^^натомия человека

В ДВУХ ТОМАХ

Под редакцией академика РАМН, профессора М.Р.Сапина

Издание пятое, переработанное и дополненное

_том

МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2001

_п

УДК 616 (075.8) ББК 28.86 А 64

Авторы тома:

М.Р.Сапин, В.Я.Бочаров_у Д.Б.Никитюк, Г.С.Сатюкова, Ю.М.Селин, Ъ.А.Спирин

Анатомия человека. В двух томах. Т.2/Авт.: М.Р.Сапин, А 64 В.Я. Бочаров, Д.Б. Никитюк и др./Под ред. М.Р. Сапина.— Изд. 5-е, перераб. и доп.— М.: Медицина.— 2001.— 640 с: ил. ISBN 5-225-04586-3

Во втором томе пятого издания (первое вышло в 1986 г.) приводят­ся строение, топография и функции мочеполового аппарата, органов иммуногенеза, эндокринных желез, сердечно-сосудистой и нервной систем, органов чувств. Главы учебника дополнены данными о микро­скопическом строении и топографии органов, кровеносных сосудов и нервов. Приведены новые сведения о возрастных, рентгеноанатоми-ческих, функциональных особенностях ряда органов. Изменен поря­док расположения некоторых разделов учебника в связи с методичес­кой целесообразностью и новыми научными взглядами, сложивши­мися в медицине в последнее время. Часть материалов представлена в таблицах, в которых в краткой форме приведены основные данные о некоторых внутренних органах, кровеносных сосудах, нервах.

Для студентов медицинских вузов, аспирантов, врачей.

ББК 28.86

ISBN 5-225-04586-3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

а.	— arteria	— артерия
аа.	— arteriae	— артерии
fase.	— fasciculus	— пучок
fascc.	— fasciculi	— пучки
for.	— foramen	— отверстие
forr.	— foramina	— отверстия
gangl.	— ganglion	— узел
gangll.	— ganglia	— узлы
gl-	— glandula	— железа
ell-	— glandulae	— железы
lam.	— lamina	— пластинка
lamm.	— laminae	— пластинки
lig-	— ligamentum	— связка
ligg-	— ligamenta	— связки
m.	— musculus	— мышца
mm.	— musculi	— мышцы
n.	— nervus	— нерв
nn.	— nervi	— нервы
nucl.	— nucleus	— ядро
nucll.	— nuclei	— ядра
r.	— ramus	— ветвь
гг.	— rami	— ветви
sul.	— sulcus	— борозда
sull.	— sulci	— борозды
Silt.	— sutura	— шов
sutt.	— suturae	— швы
tr.	— tractus	— путь, тракт
trr.	— tracti	— пути, тракты
tun.	— tunica	— оболочка

УЧЕНИЕ О ВНУТРЕННОСТЯХ -СПЛАНХНОЛОГИЯ (SPLANCHNOLOGY)

В группу внутренних органов входит также мочеполовой ап­парат, органы которого располагаются в основном в брюшной полости и в полости таза.

МОЧЕПОЛОВОЙ АППАРАТ

Мочеполовой аппарат (apparatus urogenitals) у человека включает мочевые органы, а также мужские или женские поло­вые органы (рис. 1,2). Мочевые и половые органы объединены общностью развития, имеют тесные анатомические и функцио­нальные взаимоотношения. Так, выводные протоки половых путей у мужчин впадают в мужской мочеиспускательный канал, у женщин открываются в преддверие влагалища.

МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ

Мочевые органы (Organa urinaria) продуцируют мочу (почки), отводят мочу из почек (почечные чашки, лоханка, мочеточник), а также служат для скопления мочи (мочевой пузырь) и выведения ее из организма (мочеиспускательный канал).

ПОЧКА

Почка (геп, греч. nephros) — парный экскреторный орган, образующий и выводящий мочу. Почка бобовидная, темно-красного цвета, плотной консистенции. Размеры почки у взрос­лого человека следующие: длина 10—12 см, ширина 5—6 см, толщина 4 см. Масса почки колеблется от 120 до 200 г. Поверх­ность почки у взрослого человека гладкая. Различают более вы­пуклую переднюю поверхность (facies anterior) и менее выпуклую

* Продолжение. «Пищеварительная система» и «Дыхательная систе­ма» — см. т. I.

