1). Открытая гнусавость!.

а) Орган и ч е к а я.

Наблюдаются следующие случаи:

1. Расщелина альвеолярного отростка – щель проходит между верхними зубами через верхнюю челюсть.

2. Расщелина твёрдого нёба (односторонняя щель – нёбный отросток срастается с носовой перегородкой, двусторонняя – нёбный отросток не срастается с нею и делит щель на две части).

3. Расщелина мягкого нёба по срединной (продольной) линии.

Расщелины Bcero нёба известны под неправильным названием «волчьей пасти» или «волчьего зева», а расщелина в губе (односторонняя или двусторонняя) – «заячьей губы». Эти зоологические термины, как пережиток буржуазной науки, как ненаучные и оскорбляющие достоинство человека, не должны применяться в отношении людей.

Названные щели часто комбинируются в разных вариациях. Нередко наблюдаются сквозные расщелины от губы включительно до язычка. Расщелины в небе уничтожают необходимое для речи динамическое разобщение резонирующих ротовой и носовой полостей, вследствие чего происходит неприятная гнусавая окраска голоса.

Особенное внимание следует обратить на скрытые формы нёбных расщелин (8% по Дубову). а) Расщелина в твёрдом нёбе затянута фиброзной перепонкой, выстланной сверху слизистой оболочкой; такая расщелина называется, субмукозной (мукоза – слизистая оболочка), а само нёбо – мукозным. При этом мягкое нёбо может быть нормально подвижным. Следовательно, если имеется гнусавость, а внешне нёбо в порядке, то нужно проверить пальцем, нет ли субмукозной расщелины, б) Левая и правая группы мышц мягкого нёба разобщены и сообщаются лишь очень тонкой слизистой оболочкой. Нередко при сильных механических толчках (крик, кашель) эта перепонка разрывается и образуется уже открытая сквозная расщелина в довольно позднем возрасте после рождения. В обоих случаях мягкое нёбо плохо функционирует,– получается гнусавый голос. Часто оно укорочено. Иногда небольшая расщелина кончика язычка является симптомом скрытой расщелины нёба (А. А. Л и м б е р г).

4. Укороченное мягкое нёбо.

5. Отсутствие язычка.

6. Укороченный язычок.

7. Раздвоённый язычок .

В случаях укороченного нёба и дефектов язычка, хотя мягкое нёбо и поднимается, но не может плотно закрыть проход в нос (в хоаны).

Как исключение, встречаются случаи нёбного дефекта, не нарушающего речь (результат высокой лабильности коры мозга).

.Причины врождённых нёбных расщелин не ясны. В некоторых случаях несомненно отмечается врождённая отягощённость.

В основе расщелин лежит патология половой системы матери в результате перенесённых ею абортов, несрастание верхнечелюстных отростков вследствие нарушения кровообращения в период перестройки кровеносной системы головного конца или вообще из-за плохого питания; чрезмерно толстый язык также может мешать срастанию нёба.

Установлено, что инфекция (паразиты) в теле матери переходит на зародыш и вызывает у него разные дефекты, в том числе и расщелины нёба и рта. Так, в Австралии в 1942– 1947 гг. у 75% матерей,; заболевших в первые недели беременности эпидемической корью, родились дети с разными дефектами, особенно же с расщелинами нёба и рта.

Fogh–Andersen–ом показано, что при обширных расщелинах (нарушение рта, нёба, челюстей в разных комбинациях) наследственность сказывается в 40%, при расщелинах ограниченных (изолированная щель нёба)–19%. Здоровые родители, имея одного ребёнка с обширной расщелиной, могут в 5°/о рассчитывать иметь и в последующем таких детей. В случае ограниченности дефекта эта опасность снижается до 1,8%. При наличии одного из родителей с расщелиной нёба приведений процент повышается, рождение же первого ребёнка нормальным снижает этот процент.

Многие иностранцы по обыкновению преувеличивают роль наследственности, доводя её до 40–50% (Девис). Однако в профилактических целях следует учитывать и этот фактор, исходя из более достоверных и точных данных.

С расщелиной нёба обычно связывается целый ряд аномалий в костно-мышечных приборах речи, как-то:

а) деформация челюстей (неправильный прикус и т. п.);

б) неправильное развитие и расположение зубов;

в) несросшаяся под одной или обеими ноздрями верхняя губа;

г) в связи с расщелиной губы – деформированные ноздри ;

д) деформация зева и глотки.

Эти недочёты порождают целую серию дислалических недостатков звуков, которые, присоединяясь к гнусавости, делают речь человека часто совершенно непонятной для окружающих.

8. Разные разращения в носоглотке и в зеве (например, увеличенные гланды препятствуют мягкому нёбу подниматься вверх, и выдыхаемый воздух всегда проходит в нос).

9. Иногда из-за язв (чаще – сифилитических гумм) мягкое нёбо срастается с дужками или с миндалинами – проход в нос остаётся всегда открытым.

10. Отверстия в нёбе при ранениях, сифилисе и других заболеваниях. Нередко на почве некоторых заболеваний (обычно при дифтерии, иногда при гриппе, тифе, сифилисе) у детей происходит частичный или полный паралич мягкого нёба, вследствие чего оно или совсем не поднимается, или недостаточно поднимается я, таким образом, не образует в нужных случаях носоглоточного затвора. При прекращении паралича, что обыкновенно наблюдается в случаях дифтерии, гнусавость исчезает.

11. Бывает, что мягкое нёбо лишается своей функции в результате оперативной травмы в полости рта (рубца и т. п.).

По наблюдениям Е.А.Бондаренко (Харьков) открытая гнусавость иногда появляется после удаления аденоидных разращений или опухолей носоглотки, причём имевшаяся закрытая гнусавость исчезает. Такая гнусавость «может наступить вследствие широкого расстояния между мягким нёбом и задней стенкой глотки, недостаточной функции нёбного затвора при фонации, наступившей при частичной атрофии мышц мягкого нёба от бездеятельности, вследствие длительного давления аденоидными разращениями или опухолями»

б) Функциональная.

Здесь различаются следующие случаи.

1. Гипокинез мягкого нёба из-за слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости у детей со слабым здоровьем.

2. Нарушение дыхательных процессов при быстрой речи.

3. Привычно опущенное мягкое нёбо, несмотря на операцию, устранившую механически мешавшие поднятию его разращения в области зева (например, увеличенные миндалины, задерживавшие развитие его подвижности). Подобное сохранение привычного положения нёба наблюдается после фарингса, пареза, аденоидных разращений без закрытия хоан, оперативных травм. В этих случаях при продолжительном периоде отсутствия функции мягкого нёба возможны явления нервно-мышечной атрофии его.

4. Как вторичное явление иногда гнусавость появляется в результате расстройств слуха, а следовательно, слухового самоконтроля, над произношением (у глухих и тугоухих). Вторичной она является и у заикающихся: на почве специфического нарушения нервно-мышечных координации спорадически мягкое нёбо из-за судороги в ротовой полости не может подняться.

5. Иногда такая гнусавость возникает в стадии освоения новых звуков и исчезает после овладения ими (Куколь).

6. Избирательная в отношении некоторых звуков гнусавость как вторичное компенсаторное явление.

7. Функциональная открытая гнусавость как подражание гнусавой речи окружающих, как результат неряшливого, плохо артикулируемого произношения, как влияние иностранного (например, французского) языка, у полиглотов при небрежном отношении к культуре родного языка, как последствие гнилой, антинациональной моды говорить в нос, широко распространённой в буржуазных слоях дореволюционного общества. Ярким примером подражания является такой случай. Мальчик П.– сын гнусавой матери (расщелина нёба) – неожиданно на 9-м году стал, подражая матери, гнусавить (у него нёбо нормальное). Гнусавость матери различает, своего же дефекта не слышит.

