет верхний край трахеи располагается на уровне IV—V шейных позвонков, в 5—6 лет — кпереди от V—VI позвонков, а в подростковом возрасте — на уровне VI шейного позвонка. Бифуркация трахеи к 7 годам жизна ребенка находится кпереди от IV—V грудных позвонков, а после 7 лет постепенно устанавливается на уровне V грудного позвонка, как у взрослого человека.

Правый главный бронх у новорожденного отходит от трахеи под меньшим углом (26°), чем левый (49°), и по своему направ­лению является как бы продолжением трахеи. Главные бронхи особенно быстро растут на первом году жизни ребенка и в пери­од полового созревания.

Вопросы для повторения и самоконтроля

1. Сколько хрящевых полуколец имеет трахея?

2. С какими органами соприкасаются трахея и главные бронхи в шейном и грудном ее отделах?

3. Какую длину и ширину имеют трахея и главные бронхи в разные возрастные периоды?

4. С какими органами соприкасаются главные бронхи?

ЛЕГКИЕ

Правое и левое легкие располагаются в грудной полости, каждое в своей половине, в плевральных мешках. Между лег­кими находятся органы средостения: сердце с перикардом, аорта и верхняя полая вена, трахея с главными бронхами, пи­щевод, тимус, лимфатические узлы и др.

Форма и строение легких. По форме легкое напоминает конус с уплощенной медиальной стороной и закругленной вер­хушкой. Правое легкое имеет длину около 25—27 см, ширину — 12—14 см. Оно короче левого легкого примерно на 2—3 см и уже его на 3—4 см, что связано с более высокими расположени­ем правого купола диафрагмы по сравнению с левым.

Легкое (pulmo) имеет верхушку (ápex pulmonis), основание (basis pulmonis) и 3 поверхности: диафрагмальную, реберную и средостенную. Диафрагмальная поверхность (fácies diaphragmáti-са) соответствует основанию легкого, она вогнутая, обращена к диафрагме. Реберная поверхность (fácies costális) выпуклая, при­лежит к внутренней поверхности грудной стенки — к ребрам и межреберным промежуткам. Позвоночная (задняя) часть (pars vertebrális) этой поверхности закруглена и грани­чит с позвоночником. Медиастинальная (средо-стенная) часть (pars mediastinális) легкого обращена к средостению. Поверхности легкого разделены краями. П е-редний край легкого (margo anterior) разделяет реберную и медиальную поверхности, нижний край (margo inferior) отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмаль-ной. На переднем крае левого легкого располагается углубле­ние — сердечная вырезка (incisiira cardiaca^, ограни­ченная снизу язычком левого легкого (lingula pul­monis sinistri).

Каждое легкое с помощью глубоких щелей подразделяется на крупные участки — доли (рис. 270). У правого легкого име­ется 3 доли: верхняя (lóbus superior), средняя (lóbus médius) и нижняя (lóbus inferior). У левого легкого выде­ляют 2 доли — верхнюю и нижнюю. Косая щель (fissura obliqua) имеется у обоих легких. Эта щель начинается на зад­нем крае легкого, на 6—7 см ниже его верхушки (уровень ос­тистого отростка III грудного позвонка), идет вперед и вниз к переднему краю органа на уровне перехода костной части VI ребра в его хрящ. Далее косая щель переходит на медиальную поверхность и направляется к воротам легкого. Косая щель у обоих легких отделяет верхнюю долю от нижней. Правое лег­кое имеет горизонтальную щель (fissura hori-sontális pulmonis déxtri). Она начинается на реберной поверх­ности примерно на середине косой щели, где пересекает сред­нюю подмышечную линию. Далее горизонтальная щель идет вначале поперечно к переднему краю, затем поворачивает к

Рис, 270. Трахея, главные бронхи и легкие: правое (А) и левое (Б); вид спереди.

I — трахея; 2, 13 — верхушка легкого; 3 — верхняя доля; 4, 10— косая щель; 5 — нижняя доля (левого легкого); б — сердечная вырезка; 7 — главные брон­хи; 8 — средняя доля (правого легкого); 9 — нижняя доля (правого легкого);

II — горизонтальная щель; 12 — верхняя доля (правого легкого).

воротам правого легкого (по медиальной поверхности). Гори­зонтальная щель отделяет среднюю долю от верхней. Средняя доля правого легкого видна только спереди и с медиальной стороны. Между долями каждого легкого расположены их междолевые поверхности (faciès interlobàres).

Медиальная поверхность каждого легкого имеет углубле­ние — ворота легкого (hillum pulmonis), через которое проходят сосуды, нервы и главный бронх, образующие корень легкого (radix pulmonis). В воротах правого легкого в направлении сверху вниз располагаются главный бронх, ниже — легочная ар­терия, под которой лежит две легочные вены. В воротах левого легкого вверху находится легочная артерия, под ней — главный бронх, еще ниже — две легочные вены. Ворота у правого легко­го несколько короче и шире, чем у левого.

В области ворот правый главный бронх (bronchus principalis déxter) делится на 3 долевых бронха: правый верхний долевой бронх (bronchus lobaiis superior déxter), средний долевой бронх (bronchus lobâris médius déxter), нижний долевой бронх (bronchus lobâris inferior déxter). При вхождении в верхнюю долю правого

легкого верхний долевой бронх располагается над долевой артерией (ветвью легочной артерии), т.е. находится эпиарте-риально, а в других долях правого и левого легких долевой бронх проходит под долевой артерией (гипартериально). Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) в воротах легкого делится на два долевых бронха: левый верхний долевой бронх (bronchus lobdris superior sinister) и левый нижний долевой бронх (bronchus lobdris inferior sinister). Долевые бронхи дают на­чало более мелким сегментарным (третичным) бронхам, которые в дальнейшем делятся дихотомически (рис. 271). Де­ление бронхов, их название и нумерация представлены в табл. 27.

Сегментарный бронх (bronchus segmentals) входит в сегмент, который представляет участок легкого, основанием обращен­ный к его поверхности, верхушкой — к корню (рис. 272). Назва­ние сегментов соответствует представленным в табл. 27 сегмен­тарным бронхам. В центре сегмента располагаются сегментар­ный бронх и сегментарная артерия. На границе между сосед­ними сегментами, в соединительной ткани, проходит сегментар-

Таблица 27. Сегментарные бронхи и бронхолегочные сег­менты правого и левого легких

Долевой бронх