Рис. 1. Мочеполовой аппарат мужчины.

I — почка; 2 — корковое вещество почки; 3 — по­чечные пирамиды; 4 — почечная лоханка; 5 — мочеточник; 6 — вер­хушка мочевого пузыря; 7 — срединная пупочная связка; 8 — тело моче­вого пузыря; 9 — тело полового члена; 10 — спинка полового члена;

II — головка полового члена; 12 — дольки яич- ка; 13 — яичко; 14 — придаток яичка; 15 - семя выносящие прото- ки; 16 — корень поло- вого члена; 17 — буль- боуретральная железа; 18 — перепончатая часть мочеиспускательного ка- нала; 19 — предстатель- ная железа; 20 — семен- ной пузырек; 21 — ам- пула семявы носящего протока; 22 — дно моче- вого пузыря; 23 — по- чечные ворота; 24 — по- чечная артерия; 25 — почечная вена.

заднюю поверхность (fácies posterior), верхний конец (extrémitas superior), а также выпуклый латеральный край (margo lateralis) и вогнутый медиальный край (margo mediális). В среднем отделе медиального края имеется углубление — почечные ворота (hilum renalis). В почечные ворота входят почечные артерия и нервы, выходят из них мочеточник, почечная вена, лимфати­ческие сосуды. Кровеносные сосуды и нервы образуют так на­зываемую почечную ножку. Почечные ворота переходят в об­ширное углубление, вдающееся в вещество почки и называемое почечной пазухой (smus renalis). В почечной пазухе на­ходятся малые и большие почечные чашки, почечная лоханка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань.

Топография почек. Почки расположены в поясничной области (regio Inmbális) по обе стороны от позвоночного столба, на внут­ренней поверхности задней брюшной стенки и лежат забрю-шинно (ретроперитонеально). Верхние концы почек приближены друг к другу до 8 см, а нижние концы отстоят друг от друга на 11 см. Продольная ось правой и левой почек вверху

Рис. 2. Мочеполовой аппарат женщины.

1 — почка; 2 — мочеточ­ник; 3 — дно матки; 4 — полость матки; 5 — тело матки; 6 — брыжейка ма­точной трубы; 7 — ампула маточной трубы; 8 — бах­ромки трубы; 9 — бры­жейка матки (широкая связка матки); 10 — мо­чевой пузырь; 11 — сли­зистая оболочка мочево­го пузыря; 12 — устье мо­четочника; 13 — ножка клитора; 14 — тело кли­тора; 15 — головка клито­ра; 16 — наружное от­верстие мочеиспуска­тельного канала; 17 — от­верстие влагалища; 13 — большие железы пред­дверия (бартолиновы железы); 19 — луковица преддверия; 20 — жен­ский мочеиспускатель­ный канал; 21 — влагали­ще; 22 — влагалищные складки; 23 — отверстие матки; 24 — канал шейки матки; 25 — круглая связ­ка матки; 26 — яичник;

27. — фолликул яичника;

28. — везикулярный при­весок; 29 — придаток яичника; 30 — трубные складки.

пересекаются под углом, открытым книзу. Левая почка распола­гается несколько выше, чем правая, которая лежит непосредст­венно под печенью. Верхний конец левой почки находится на уровне середины XI грудного позвонка, а верхний конец правой почки соответствует нижнему краю этого позвонка. Нижний конец левой почки лежит на уровне верхнего края III пояснич­ного позвонка, а нижний конец правой почки находится на уровне его середины. По отношению к ребрам почки располага­ются следующим образом: XII ребро пересекает заднюю поверх­ность левой почки почти на середине ее длины, а правую — примерно на границе ее верхней и средней третей. Имеются ин­дивидуальные особенности топографии почек. Различается вы­сокое и низкое их расположение. У 11 % женщин нижний конец обеих почек касается гребня подвздошных костей.

Почки находятся в сложных взаимоотношениях с соседними органами (рис. 3). Задняя поверхность почки вместе с ее оболочками прилежит к поясничной части диафраг-

Рис. 3. Положение почек и поля их соприкосновения с другими орга­нами.

1 — почка; 2 — надпочечник; 3 — нижняя полая вена; 4 — диафрагма (пояснич­ная часть); 5 — поперечная мышца живота; 6 — квадратная мышца поясницы; 7 — большая поясничная мышца; 8 — брюшная часть аорты.