В случаях функциональной гнусавости степень её больше зависит от положения мягкого нёба, чем от размеров просвета между его краем и задней частью глотки. Положение нёба определяет конфигурацию и размеры резонатора: чем ниже опущено нёбо, тем больше носоглоточный резонатор и, следовательно, сильнее гнусавость. Поэтому при горизонтальном положении мягкого нёба гнусавость меньше, чем при опущенном нёбе. Нарушено нормальное соотношение некоторых артикуля-торных органов. Гортань и задняя часть языка приподняты, а мягкое нёбо несколько опущено, проход в ротовую полость суживается, а путь к носовой полости расширяется, и почти весь резонанс переносится в неё.

V С имптомокомплекс гнусавости при расщелинах нёба

1. Малый челюстной угол, полости рта и глотки сужены. Мышцы мягкого нёба и язычка (или их рудименты) недоразвиты, мало подвижны или пассивно свисают. Слабо развиты мышцы глоточных сжимателей, особенно задней стенки глотки (складка Пассавана). Ослаблено действие и нёбных дужек. Таким образом, функция всех мускулов, поднимающих мягкое нёбо и образующих разделы носовой и ротовой полостей, резко ограничена не только при речи, но даже при актах жевания и глотания: не функционируют основные координационные нервно-мышечные установки, которые являются базой при воспитании здоровых звукопроизносительных движений в гло-точно-ротовом аппарате. Из-за неправильной функции мягкого нёба расстраивается нормальная деятельность связанной с ним Евстахиевой трубы, что ведёт к нарушению слуха.

2. В движениях нервно-мышечного аппарата языка, лица и губ наблюдаются как вторичное явление вялость и недостаточность дифференцировки, чем обусловливаются всякого рода недочёты произнесения отдельных звуков речи. Так, у гнусавых с расщелиной губы последняя (даже после оперирования её) недостаточно подвижна и является причиной неправильного образования губных звуков.

3. Голосовыдьиательная струя воздуха расходуется крайне не экономно, особенно при открытых расщелинах (менее – при оперированных и субмукозных). Нарушена плавность выдоха (из-за стремления задержать утечку воздуха в процессе речи дыхательные мышцы чрезмерно напряжены), а также и соотношение между вдохом и выдохом (нет между ними физиологических пауз), часто наблюдается асинхронизм между грудным и диафрагмальным дыханием.

4. Недостатки нервно-мышечного жевательно-глотательного аппарата компенсируются усиленной работой здоровых частей ротовой полости. Здесь на первом месте выдвигается компенсаторная работа языка, как известно, чрезвычайно богатого по своей мышечной структуре. Следствием усиленной работы языка (главным образом корня и боков) в целях проталкивания в глотку пищи и закрытия расщелины является его неправильное развитие и функционирование. Сильно развитый корень языка западает назад к глотке, препятствуя выходу воздуха в рот, спинка задней части его имеет тенденцию с силой подниматься кверху, а кончик слабо развит и опущен. Такое положение языка резко нарушает резонирование полостей рта, глотки, носа и отодвигает всю артикуляцию назад. Но у детей, у которых речь ещё недостаточно развита, по наблюдениям проф. Sovak, таких изменений нет.

Одновременно с речью происходящие тикообразные и хореические движения лицевых мышц также относятся к области усилий организма через иррадиацию возбуждения овладеть нужными нервно-мышечными установками.

5. Вследствие перечисленных нарушений механизма речи звукопроизношение, требующее чрезвычайно тонкой, филигранной дифференцировки, оказывается диффузным, грубым и далеко не удовлетворяющим своему назначению. Помимо неприятного носового оттенка всей речи, особенно гласных, отсутствует способность точно дифференцировать эти звуки, даже при наличии здорового губного затвора.

Звук, резонируя главным образом в носовой полости, в которой он в значительной степени поглощается, не может дать такого сильного звучания, как при резонировании в ротовой полости, где имеется ряд весьма благоприятных для этого условий. Поэтому речь гнусавого звучит глухо, тихо и часто сопровождается слышимым носовым придыхом.

Из гласных звуков особенно гнусавы те, которые требуют наиболее высокого поднятия мягкого нёба. По степени возрастающей назализации гласные звуки располагаются в следующий ряд: а, о, э, у, ы, и.

Что касается согласных звуков, то они, как требующие больших сужений в ротоврй полости, широкого уплощённого языка и значительной подвижности его кончика, а в известных случаях и полного губного затвора, являются особенно пострадавшими. В среднем около половины согласных у гнусавых неправильны. По нашим наблюдениям у них чаще всего искажены следующие звуки (ряд начинается со звуков, наиболее часто произносимых неправильно): р, ж, с, л, ш, щ, ч, г, к, б, з, д, т, ц, в, ф, п, х, й. французский стоматолог В. Во (Weau) в отношении большой утечки воздуха через нос, а следовательно, и большей гнусавости их даёт следующий ряд: с, з, ш, ж, ф, в. Типичным при этом является глубокое артикулирование, особенно взрывных звуков: корень языка при наличии нёбной щели сближается с задней стенкой глотки, причём нередко у гнусавого образуются храпящие к, г, х, ш, ж и др.; нередко переднеязычные заменяются заднеязычными: вместо д, т, с, н, произносятся г, к, х, нг и т. п.: фрикативные звуки замещаются носовым придыханием, ротовые – носовыми.

Дети с врождённой гнусавостью плохо слышат или совсем не слышат свою гнусавость, т. е. не различают гнусавого тембра голоса от негнусавого. У некоторых из них в той или иной степени наблюдается задержка умственного развития – обычно из-за отсутствия полноценной речи, но не в силу каких-либо первичных нарушений в интеллектуальной сфере. Возможны и случаи комбинации гнусавости с умственной отсталостью.

Устранение открытой гнусавости. Во всех случаях гнусавости (и при закрытой) надо начинать с показа врачу и проведения соответствующих (в случае надобности) медицинских мероприятий. При наличии нёбной расщелины, к которой часто присоединяется и расщелина губы, по возможности -производится пластическое закрытие дефекта – оперативное сшивание несросшихся частей или закрытие щели, лоскутом. Если же для оперативного вмешательства будут какие-либо противопоказания (возраст, недостаток мышечного материала, слабость гнусавого, несогласие его родителей или его самого на операцию и т. п.), то производится закупорка щелей специальными протезами, так называемыми обтураторами – каучуковыми и тому подобными пластинками).

Наиболее совершенными у нас являются операции советского стоматолога, лауреата Сталинской премии проф. А.А.Лимберга (Ленинград). Метод Лимберга даёт длинное и пластичное, нестянутое нёбо, обеспечивающее изоляцию носовой полости от ротовой. При этом активное замыкание достигает 75–80%, пассивное же 88% (Дубов).

Операция, если она в данном случае возможна, предпочтительнее всякого рода протезов: она даёт более устойчивый, более гибкий и постоянный механизм. С ростом организма изме-

¹ Закрытие щели твёрдого нёба называется ур анопластикой, мягкого – стафилорафией, твёрдого и мягкого вместе – ураностафи-лопластикой.

няется конфигурация нёбной щели, протез приходится часто переделывать или заменять новым. Как бы хорошо ни был сде-

лан протез, всё же он является инородным телом во рту, беспокоит больного (очень трудно подогнать его идеально) и требует ухода за собой, в конце концов не заменяя в полной мере естественного нёба. Порча и потеря протеза часто ста,вят гнусавого в крайне тяжёлое положение.

