Хабибуллина

11 Апреля 2014 год. К курации приступила врач Мамлеева а.Р.

Совместный осмотр с зав. отделением Казаковой И.В.

T36,7ºC ЧД 18 в мин. ЧСС 96 в мин.

Жалобы при поступлении на приступ затрудненного дыхания, насморк, кашель, повышение температуры до 38ºС.

Анамнез заболевания: поступила на 5-й день болезни, заболевание началось с кашля, повышения температуры, 11-го кашель усилился, появилось затрудненное дыхание.

Анамнез жизни: ознакомлена.

Объективно:

T 36,5ºC ЧД 18 в мин. ЧСС 92 в мин.

Состояние средней тяжести. Реакция на осмотр адекватная. Кожа чистая. Зев умеренно гиперемирован. Подкожно/жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Лимфатические узлы не увеличены. Со стороны костно-мышечной системы видимой патологии нет. Тургор тканей удовлетворительный. Носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно дыхание ослаблено, сухие свистящие хрипы с обеих сторон. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный. Мочится свободно. Менингеальных знаков нет.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма атопическая, легкая интермитирующая, приступный период, приступ средней степени тяжести.

План обследования: ОАК, ОАМ, Рентгенография ОГК, ЭКГ, мазок с миндалин на флору, иммунограмма, спирография, пикфлоуметрия.

План лечения: муколитики, бронхолитики, симптоматическое лечение, противовосполительная, физиотерапия.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

На основании:

Жалоб при поступлении на приступ затрудненного дыхания, насморк, кашель, повышение температуры до 38ºС.

Анамнеза заболевания: поступила на 5-й день болезни, заболевание началось с кашля, повышения температуры, 11-го кашель усилился, появилось затрудненное дыхание.

Объективных данных:

T 36,5ºC ЧД 18 в мин. ЧСС 92 в мин.

Состояние средней тяжести. Реакция на осмотр адекватная. Кожа чистая. Зев умеренно гиперемирован. Подкожно/жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Лимфатические узлы не увеличены. Со стороны костно-мышечной системы видимой патологии нет. Тургор тканей удовлетворительный. Носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно дыхание ослаблено, сухие свистящие хрипы с обеих сторон. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный. Мочится свободно. Менингеальных знаков нет.

Клинико-лабораторных данных: в ОАК, ОАМ, Б/Х крови в норме. На рентгенографии ОГК эмфизематоз.

Выставляется клинический диагноз: Бронхиальная астма атопическая, легкая интермитирующая, приступный период, приступ средней степени тяжести.

Врач Мамлеева А.Р.

12-13 апреля выходные дни.

14 Апреля 2014 год Общий обход с профессором Латыповой л.Ф., зав. Отделением Казаковой и.В.

жалобы на кашель, заложенность носа, периодические приступы затрудненного дыхания.

Объективно: T 36,5ºC ЧД 18 в мин. ЧСС 92 в мин.

Состояние средней тяжести. Реакция на осмотр адекватная. Кожа чистая. Зев умеренно гиперемирован. Носовое дыхание умеренно затруднено. Аускультативно дыхание ослаблено, сухие свистящие хрипы. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное.

Лечение получает.

Врач Мамлеева А.Р.