Поля соприкосновения правой почки: I — с печенью; II — с правым изгибом ободочной кишки; III — с двенадцатиперстной кишкой; IV — с петлями тонкой кишки.

Поля соприкосновения левой почки: V - с желудком; VI — с селезенкой; VII — с поджелудочной железой; VIII - с петлями тонкой кишки; IX — с нисходящей ободочной кишкой.

мы, квадратной мышце поясницы, поперечной мышце живота и большой поясничной мышце, которые образуют для почки уг­лубление — почечное ложе. Верхний конец почки со­прикасается с надпочечником. Передняя поверхность почек на большем своем протяжении покрыта листком париетальной брюшины и соприкасается с некоторыми внутренними органа­ми. К верхним двумя третям передней поверхности правой почки прилежит печень, а к нижней трети — правый изгиб обо­дочной кишки. К медиальному краю правой почки прилежит нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Передняя по­верхность левой почки в верхней трети соприкасается с желуд­ком, в средней — с поджелудочной железой, а в нижней — с петлями тощей кишки. Латеральный край левой почки приле­жит к селезенке и левому изгибу ободочной кишки. Нормальное топографическое расположение почек обеспечивается ее фикси­рующим аппаратом, к которому относятся почечное ложе, «по­чечная ножка», оболочки почки (особенно почечная фасция).

Большое значение имеет внутрибрюшное давление, поддержи­ваемое сокращением мышц брюшного пресса.

Оболочки почки. У почки выделяют несколько оболочек. Снаружи почка покрыта тонкой соединительнотканной плас­тинкой фиброзной капсулой (cápsula fibrosa), которая может быть легко отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной капсулы располагается значительной толщины жировая капсула (cápsula adiposa), проникающая через почечные ворота в почеч­ную пазуху. Жировая капсула наиболее выражена на задней по­верхности почки, где образуется своеобразная жировая подуш­ка—околопочечное жировое тело (corpus adipó-sum pararenale). При быстром уменьшении толщины жировой капсулы (при быстром похудании) почка может стать подвиж­ной (блуждающая почка).

Кнаружи от жировой капсулы почка охватывается (в виде открытого книзу мешка) почечной фасцией (fáscia renalis), состо­ящей из двух листков — предпочечного и позадипочечного. Предпочечный листок покрывает спереди левую почку, почечные сосуды, брюшную часть аорты, нижнюю полую вену и продол­жается впереди позвоночника на правую почку. Позадипочечный листок почечной фасции слева и справа прикрепляется к боко­вым отделам позвоночного столба. Нижний край пред- и поза­дипочечного листка почечной фасции не соединяются между собой. Почечная фасция посредством тяжей волокнистой со­единительной ткани, которые пронизывают жировую капсулу, соединяется с фиброзной капсулой почки. Впереди от предпо­чечного листка почечной фасции находится париентальный листок брюшины.

Строение почки. Вещество почки на разрезе неоднородно (рис. 4). Оно состоит из поверхностного слоя толщиной от 0,4 до 0,7 см и глубокого слоя толщиной от 2 до 2,5 см, представ­ленного участками, имеющими форму пирамид. Поверхност­ный слой образует корковое вещество почки темно-красного цвета, состоящее из почечных телец, проксимальных и дисталь-ных канальцев нефронов. Глубокий слой почки более светлый, красноватого цвета, представляет собой мозговое вещество, в котором располагаются нисходящие и восходящие части ка­нальцев (нефронов), а также собирательные трубочки и сосо-чковые канальцы.

Корковое вещество почки (cortex renalis), формирующее ее поверхностный слой, не гомогенно, а состоит из чередующихся более светлых и темных участков. Светлые участки конусовид­ные, они в виде лучей отходят от мозгового вещества в корко­вое. Лучи мозгового вещества (rádii medulláris) со­ставляют лучистую часть (párs radiáta), в которой располагаются прямые почечные канальцы, продолжающиеся в мозговое ве­щество почки, и начальные отделы собирательных трубочек. Темные участки коркового вещества почки получили название

10

Рис. 4. Строение почки на фронтальном разрезе (А) и проекция по­чечных сегментов на поверхности почки (Б).