Также отрицательно относится к обтуратору и ак. Ф.Бриан (как средство коррекции дефекта функции нёба обтуратор не даёт хороших результатов, недостатков же у него много). Применять его должно лишь при невозможности ликвидировать расщелину хирургическим путём.

В настоящее время у нас обтураторы применяются с первого дня жизни ребёнка (проф. А.А.Лимберг). Этим обеспечивается нормальное питание, резкое снижение смертности от попадания пищи в бронхи и правильное естественное формирование речи. Для послед него, однако, требуется особое внимание окружающих: их чёткое произношение, частое повторение одного и того же слова, что при чрезвычайной подражательности малышей даёт прекрасные результаты – развивается естественная

В Ленинграде такое раннее применение «плавающих» обтураторов введено 4 года тому назад, речь. Более позднее применение обтуратора (с 5 лет и позже) резко снижает эффективность его: для преодоления укоренившихся гнусавости и дефектов звуков требуется много месяцев, иногда до 2 лет, значительно больше, чем при оперированном нёбе, притом не всегда .с полным успехом в отношении гнусавости.

Известны протезы Каца, плавающий протез Кэза и другие (рис. 75 а). Протез уменьшает гнусавость лишь частично, поэтому сразу же после постановки его надо применить те же логопедические упражнения, как и при оперированном нёбе.

Закрытие расщелины верхней губы (хеймопластика) рекомендуется производить до 10–12 месяцев, но не ранее 3–4 месяцев (в первые месяцы жизни дети очень чувствительны к потере крови), так как позже трудно достигнуть исправления формы крыла носа. Эта операция к тому же суживает альвеолярную и нёбную расщелины и предупреждает развитие деформированного носа.

Слишком ранние операции расщелины нёба повышают смертность (в первые два года жизни от 14 до 19%) и вызывают значительную деформацию верхней челюстной дуги, нёба и пр.

Поэтому, несмотря на большую задержку в развитии речи и закрепление неправильных речевых навыков из-за расщелины нёба, операцию последнего рекомендуется производить в лёгких случаях не ранее 10 лет, в тяжёлых–не ранее 12 лет. Тем самым повышается роль до и послеоперационной логопедии.

Поздняя операция непосредственно не устраняет нарушений речи. Поэтому за рубежом нёбные операции производят уже в дошкольном возрасте, иными специалистами уже на первом году жизни. В Чехословакии, например, при ограниченной щели оперируют с 2–4 лет (академик Ф. Буриан). Вместе с тем там же указывают, что преждевременная операция не обеспечивает дальнейшего правильного развития верхней челюсти.

В дооперационный период в логопедической работе особенное внимание уделяется развитию фонематического слуха и различению гнусавого тембра от нормального. Большую роль также играет обстановка жизни ребёнка (уход, внимание окружающих) и усиленная практика в речи.

Ежегодно с расщелинами губы и нёба рождается у нас до 8 тысяч детей, т. е. около 0,01%, из них с нёбными щелями – 3–4 тысячи. В это число не входят дети с укороченным нёбом и другими дефектами вторичного характера. При высокой смертности в первые месяцы жизни (нарушение пищеварительного тракта, воспаление лёгких из-за попадания пищи в бронхи), достигающей 25–50°/о, выживает с расщелиной нёба от 2 до 2,5 тысяч • детей. Только немногие сотни из них обращаются к врачебной помощи, ещё реже – к логопедической.

По данным акад. Ф. Буриана, в Европе новорожденных с разными расщелинами, деформирующими верхнюю челюсть, насчитывается О,14°/о, в Дании же, например, это число достигает 2,8% (Андерсен).

Прежде всего, требуется специальный уход за ребёнком с расщелиной губы и нёба. Так как при принятии пищи последняя проходит в нос и выливается обратно или попадает в бронхи, то младенца следует кормить с чайной ложки, пипетки или через особый резиновый рожок, широкий и мягкий, чтобы он закрывал щель в нёбе. Головку надо наклонять книзу, рекомендуется с первого принятия пищи специальные обтураторы, закрывающие при сосании эту щель: соски – обтураторы Пергамента (Ленинград), Санвенерро-Розели и др. Они надеваются на грудь матери. Важно питание материнским молоком. Во время прогулки нос и рот ребёнка прикрывается марлей в два слоя. После снятия слепка в 1–2 неделю вставляется обтуратор. Необходимо широко использовать с первых дней рождения патронат медсестры и консультации специалиста-врача. Желательно помещение в массовые ясли и детский сад.

К новым, более здоровым после операции или протезирования условиям жевания и глотания (пища скорее и легче прожёвывается и проталкивается в пищевод, не попадая в носовую полость), ребёнок быстро приспосабливается. Но в области звукопроизношения операции (особенно ураностафилопластика), тем более протез при позднем обращении к ним, непосредственного и быстрого улучшения речи не дают; они лишь создают предпосылки для улучшения речи. Чем прочнее до операции были развиты речевые навыки, тем сильнее действие привычных, неправильно с детства воспитанных слуходвигательных образов и коррегирующих дефект артикуляций. Под влиянием их, вопреки новым условиям произнесения, последнее стремится осуществляться по-прежнему. В результате такой борьбы нередко речь остаётся гнусавой и неточной, иногда на первых порах в большей степени, чем до операций. Гнусавому приходится не только приобретать новые речевые навыки, но и отучаться от старых. Без сознательного самоконтроля посредством нормального слуха он не в силах даже в самой незначительной степени помочь себе. Необходима помощь извне в форме обучения речи. Но гнусавость, происшедшая вследствие ранения, сифилиса и т. п., в возрасте, когда речь уже вполне сложилась, проходит сразу же после удачной операции: правильные речевые навыки устойчивы. Чем раньше сделано оперативное устранение расщелин, тем скорее и лучше будут результаты, так как у ребёнка ещё не так прочно закрепились в коре мозга патологические зву-копроизносительные связи.

Следовательно, основным методом здесь является выработка новых, здоровых и затормаживание старых, неправильных навыков речи и слуха, т. е. логопедическая работа. Её следует начинать во всех случаях с самого раннего возраста, не выжидая оперативного вмешательства, и вот по каким соображениям. В раннем возрасте у детей речевые навыки не приобрели ещё 1акой стойкости, как у взрослого человека, следовательно, их легко перевоспитать. Неравно-мышечные движения, из которых в общем состоят упражнения, выполняются детьми младшего возраста гораздо охотнее (особенно в форме игры), чем подростками, тем более взрослыми. Целесообразность дооперативной логопедии (в случае необходимости операции) признаётся авторитетнейшими специалистами: проф. А.А. Лимберг, проф.Ф.A.Pay и др., за рубежом акад. Буриан, проф. Совак и др. Систематическое обучение можно начинать с 3-летнего возраста, у умственноотсталых с 5–6 лет. Кроме речевого эффекта, эти упражнения подготовляют более прочный мышечный фонд для последующей операции, содействуя положительному результату.

Нередко одной лишь логопедической работой достигается полный успех без операции нёба (обычно при незначительной щели).

В случае операции логопедические занятия начинают по прошествии нескольких месяцев после неё, когда окончательно проходят воспалительные процессы и ткани становятся эластическими. В этот промежуток времени полезно производить массаж нёба (см. ниже); также целесообразно до обучения речи исправить зубы и челюсти.