А: 1 — корковое вещество почки; 2 — мозговое вещество почки; 3 — почечные сосочки; 4 - почечный столб; 5 — основание почечной пирамиды; 6 — решет­чатое поле; 7 — малые почечные чашки; 8 — лучистая часть; 9 — свернутая часть; 10 — фиброзная капсула; 11 — мочеточник; 12 — большая почечная чашка; 13 — почечная лоханка; 14 — почечная вена; 15 — почечная артерия. Б; 1 — передняя поверхность почки; II — латеральный край почки; III — задняя поверхность почки; 1 — верхний сегмент, 2 — верхний передний сегмент; 3 — нижний передний сегмент; 4 — нижний сегмент; 5 — задний сегмент.

свернутой части (pars convolilta). В них находятся по­чечные тельца, проксимальные и дистальные отделы извитых почечных канальцев.

Мозговое вещество почки (medviila renalis) в отличие от кор­кового не образует сплошного слоя, а имеет на фронтальном разрезе органа вид отдельных треугольной формы участков, от­граниченных друг от друга почечными столбами. Почечные столбы (colümnae renalis) представляют собой узкие участки, в которых в окружении соединительной ткани проходят крове­носные сосуды — междолевые артерия и вена. Треугольные участки мозгового вещества получили название почечных пира­

мид (pyramides rénales), их в почке от 10 до 15. Каждая почечная пирамида имеет основание (bâsis pyramidis), обращенное к корковому веществу, и верхушку в виде почечного со­сочка (papilla renâlis), направленного в сторону почечной па­зухи. Почечная пирамида состоит из прямых канальцев, образу­ющих петли нефронов, и из проходящих через мозговое вещест­во собирательных трубочек. Эти трубочки постепенно сливают­ся друг с другом и образуют в области почечного сосочка 15—20 коротких сосочковых протоков (dûctus papillâres). Последние от­крываются в малые почечные чашки на поверхности сосочка сосочков ы ми отверстиями (forâmina papillâria). Благодаря наличию этих отверстий вершина почечного сосочка имеет как бы решетчатое строение и называется решетча­тым полем (ârea cribrosa).

Особенности строения почки и ее кровеносных сосудов по­зволяют разделить вещество почки на 5 сегментов: верхний (segméntum supérius), верхний передний (segméntum antérius supérius), нижний передний (segméntum antérius inférius), нижний (segméntum inférius) и задний (seg­méntum postérius). Каждый сегмент объединяет 2—3 почечные доли. Одна почечная доля (lobus renâlis) включает почечную пи­рамиду с прилежащим к ней корковым веществом почки и огра­ничена междольковыми артериями и венами, залегающими в почечных столбах. В почечной доле примерно 600 корковых долек. Корковая долька (lobulus corticâlis) состоит из одной лучистой части, окруженной свернутой частью, и ограни­чена соседними междольковыми артериями и венами.

Структурно-функциональной единицей почки является неф-рон (nephron). Он состоит из капсулы клубочка (cap­sula glomerulâris; капсула Шумлянского—Боумена), имеющей форму двустенного бокала, и канальцев. Капсула охваты­вает клубочковую капиллярную сеть, в результате чего фор­мируется почечное (мальпигиево) тельце (corpûsculum renâle) (рис. 5). Капсула клубочка продолжается в проксимальный изви­той каналец (tiibulus contortus proximâlis) и переходит в петлю нефрона (ânsa nephroni; петля Генле), в которой выделяют нис­ходящую и восходящую части. Петля нефрона переходит в дис-тальный извитой каналец (tubulus contortus distâlis), впадающий в собирательную почечную трубочку (tubulus renâlis colligens). Со­бирательные почечные трубочки продолжаются в сосочковые протоки. На всем протяжении канальцы нефрона окружены прилегающими к ним кровеносными капиллярами (рис. 6).

Около 80 % нефронов имеют расположенные в корковом ве­ществе почечные тельца и относительно короткую петлю, спус­кающуюся лишь в наружную часть мозгового вещества. При­мерно 1 % нефронов полностью располагается в корковом ве­ществе почки. Все это корковые нефроны. У остальных 20 % неф­ронов почечные тельца, проксимальные и дистальные извитые

Рис. 5. Строение почечного тельца (схема).

1 — приносящая клубочковая артериола (приносящий сосуд); 2 - выносящая клубочковая артериола (выносящий сосуд); 3 — сеть клубочковых капилля­ров; 4 — полость капсулы клубочка; 5 — проксимальный извитой каналец; 6 — наружная стенка капсулы клубочка; 7 — внутренняя стенка капсулы клубочка.

Рис. 6. Строение нефрона и его взаимоотношение с кровеносными сосудами (схема).

1 — почечное тельце; 2 — проксимальный извитой каналец; 3 — собиратель­ная трубочка; 4 — дистальный извитой каналец; 5 — околоканальцевая капил­лярная сеть; 6 — петля нефрона; 7 — дугообразная вена; 8 — дугообразная артерия; 9 — междольковая артерия; 10 — приносящая клубочковая артерио­ла (приносящий сосуд); 11 — выносящая клубочковая артериола (выносящий сосуд).

канальцы находятся на границе с мозговым веществом, а их длинные петли спускаются в мозговое вещество — это около­мозговые (юкстамедуллярные) нефроны.

В почке около миллиона нефронов. Длина канальцев одного нефрона колеблется от 20 до 50 мм, общая длина всех канальцев в двух почках составляет около 100 км.

Строение нефрона сложное. Началом нефрона служит его капсула, между наружной и внутренней стенками которой имеет­ся полость капсулы нефрона. Внутри капсулы находится клубочко­вая капиллярная сеть (сосудистый клубочек), образованный более

Рис. 7. Фильтрационный аппарат почки,

1 — просвет кровеносного капилляра; 2 — эндстелиоциты; 3 — базальная мембрана; 4 — цитоподии (отростки подоцита); 5 — просвет капсулы клубочка.

чем 50 гемокапиллирами. Капсула нефрона вместе с сосудистым клубочком составляют почечное тельце диаметром около 20 мкм. Эндотелий кровеносных капилляров сосудистого клубочка имеет фенестры размером до 0,1 мкм. Кнаружи от эндотелия располага­ется базальная мембрана. На наружной ее стороне лежит эпите­лий внутреннего листка капсулы нефрона. Эпителиальные клетки этого листка крупные (до 30 мкм), неправильной формы и назы­ваются подоцитами. От подоцитов отходят отростки — цитопо­дии, прикрепляющиеся к базальной мембране. Между цитопо-диями находятся узкие щели (поры), открывающие доступ к ба­зальной мембране. Наружный листок капсулы нефрона представ­лен однослойным кубическим эпителием, также расположенным на базальной мембране. Эпителий капилляров, подоциты внут­реннего слоя капсулы и общая для них базальная мембрана обра­зуют фильтрационный аппарат почки (рис. 7). Через него осущест­вляется фильтрация крови в полость капсулы и образование пер­вичной мочи (более 100 л в сутки).

Проксимальный извитой каналец нефрона представлен корот­кой трубочкой с узким, неправильной формы просветом диа­метром около 60 мкм. Стенки канальца образованы однослой­ным кубическим каемчатым эпителием. Эпителиоциты на апи­кальной поверхности имеют щеточную каемку, для базальной поверхности клеток характерна исчерченность. Среди органелл эпителиоцитов преобладают лизосомы и митохондрии. На уров­

не этого канальца происходит обратное всасывание из первич­ной мочи, белков, глюкозы, электролитов, воды в кровеносные капилляры, оплетающие каналец (реабсорбция).

Нисходящая часть петли нефрона тонкая (около 15 мкм в диаметре), выстлана плоскими эпителиоцитами со светлой ци­топлазмой, бедной органеллами. Восходящая часть петли толс­тая, имеет диаметр около 30 мкм. Она также выстлана плоскими эпителиоцитами, расположенными на базальной мембране. На уровне петли нефрона происходит реабсорбция воды, натрия и других веществ.

Дистальные извитые канальцы короткие, диаметр их составля­ет 20—50 мкм. Стенки канальцев образованы одним слоем куби­ческих клеток, лишенных щеточной каемки. Плазматическая мембрана большей части эпителиоцитов складчатая за счет распо­ложенных под цитолеммой митохондрий. Через стенки дисталь-ных извитых канальцев происходит дальнейшее всасывание в кровь большого количества воды. Процесс всасывания продолжа­ется и в собирательных трубочках. В результате количество окон­чательной (вторичной мочи) резко уменьшается. Концентрация во вторичной моче мочевины, мочевой кислоты, креатина (ве­ществ, не подвергающихся обратному всасыванию) возрастает.