Таким образом, логопедическая работа производится и до и аосле устранения механического дефекта. Основными задачами логопедических упражнений являются: 1) создание таких условий в области глотки, мягкого неба и ротовой полости, чтобы го-лосовыдыхательная струя проходила только через рот, за исключением звуков м и н; 2) выработка дифференцированной работы слухового анализатора в смысле различения самим учеником гнусовото произношения от негнусового как своего лично, так и окружающих людей.

Одновременно ведётся работа по устранению недостатков отдельных звуков. При занятиях с приходящими детьми следует пользоваться помощью матери или близких, учитывая их возможности – культурные и бытовые.

При выработке нужных движений в недостаточных органах необходимо введение такой силы раздражителей, при которых возбуждение иррадиирует на многие сочетанно-координационные области коры мозга, без чего желательные сокращения мышц в плохо работающих органах речи часто не удаются. Чем иррадии-рованнее возбуждение, тем в итоге точнее достигается новое движение, ибо иррадиация нервно-мышечных возбуждений на возможно большее количество мышечных групп с последующей дифференцированной специализацией этого возбуждения создаёт целесообразные изменения в задней стенке глотки и в полости рта.

Упражнения начинаются с выдыхательных движений, так как они являются основной силой для произношения.

Как в целях усиления возбуждения, так и в целях концентрации и дефференциации его, вводится возможно большее число анализаторов при выработке каждой установки; также вводятся добавочые раздражители: зеркало, специальные аппараты и другие механические раздражители.

Вовремя начатые массаж и гимнастика оперированного мягкого нёба путём глотательных движений предупреждают образование стойких тяжей, рубцов, ограничивающих размах его движений.

Важнейшим моментом при устранений открытой гнусавости является выработка навыка в процессе произношения ротовых звуков выдыхать только через рот и издавать таким образом чистый, ненализированный голос. Установлено (Гуцманом и др.), что наиболее благоприятным в этом отношении является высокий тон голоса: надставная трубка (от гортани до ротовой полости) укорачивается, мягкое нёбо напрягается и, следовательно, прикрывает проход в нос, просвет в ротовую полость увеличивается.

Поэтому в трудных случаях (большой стаж дефекта, короткое, стянутое рубцами нёбо) на первых порах занятий следует пользоваться высоким, звонким голосом, после овладения, которым постепенно переходить к более низкому, ненапряжённому, чистому голосу.

Первая группа упражнений. Проделывается артикуляторная гимнастика в изложенной (на стр. 91–102) последовательности. Одновременно производятся специальные упражнения.

1. Глотание. В первые дни занятий, непосредственно после заживления оперированного мягкого нёба и достаточного (согласно указаниям врача) функционального отдыха его во избежание сильной боли и расхождения швов для глотания даётся кашицеобразная пища; заглатывание должно происходить сравнительно крупными порциями. Спустя одну-две недели таким же образом глотается вода или слюна, после чего постепенно переходят к глотанию жидкости маленькими дозами.

2. Позёвывание, широко открывая рот: сначала сильно втягивая воздух, а в последующих упражнениях без заметного вдоха.

3. Ученик перед зеркалом, широко открыв рот, напрягает мышцы плечевого пояса шеи и всего дна ротовой полости и, с силой сжимая кулаки, откашливается.

Наблюдаемое при этом малое раскрытие рта и западающий назад язык устраняются последующими упражнениями.

4. Ученик откашливается с высунутым языком, причём, если язык при кашле уходит обратно, он удерживает его пальцами, завёрнутыми в марлю, или специальными щипцами.

Все движения обязательно, производятся перед зеркалом и с обнажённой шеей.

5. Поднимание и опускание головы при сильном нажиме подбородком на кулаки обеих рук (развитие шейных мышц).

6. Глубокое дыхание через рот при закрытом носе и через нос при закрытом рте.

Доцент И. С. Рубинов показал, что: 1) глотание воды или слюны вызывает наиболее высокое поднимание нормального мягкого нёба, значительно выше, чем при глотании кашицеобразной и твёрдой пищи; 2) чем меньше по объёму проглатываемая порция пищи, тем выше поднимается мягкое нёбо; 3) с увеличением ряда повторных глотательных движений удлиняется и время приподнятого положения мягкого нёба (рис. 75 б); 4) при глотании мягкое нёбо поднимается в отношении своего покойного положения (при дыхании носом) в 1,5 раза выше, чем при произнесении звуков; время движения его при глотании в два раза длительнее, чем при произнесении изолированного звука (рис. 75 в); 5) кашель вызывает поднятие мягкого нёба несколько меньше, чем при отдельном звуке речи, но мягкое нёбо находится в высоком стоянии в 1,5–3 раза дольше, чем при звуке (показатели вычислены М. Е. X в а т ц е в ы м).

Сдувание бумажек, спичек, карандашей и т. п. со стола, катание задуванием шариков по жолобу; дуть на воду до образования брызг, дуть на кораблики поддерживать в воздухе поддуванием пушинки и т. п.

Надувание по возможности перед зеркалом, мыльных пузырей, воздушных шаров футбольных камер, резиновых чёртиков, колбас и т. п. Сначала закрывают кончиком языка отверстие пузыря в момент вдоха через нос, а затем без такого закрывания.

Дуть на бумажные флажки, тушить свечи, сначала через какую-либо трубку, а затем без таковой; задуванием удерживать пламя свечи в наклонном положении; как флажок, так и свеча постепенно удаляются от больного на большее расстояние. Затем предлагается играть на разного рода духовых инструментах (губные гармошки, дудки и пр.). При всех надуваниях щёки должны быть раздуты. Особенно полезен воздушный динамометр: металлическая воронка, расширенный конец которой по размеру соответствует ротовому отверстию, а более узкий круглый конец закрыт подвижной крышкой. К крышке прикреплена градуированная дужка со стрелкой. Выдыхаемый через трубку воздух поднимает крышку, а стрелка отмечает силу выдоха.

Также полезны упражнения, помещённые в статье V. Chudoba (Чехословакия) Speech ferapy о patolalie:

8. Свист с зажатым носом.

9. Храпение на вдохе и выдохе (подражание спящему).

10. Гудение.

11. После прекращения зажима ноздрей продолжать дуть через рот, не изменяя силы и скорости.

12. Сильное надувание щёк до момента прорыва воздухом губ.

Все упражнения с надуванием производятся с закрытым носом, а затем с открытым.

13. При дефекте губ – сосание присосок особой конструкции; перекатывание присоски губами из одного угла рта в другой; удерживание её губами при отрывании рукой и т. п. (рис. 76) и упражнения губ (см. на стр 94).

14. Ежедневное полоскание рта и горла, запрокидывая голову назад лишь настолько, чтобы вода не вытекала через нос, но при малейшем наклоне вперёд проливалась бы через нос. Это прекрасный массаж мягкого нёба.

15. Массаж (осторожный!) нёбной занавески пальцем (при оперированном или паретичном нёбе).

Описанными упражнениями у гнусавого создаётся общий благоприятный для речевой биомеханики мускульный фон.

В этой стадии работы пользуются преимущественно зрительным и мышечным анализаторами; в меньшей мере – осязательным и слуховым.

Вторая группа упражнений. 1. Имитация рвотных движений: нёбные дужки сжимаются при слабо приподнятом корне языка настолько, что просвет зева почти закрывается наглухо. 2. Сделав предварительно рвотное движение, ученик с напряжением мышц плечевого пояса, рук и шеи промко откаш-сливается со звуком А, сначала с закрытым, затем с открытым носом. 3. Упражнения 2, 3, 4-е проделываются при высунутом изо рта языке.

. Глубокий вдох через нос, выдох через широко открыть рот причём сначала при выдохе нос зажимается, а дальнейшем выдох без закрытия носа.

5. Вдох через рот при закрытом иосе, выдох через нос захватываемая при закрытом рте.

6. Вдох через рот при открытом носе и выдох через широко открытый рот, причём кончик языка упирается в нижнюю десну

7. Медленный вдох и выдох через широко открытый рот при том же положении языка.

8. Вдох через нос и дробный выдох с небольшими паузами через широко открытый рот с постепенным подниманием диафрагмы.

9. Вдох через нос и сильный толчкообразный выдох через рот. Быстрое, короткое и отрывистое дыхание через широко открытый рот с высунутым изо рта языком, кончик которого на первых порах удерживается пальцами или щипцами.

Доказано (Л. Д. Работнов), что мягкое нёбо с усилением тонуса диафрагмы поднимается и наоборот. Поэтому при всех упражнениях с участием дыхания надо пользоваться диафрагмальным типом его.

Все дыхательные упражнения, когда воздух должен проходить только через рот, контролируются пушинкой или зеркальцем, помещённым перед носом или же особыми аппаратами (рис. 77, 78, 79, 79 а, 79 б).

Второй группой упражнений воспитываются более дифференцированные, более точные и в то же время более сложные движения речевого аппарата. В начале воспитания наблюдается иррадиация возбуждения на соседние мышечные области. Только путём систематических упражнений воспитываются нужные нервно'-мышечные установки. Каждое движение выдерживается в течение?. ³Д такта и сменяется столь же длительным покоем.

В зависимости от индивидуальных особенностей гнусавого на усвоение каждого движения требуется от 1 дня до 3–4 недель, а иногда до 3 месяцев.

Третья группа упражнений. 1. Вдох с позёвыванием через рот и выдох через нос при закрытом, а затем открытом рте.

2. Вдох через нос при открытом рте и выдох через рот.

3. То же, но при сильно вытянутом языке с удержанием кончика языка рукой; нёбная занавеска должна особенно сильно опускаться, так как корень языка в данном положении немождет высоко подняться и закрыть зев.

4. При открытом рте и высунотом изо рта языке черезрот, выдох через нос с произнесением носового гласного (к нёбу прикасается задняя часть спинки языка). То же при положении языка в ротовой полости.

5. Выдох через нос при сжатых нёбных дужках и поднятом корне языка (рот раскрыт). Если щель не сшита, то сжимаются до крайнего предела обе половинки мягкого нёба.

6. Дыхание в один приём при открытом рте: вдох через нос – выдох через рот, вдох через рот – выдох через нос.

7. Часто (20–30 раз в минуту) приподнимать ручным обтуратом мягкое нёбо, что делается как в целях массажа и лёгкого растягивания нёба, так и образования мышечного чувства высокого положения мягкого нёба (рис. 80, 81).

8. Дыхание через рот; мягкое нёбо поддерживается ручным обтуратором в высоком положении (для маленьких детей ручным обтуратором вообще не пользуются).

9. Фиксируя мягкое нёбо в зеркале зрением, ритмично поднимать и опускать его, вначале сочетая поднимание с зевком, а затем и без него.

Такими упражнениями достигается возможно большая, а часто и полная динамическая изоляция ротовой полости от носовой, позволяющая перейти к установке недостающих или неправильных звуков на высоком голосе начинают с воспитания пра вильных и чистых (негнусавых) гласных, затем согласных звуков и их сочетаний с гласными. при подборе звуковых упра жнений для развития мягкого нёба следует учитывать установленные нами закономерности.

Все звуки алфавита по степени поднятия мягкого нёба рас-

полагаются в такой ряд (цифры означают среднее арифметическое из 5 случаев поднятия мягкого нёба в миллиметрах):

а) поднятие мягкого неба в отношении отношении его положений при дыхании носом

0–2 7 9 10 11

м, н а – в, э – о, л – и, у, г, ж, ф –

12 13 14

– П, б, Т, Д, Й, X, Ц, Ч, Ш, Ы – С, 3, р, Ч – Щ

б) амплитуда качания мягкого нёба:

0–2 11–12 11 – 14 12 13 14 15–16 16 16–17 м, н – в – п г – а – й л, р, т, ш, щ, ж, и

17 17–18 18 18–19 19

б, д, э, – з – у, к, и – с, ч – ы

Для практических целей, исходя из проверенных данных, все звуки разбиваются на две группы:

1. (менее активное поднятие мягкого нёба в нарастающем порядке: н, м, в,-а, о, э, л, й, г, п, ф, и, ж, ш, ц, х;

2. (наиболее активное поднятие мягкого нёба): б, д, т, з, р, щ, особенно ы, с, ч, у, к, и.

На первых порах надо пользоваться 1-й группой звуков, поскольку для них не требуется высокого поднятия мягкого нёба. Следует учитывать состояние артикуляции, в тесной зависимости от которой находится степень гнусавости (стр. 68, 69). Предлагаемые указания относятся к случаям нормальной арти-куляции, что наблюдается чаще всего при функциональной форме гнусавости.

После усвоения всех артикуляций следует, наоборот, больше упражнять в произношении звуков 2-й группы, требующих энергичной работы мягкого нёба.

3. Мягкое нёбо поднимается при произнесении твёрдых согласных звуков несколько выше (на 1–2 мм), чем при произнеении мягких (рис. 81а), поэтому предпочтительно на первых порах пользоваться мягкими звуками, а при специальной тренировке мягкого нёба, по усвоении отдельных артикуляций,– твёрдыми.

При слоговых упражнениях и подборесловаря на первоначальной стадии работы надо употреблять обратные слоги, так как при них, по нашим наблюдениям, мягкое нёбо поднимается в 1,5–3 раза меньше, чем при прямых слогах:

13 8 12 9 11 6 11 6 11 6 12 9 13 4

па – ап, фа – аф, та – ат, са – ас, ша – аш, ра – ар, ла – ал,и т. д. (рис. 816).

Четвёртая группа упражнений. 1. Отрывисто, на твёрдом голосоначале (стр. 423), на высоком тоне очень громко, сильно нажимая подбородком на кулаки, произносить а по одному слогу на выдох

2. То же без упора на кулаки, сильно напрягая мышцы шеи и плечевого пояса, сопровождая произносимое сильными ударами кулаков по столу или коленям.

3. То же, поддерживая в высоком положении ручным обтуратором нёбную занавеску (при оперированном нёбе).

4. То же, чередуя произнесение с ручным обтуратором и без него.

5. Все предыдущие упражнения проделать с чистым а (без предшест вующего х). В случае высокого поднятия языка последний прижимается шпателем.

6. Произнесение гласного а на одном выдохе по нескольку раз указанными выше (1–5) приёмами.

Во всех описанных приёмах, как и в последующих упражнениях, следует пользоваться также и «носослуховой трубкой» и прочими показате-лями назализированного звучания: перед носом держится пушинка, зеркальце или шпатель (при гнусавом звуке оно покрывается паром).

7. Когда гласная на высоком тоне даёт уже чистое звучание, то гнусавый совершенно так же произносит сложное сочетание а с теми из согласных, которые у него правильны. Сочетания начинаются с задних язычно-нёбных к, г, х, затем идут упражнения с губно-губными п, б, с зубно губными ф и в с переднеязычными и, наконец, остальными язычно-нёбными. Например: ка, ак, ба, аб и т. п., сначала по одному, а затем по нескольку слогов на один выдох.

При взрывных п, б, и др. мягкое нёбо поднимается энергичнее.

8. Сочетание из усвоенных звуков отдельных слов: баба, вата, табак и т. п. Сочетания с м и н избегаются по причинам, о которых будет сказано ниже.