Собирательные почечные трубочки в лучистой части корково­го вещества выстланы однослойным кубическим эпителием, в своей нижней части (в мозговом веществе почки) — однослой­ным низким цилиндрическим эпителием. В составе эпителия собирательных почечных трубочек различают светлые и темные клетки. Светлые клетки бедны органеллами, их цитоплазма об­разует внутренние складки. Темные клетки по ультраструктуре близки париетальным клеткам желез желудка.

Каждый почечный сосочек на верхушке пирамиды охваты­вает воронкообразная малая почечная чашка (cálix renalis minor). Иногда в одну малую почечную чашку обращено несколько (2— 3) почечных сосочков. Из соединения двух-трех малых почеч­ных чашек образуется большая почечная чашка (cálix renalis major). При слиянии друг с другом двух-трех больших почечных чашек образуется расширенная общая полость — почечная ло­ханка (pelvis renalis), напоминающая по форме уплощенную во­ронку. Постепенно суживаясь книзу, почечная лоханка в облас­ти ворот почки переходит в мочеточник. Малые и большие по­чечные чашки, почечная лоханка и мочеточник составляют мо-чевыводящие пути.

Различают три стадии образования почечной лоханки: эмб­риональную, фетальную и зрелую. На I стадии большие почеч­ные чашки не выражены, поэтому малые почечные чашки непо­средственно впадают в почечную лоханку. На II стадии имею­щиеся большие почечные чашки переходят в мочеточник, а ло­ханка не сформирована. На III стадии наблюдается обычное число малых почечных чашек, которые впадают в две большие

почечные чашки; последние переходят в почечную лоханку, от­куда начинается мочеточник. По форме почечная лоханка быва­ет ампулярной, древовидной и смешанной (рис. 8).

Стенки лоханки, больших и малых почечных чашек имеют одинаковое строение. В стенках различают слизистую, мышеч­ную и наружную (адвентициальную) оболочки. Стенки малых почечных чашек п области свода (начальная часть) состоят из гладкомышечных клеток, которые образуют кольцеобразный слой — сжиматель свода (почечной чашки). К этому участку стенки подходят нервные волокна, кровеносные и лимфатичес­кие сосуды. Все это составляет форникальный аппарат почки, роль которого заключается в регулировании количества мочи, выводимой из почечных канальцев в малые почечные чашки, создании препятствия обратному току мочи и поддержании внутрилоханочного давления.

Почки являются не только органами выделения, они выпол­няют также эндокринную функцию. В стенках восходящего ка­нальца петли нефрона при переходе его в дистальный извитой каналец между приносящей и выносящей клубочковыми арте-риолами на очень тонкой базальной мембране расположены вы­сокие эпителиальные клетки, лишенные базальной складчатос­ти. Этот участок дистального отдела канальцев называют плот­ным пятном. Предположительно оно улавливает изменения со­держания натрия в моче и воздействует на юкстагломерулярные клетки, секретирующие ренин и почечный эритропоэтический фактор. Юкстагломерулярные клетки находятся под эндотелием в стенках приносящих и выносящих клубочковых артериол рядом с плотным пятном. В строме пирамид мозгового вещест­ва имеются так называемые интерстициальные клетки, которые вырабатывают простагландины (биологически активные веще­ства антигипертензионного и другого действия). Эндокринный комплекс почки участвует в регуляции общего и почечного кро­вообращения, а через него влияет на мочеобразование.