9. В целях развития мягкого нёба гнусавый произносит, удерживая кончик высунутого языка пальцами: н-а, н-а и т. д. Звук н отделяется от а паузой; при н должно происходить полное корня языка с мягким нёбом или с обтуратором; при а–широкое раскрытие зева.

10. Так же а-н, но с по степенным переходом а в п

.

11. С теми же приёмами произнесения сочетаний ао,

как дифтонг ао, причём особенно старательно произносится а.

12. а-о отрывисто на один выдох.

13. Многократно а-о-а-о... отчётливо каждый гласный звук на один выдох.

14. а-н-о-н-а-н-о-н... (см. упражнение 10).

15. В дальнейшем проделываются в том же порядке, как при усвоении а, все упражнения с о, причём в новые сочетания вводятся все уже усвоенные ранее звуки.

16. В описанном порядке усваиваются остальные гласные э, ы, у, и, затем йотированные я, е, ё, ю.

17. Не выжидая окончательной выработки чистых гласных, в особенности и, у, переходят к чтению, скороговоркам и произнесению наизусть. При этом добавочный зрительный анализатор не включается, для чего текст помещается на самом зеркале, так что гнусавый одновременно может и читать и следить за своей артикуляцией. Сначала слова произносят по слогу на выдох с вышеописанными приёмами (отбивание ритма, напряжение шеи, сильно и отрывисто на высоком тоне; чередование с ручным обтуратором, с зеркальцем, пушинкой, приборами, см. рис. 77–79), а затем по нескольку слогов на выдох и, наконец, чтение с соблюдением интонации.

В итоге первых упражнений мышечный аппарат настолько улучшается путём развития недостаточных или викарирующих мышц, что уже в исходе второй недели часто даёт возможность правильной установки: мягкое нёбо или его части достаточно поднимаются, глотка напрягается, суживается и подтягивается вверх-вперёд; корень языка опускается и оттягивается вперёд.

При этом чистый голос вырабатывается не сразу при всех гласных, а в известной последовательности. Прежде всего появляется чистое а, что вполне объясняется биомеханикой этого звука (рис. 82, 83). При звуке а ротовая полость широко открыта и не удлинена; мягкое нёбо не вполне или слабо прижато к складке Пассавана и полуопущено ниже, чем при других гласных; язык уплощён и прижат книзу, свободно касаясь коренных зубов краями, а кончиком – нижней челюсти, задняя же его часть западает над гортанью; губы пассивны, надгортанник закинут назад, полузакрывая вход в гортань. Воздух свободно из зева проходит по ротовой полости и далее через ротовое отверстие, которое здесь является наибольшим. При высоком тоне особых «зменений в изложенном соотношении биомеханических сил при произнесении а не наблюдается. Звучание а менее всего подвержено влиянию изменений мышц глотки. В результате получается равномерный беспрепятственный резонанс, как в открытой трубке. Поэтому а является наиболее ясным гласным и сохраняет свою звучность на всех ступенях; лишь на очень высоких и низких тонах оно несколько окрашивается,– звучит более тускло или похоже на другие гласные.

Вот почему обычно рекомендуется брать за исходный звук при упражнениях по освобождению гласных от гнусавости именно звук а.

Когда таким образом усвоено чистое а, что даётся сравнительно легко через несколько дней занятий, то переходят к установке о, по расположению органов речи мало отличающемуся от а: губы не вытягиваются вперёд, а если вытянуты, то крайне незначительно; отверстие губ – скорее щель, чем круг; язык чуть оттянут назад и не касается кончиком краёв зубов (Л. Щерба), но мягкое нёбо уже более напряжённо и плотнее замыкает носоглотку. Объём ротовой полости несколько меньше, чем при а, а ротовое отверстие меньше, чем при гласных, за исключением у; о произносится на низком тоне. Гортань чуть-чуть опущена; мягкое нёбо даёт полное замыкание так же, как и во всех остальных гласных (рис, 84, 85),

После установки о, что тоже достигается довольно легко и скоро при условии соблюдения тесной связи этой гласной с гласной а, переходят к у (рис. 86–88). При обычном у губы заметно выдвинуты вперёд и образуют щель круглой формы. Язык оттянут назад и конец его опущен и не касается нёба и зубов; спинка языка, особенно корень, приподнята кверху. Объём рото-

вой полости средний, ротовое отверстие самое узкое; гортань опущена ниже, чем при остальных гласных; тон самый низкий. Такое расположение органов речи обусловливает значительную гнусавость эгого звука.

При нормальном произношении э губы раскрыты безразлично, челюстной угол – несколько меньше, чем при а, кончик языка опущен ниже верхнего края нижних зубов; задняя и средняя части его поднимаются вверх-вперёд и касаются трёх коренных зубов (Л. Щерба). Расстояние между спинкой языка и твёрдым нёбом у взрослых равно приблизительно 3 мм (Воячек). Объём ротовой полости небольшой, но ротовое отверстие значительное (несколько меньше а, поэтому и по высоте тана занимает второе место). Напряжённость мягкого нёба очень велика.

Следовательно, при э язык делает значительно больше движений, чем при о и у. Отсюда вытекает необходимость особенно серьёзной гимнастики языка, от положения которого при артикуляции, как уже сказано, зависит и степень гнусавости (рис. 89, 90).

При образовании и губы пассивно образуют щель; язык оттянут назад и не касается зубов и нёба, а конец его опущен (Л. Щерба); задняя часть его почти выпрямлена, а средняя настолько приближается к твёрдому нёбу, что почти касается его (В о я ч е к), и ротовая полость делится на две части, соединяющиеся узкой щелью. Мягкое нёбо сильно перегнуто, надгор-

танник сильно откидывается кпереди, широко открывая просвет гортанного входа (Воячек). Рот сильно расширяется, вследствие чего губы оттягиваются назад, гортань несколько поднимается. По объёму ротовой полости и занимает последнее место,

по выходному ротовому отверстию – среднее, вследствие чего по высоте тона стоит на первом месте (см. рис. 67 а, 68, 69, 86), При ы, как и при и, губы пассивны, челюстной угол – как при э; язык очень мало оттянут назад, а конец оттянут назад, приподнят, средняя часть спинки приподнята к границе твёрдого нёба; язык касается только четырёх коренных зубов (см. рис, 676).

Что касается так называемых йотированных гласных я, е, ё, ю, то здесь резко сказывается назалирующее влияние предшествующего звука (йота), о чём подробно сказано выше. Эти гласные произносятся гнусавее соответствующих нейотированных ввиду сильного предшествующего сужения ротовой полости, вызываемого установкой й (см. рис. 56 и 57). Здесь же кстати упомянуть, что у некоторых гнусавых чистые е и и получились лишь тогда, когда была усвоена ими установка к, которая, очевидно, подготовила необходимое сужение ротовой полости.

Одновременно с воспитанием гласных ведётся по уже изложенной методике установка согласных, значительная часть которых у гнусавых, как правило, неправильна.

Порядок отбора согласных звуков определяется как степенью их гнусавости, так и трудностью артикуляции.

При установке согласных, где требуется сильный напор воздуха через рот, на первых порах нос в этот момент зажимается пальцами. С гласными сочетаются сначала согласные с наименьшим напором воздуха. Иные начинают со взрывных звуков, с апа (первое а обычным голосом, а второе – более громким, толчком). Так же с другими гласными. Сначала зажимая нос или с ручным абтуратором, а затем без этого . Далее берутся т, к, л; б, д, г; ш, ж, с, з; ц, ч, щ, р. Произношение слов – толчкообразное.

После того как усвоены все звуки в отдельности и в словосо- \/ четаниях, ведётся работа по уничтожению гнусавого влияния одних звуков на другие и по выработке точной дикции.

1. Произносить отдельно а (5 раз), затем отдельно м или н (5 раз), отделяя их от а паузой от ³Д до ⁱU такта, после чего произнести один раз слитно – ам или ан. Так проработать со всеми гласными.

2. Так же, но в обратном порядке: м или н (5 раз) + а (5 раз) + ма (1 раз).

3. Читать, выделяя паузами от '/i до У% такта носовые мин: вол-н-а, М-осква, ста-н; соседние с м или н гласные произносить особенно отчётливо.

4. Читать, выделяя таким же образом и или у: р-у-ка, с-и-ла. При упражнениях этой группы особенно полезно для контроля

пользоваться яосослуховым прибором и зеркальцем. Да и вообще при установках, где это только возможно, следует пользоваться этими приборами, равно как и ручным обтуратором.

5. Читать слова, постепенно набирая их по звукам, произносимым с утрированной артикуляцией: к, ка, кар, карт, карти, картин, картина

Изложение в таком порядке сделано -в виду ясности развития данной темы. Выработку же согласных следует вести параллельно с воспитанием гласных звуков и дифференцированных движений языка и губ, так как это входит во всю работу как её органическая часть: при гимнастике языка достигаются и определённые установки звуков; с выработкой чётких артику-ляторных движений уменьшается сама гнусавость и т. д.

После усвоения правильных звукопроизносительных установок начинается включение их в разговорную речь, что достигается следующими упражнениями.

1. Ритмическое чтение на высоком тоне, громко и отрывисто по гам, выдерживая после каждого слога паузу в 1/4такта, сильно отбивая руками ритм с напряжением мышц плечевого пояса и шеи.

2. То же, но без пауз.

3. Стихи наизусть по первому и второму способам (с паузами и без пауз).

4. Скороговорки, сначала медленно, с паузами, после каждого слова, затем всё быстрее, наконец, без пауз, но соблюдая чёткость согласных, доводя произнесение их до полного автоматизма (быстро, наизусть).

5. Чтение, а затем рассказывание с утрировкой артикуляции.

6. Чтение плавное, с напряжением всего артикуляторного аппарата

7. Так же наизусть и импровизация.

8. Чтение с постепенным усилением голоса от шёпотного до очень громкого с каждой строкой, словом, слогом и также в обратном порядке (ослабляя голос).

9. Так же, наизусть и скороговорки.

10. Выразительное чтение басен, стихов, прозы; такое же рассказывание.

11. Рассказывание шёпотом с чёткой артикуляцией.

Во всех упражнениях этой группы, равно как и предыдущих групп, основным моментом является сознательное чёткое произношение каждого отдельного звука, изолированного и в словесном комплексе, и внимательное вслушивание в речь логопеда.

После того как окончательно проделаны все перечисленные упражнения, в результате которых выработалась чёткая лишённая гнусавости речь, полезно в трудных случаях на 2–3 месяца оставить гнусавого с такой речью, в лёгких случаях можно ограничиться 2–3 неделями.

Если гнусавый в эти сроки не даёт рецидива, то следует перейти к постепенному и осторожному развитию разговорной речи более низким голосом. Для этого проделывается:

1. Постановка грудного голоса и выяснение разницы между фальцетным и грудным голосом.

2. Выразительное чтение на обычном грудном голосе: декламация, рассказ.

Последняя группа упражнений является заключительной в логопедической работе,

Для перевоспитания дефективного слуха вначале логопед повторяет в утрированной форме гнусавую речь ученика и заставляет его различать произносимое логопедом нормально и гнусаво, затем приучает его различать своё чистое и гнусавое произношение.

Пройденный в 3–4 месяца курс в особо тяжёлых случаях, обычно у подростков и взрослых, не даёт ещё вполне чистой (негнусавой) и отчётливой, внятной речи: на первых порах вновь усвоенные звуки в живой речи часто заменяются старыми установками, совсем выпадают и т. п.

Необходима ещё длительная и упорная борьба за правильную речь путём ежедневной самостоятельной тренировки в новой речи и неусыпного контроля над своим произношением. Кроме того, периодически, в последующие после окончания занятия месяцы, а иногда и годы, нужно «подкреплять» вновь усвоенное звукопроизношение соответствующими ежедневными упражнениями самостоятельно или под консультативным руководством специалиста. Этим предупреждаются возможные рецидивы.

Изложенный метод, обобщающий приёмы многих специалистов отечественных и иностранных, даёт при самых трудных случаях положительные результаты.

В настоящее время в методах устранения открытой гнусавости (точнее – палатолалии) различаются два направления. Одно из них «немецкое», распространённое в Германии и в ряде других стран. Оно исходит из принципа первоначальной иррадиации возбуждения, вызываемой сильными раздражителями, благодаря которой в комплексную деятельность нормальных речедвига-тельных органов вовлекаются и дефектные органы (мягкое нёбо и др.). Применяемые упражнения частично носят напряжённый, «силовой» характер.

Разработанная Гуцманом на этом принципе методика впоследствии в разных странах подвергалась модификациям (в значительной степени на основании личного опыта изменена и нами).

Изложенная методика, обобщающая практику многих специалистов как отечественных, так и зарубежных, в самых трудных случаях даёт положительные результаты, но требует от логопеда высокого мастерства и тонкого знания анатомии и физиологии речевого аппарата, а от гнусавых – большого напряжения и прилежания. Эта система представлена и в известной книге Lichtinger und Arnold «Lehrbuch der Stimm- und Sprachheil-kunde», 1949.

Второе направление, которое условно можно назвать «французским», разработано во Франции Во (Weau). Французская школа базируется на постановке правильного дыхания и голоса («В маску») аналогично методам обучения пению. В Чехословакии это направление проводится проф. М.Земаном, проф. М, Совак, исходящими из принципа физиологически естественных, ненапряжённых дифференцировок речевых движений, преимущественно дыхательных.

У нас представителями такого направления являются Е. Ф. Pay, 3. Г. Нелюбова, А. Г. Ипполитова и др.

В брошюре Е. Ф. Pay «Практическое руководство по исправлению речи при различных видах гнусавости» очень кратко изложена методика, в основе которой лежит дифференциация дыхания, развитие слухового внимания и главным образом постановка согласных звуков (последняя разработана детально).

«Методическая записка к книге по исправлению недостатков; речи» 3.Г.Нелюбовой, 1939 г., состоит из 8 разделов.

1. Упражнение мягкого нёба: массаж, электризация и логопедические упражнения (позёвывание, глотание и т. л.).

2. Воспитание голосовыдыхателыюй струи – упражнения и игры (в школьном возрасте – развитие диафрагмального дыхания).

3. Развитие слухового внимания: реагирование на ритм (хлопки и т. п.), тональность (повторяют звуки разной высоты), тембр (различают чистый и гнусавый голос).

4. Установка и коррекция артикуляций (гимнастика нёба, языка и т. д.) с переводом её в переднюю часть языка.

5. Затормаживание сопутствующих речи движений на лице (артикуляция шёпотом перед зеркалом).

6. 7. Постановка звуков с автоматизацией их. 8. Введение поставленной речи в жизнь.

Звуки ставятся на диафрагмальном дыхании (без зажимания ноздрей), перед зеркалом с контролем утечки воздуха. Сначала произносятся шёпотные гласные, к ним присоединяются отработанные согласные. Затем гласные даются с голосом на твёрдом голосоначале, отрывисто, плавно, на разной высоте тона. Далее упражняются в сочетании гласных: аи.. ., ой. . ., аи. . ., ои. . ., эйэ. . . , аиэ. . .