Сосуды и нервы почки. Кровеносное русло почки представлено артериальными и венозными сосудами и капилля­рами (рис. 9), по которым в течение суток протекает от 1500 до 1800 л крови. Кровь в почку поступает по почечной артерии (ветвь брюшной части аорты), которая в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви. Встречаются добавочные артерии почки, которые вступают в ворота почки или проникают в почку через ее поверхность. В почечной пазухе передняя и зад­няя ветви почечной артерии проходят впереди и позади почеч­ной лоханки и делятся на сегментарные артерии. Передняя ветвь отдает четыре сегментарные артерии: к верхнему, верхне­му переднему, нижнему переднему и нижнему сегментам. Зад­няя ветвь почечной артерии продолжается в задний сегмент ор­гана под названием задней сегментарной артерии. Сегментар­ные артерии почки ветвятся на междолевые артерии, которые идут между соседними почечными пирамидами в почечных столбах. На границе мозгового и коркового вещества междоле­вые артерии ветвятся и образуют дуговые артерии, располагаю­щиеся над основаниями почечных пирамид, между корковым и мозговым веществом почки. От дуговых артерий в корковое ве­щество отходят многочисленные междольковые артерии, даю­щие начало приносящим клубочковым артериолам. Каждая приносящая клубочковая артериола (приносящий сосуд); (arte-riola glomerularis afferens, s.vas afferens) распадается на капилля­ры, петли которых образуют клубочковую капиллярную сеть (rete capillare glomerulare), или клубочек (glomerulus). Из клубочка выходит выносящая клубочковая артериола, или выносящий сосуд (arteriola glomerularis efferens, s.vas efferens), диаметр ее меньше, чем диаметр приносящей клубочковой артериолы. Выйдя из клубочка, выносящая клубочковая артериола распада­ется на капилляры, которые оплетают почечные канальцы (неф-ронов), образуя капиллярную сеть коркового и мозгового веще­ства почки. Такое разветвление приносящего артериального со­суда на капилляры клубочка и образование из капилляров вы­носящего артериального сосуда получило название чудесной сети (rete mirabili). В мозговое вещество почки от дуговых и междолевых артерий и от некоторых выносящих клубочковых артериол отходят прямые артериолы, которые распадаются на капилляры, кровоснабжающие почечные пирамиды.

Из капиллярной сети коркового вещества почки формиру­ются венулы; сливаясь, они образуют междольковые вены, впа­дающие в дуговые вены, расположенные на границе коркового и

мозгового вещества. Сюда же впадают и венозные сосуды моз­гового вещества почки. В самых поверхностных слоях корково­го вещества почки и в фиброзной капсуле формируются так на­зываемые звездчатые венулы, которые впадают в дуговые вены. Они, в свою очередь, переходят в междолевые вены, которые вступают в почечную пазуху, сливаются друг с другом в более крупные вены, формирующие почечную вену. Почечная вена вы­ходит из ворот почки и впадает в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды почки сопровождают кровеносные сосуды, вместе с ними выходят из почки через ее ворота и впадают в поясничные лимфатические узлы.

Нервы почки отходят от чревного сплетения, узлов симпати­ческого ствола (симпатические волокна) и от блуждающих нер­вов (парасимпатические волокна). Вокруг почечных артерий об­разуется почечное сплетение, отдающее волокна в вещество почки. Афферентная иннервация осуществляется из нижнегруд­ных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.

Рентгеноанатомия почки. На рентгенограмме кон­туры почки гладкие, имеют вид дугообразных линий; тень почек однородна. Верхняя граница тени левой почки достигает XI ребра и середины тела XI грудного позвонка, а правой — ниж­него края того же позвонка. Форма и величина почки выявля­ются путем введения кислорода или газа в забрюшинное про­странство — пневморетроперитонеум. При пиелографии (после введения контрастного вещества в кровь или ретроград­но через мочеточник) тень почечной лоханки находится на уровне тел I и II поясничных позвонков, видны тени почечных чашек. Состояние артериального русла почки выявляют с помо­щью артериографии.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЧКИ

У новорожденных и детей грудного возраста почка округлая, поверхность ее бугристая за счет дольчатого строения, что свя­зано с недостаточным развитием коркового вещества в этом возрасте. Дольчатое строение почки сохраняется до 2—3 лет. Длина почки у новорожденного составляет 4,2 см, а масса —

Рис. 9. Кровеносные и лимфатические сосуды почки (схема).

1 — лимфатические сосуды в фиброзной капсуле; 2 — лимфатические капил­ляры в свернутой (извитой) части коркового вещества; 3 — лимфатические капилляры в мозговом веществе; 4 — звездчатая венула; 5 — лимфатические сосуды серозной оболочки; 6 — почечная фасция и ее лимфатические сосу­ды; 7 — кровеносные и лимфатические сосуды жировой капсулы; 8 — почеч­ные тельца в корковом веществе почки; 9 — кровеносные и лимфатические сосуды мочеточника; 10 — почечная артерия; 11 — почечная вена; 12 — реги­онарный лимфатический узел и впадающие в него лимфатические сосуды; 13 — междольковая вена; 14 — дуговые артерия и вена.