Согласные усваиваются в такой последовательности: п, б, ф, в, т, д, л, к, г, с, з, х, н, м, ц, ш, ж, ч, щ, р.

В таком же плане разработана и методика А. Г. Ипполитовой, особенное внимание уделяющей дифференциации дыхания и движений мягкого нёба с систематическим контролем выдыхаемого воздуха. Далее следуют упражнения в толчкообразном выдохе с покашливанием. Постановка согласных начинается с ф, в, затем с, з, п, б и т. д.

% Как и в прежних изданиях, мы излагаем обе системы логопедической работы с гнусавыми, при этом первую систему рекомендуем для занятий в особо трудных случаях, преимущественно школьного или зрелого возраста, когда применение второй системы оказывается неэффективным.

Многие из методических приёмов этой системы вполне применимы и во второй при условии смягчения напряжённости (покашлйвание, но лишь лёгкое, произнесение звуков чёткое, но не отрывистое, выдох лишь с лёгким толчком и т. и.).

В зависимости от характера недостатка, возраста, физического здоровья, способностей, прилежания и других индивидуальных особенностей применяются те или иные методы: для дошкольников, например, и учеников I–II классов школы основным методом является игра в дутьё через рот на разные предметы, надувание пузырей, игра на детских духовых инструментах и т. п. с одновременным развитием слухового внимания и дифференцировкой артикуляторных и дыхательных движений и выправлением дефективных звуков.

В менее тяжёлых случаях и как вспомогательный приём вообще применяется акцентированный шёпот с чеканной артикуляцией, а также следующие приёмы:

1. Ученик, длительно произнося при широко открытом рте звук а, медленно поднимает кончик языка «жалом» к дёснам: это мешает мягкому нёбу и задней части языка сблизиться.

2. То же движение без а.

3. То, сначала издавая неопределённый шёпотный звук, а затем чуть слый гласный,подоный э, с постепенным усилением его.

4. Энергично произносить взрывные п и т с гласными, задерживаясь на согласных:

п/a, т/а, ап, т/э…(взрыв поднимает мягкое небо), затем без паузы: па, та,ап, ат.

Образец плана занятий.

1. Длительное а; а-а-а-а (на оюном выдохе 4-5 сек).

2. а-о, о-а, ао, оа.

3. у, е, и.

4. Комбинации с гласными: ауэ,а-у-э…

5. Комбинации с согасными (слоги): ала,Аша, ара, ал, аш,ар; лаша, лара; об, ав, ап; а-па, а-па, а-па-па-па…

6. Простые слова, более сложные и, наконец, фразы.

Надочеты слуховоо контроля рекумендуется компесировать осязанием (прикосновением во время произношения носовых звуков пальцем к носу руководителя и затем к своему) и зрением (зеркальце, шпатель перед ноздрями и приборы).

В менее трудных случаях, по мнению иных логопедов, достаточно упражняться в громкой речи.

Полезны следующие приемы:

1. При сочетании согласного с гласным согласной заканчивается придыханием: цель уражнения – наравлять воздух в рот.

2. При сочетании звонкого проторного согласного с гласным звуком первый слегка протягивается и отделяется от согласного небольшой пайзой, что содействует правильной оральной артикуляции гласного: ллл-авка, ввв-ата.

3. Звуки м и н сочетаются со взрывными согласными: т, д, к, п, д и др. (одна, окно…). Известно, что взрывные содействуют поднытию мягкого неба – происходит резкая дифференциация между оральными и носовыми звуками и особенно активное движение мягкого нёба.

4. При упражнениях с односложными словами, на что обращается особое внимание, гласный надо произность протяжно или после согласоно сделать перед ним небольшую паузу.

5. Перед зеркалом громко и шёпотом изменяется без разрыва выдоха: А в Н, М в П, М в В, Н в Т, Л в Д, Н в К, Н в Г (упражнение из статьи Chudob-ы).

Коррекция храпящего выдоха. При этом недостатке согласные произносятся с гортанным храпящим призвуком. При тяжёлых дефектах нёба этот недостаток трудно поддаётся искоренению; иногда для этого требуется до года времени.

Например, для коррекции храпящего ф сначала воспитывают правильную артикуляцию его, а затем при закрытом носе (сначала одна, а затем обе ноздри) произносятся сочетания с гласными с делением их интервалами: а-ф, ф-а, ф-е и т. п. Затем то же произносится слитно: аф, фа. Так же поступают при храпящем призвуке в других согласных.

Коррекция неправильного взрыва голосовых связок. Часто у гнусавых звуки, образующиеся в ротовой полости, заменяются взрывом (щёлканьем) голосовых связок. Упражнения для постановки п при этом дефекте:

1. С закрытым носом тихо произносить п, слегка плавно пропуская воздух, чуть приоткрывая сомкнутые губы, без взрыва.

2. Затем: п-выдох-а (на одном выдохе); так же и с другими гласными.

3. п-пауза-л – гласный звук; пользуются всеми гласными и согласными.

4. а – п, ап...

5. Постепенно интервал уменьшается вплоть до полногослияния: па, пе, пи, пля, пле, пли; aпa, oпa, oпe...

В таком же роде воспитываются и другие звуки. Коррекция речи при большой потере воздуха через нос и задувании в нос.

1. Подражание фырканью лошади (кучерское беззвучное р).

2. Глубоко вдохнуть и без всякого напряжения в гортани, после некоторой напряжённой задержки выдоха, произносить п, г, к.

3. б-выдох-а; г-выдох-у и т. д. (выдох очень короткий).

4. Воспитание самоконтроля этой утечки воздуха: зеркальце, носослу-шатель.

Время, нужное для воспитания правильной речи, колеблется от 3 месяцев до 1 года и более (в среднем до 6 месяцев). В особенно тяжёлых случаях этот период удлиняется до 1^1/2–2 лет. Гнусавость, причинно связанная с прогрессивной болезнью нервов или их ядер, не поддаётся устранению.

По данным клиники - Бриана из 196 оперированных 50 овладели хорошей речью без логопедической помощи, у 66 остались незначительные следы дефектов речи, у 47 – явная, но нерезкая патология речи, у 24 – более тяжёлые дефекты произношения (у 4 речь не проверена). Таким образом, операция только в 25% даёт полный результат. Из 143 оперированных, с которыми проводилась логопедическая работа, у 85,5% речь стала совсем нормальной, у остальных ничтожные следы гнусавости и косноязычия.

В этом отношении особенно важен возраст оперирования. При успешной операции в 1, 2 или 3 года речь развивается вполне 190

нормально без специальной помощи. В ней нуждаются лишь дети с задержанным развитием или неудачно оперированные.

Дети в возрасте 4–5 лет требуют систематической логопедической работы 2–3 раза в день по 5–10 минут и в подавляющем большинстве случаев овладевают нормальной речью в 2–3 месяца (по данным д-ра В. Худобы «Sprech therapy palatolaliu» Сборник докладов «Palatolalie», 1956, Praha).

Успех зависит не только от характера расщелины, результатов операции, закоренелости дефекта, возраста, но и от личности гнусавого, прилежания, способности, наблюдательности, терпения, отношения к конкретной помощи окружения и наличия её (следят за речью и т. п.).

2) Закрытая гнусавость

Закрытой гнусавостью называется особое изменение тембра голоса вследствие полного или частичного отсутствия резонанса в носовой полости. Закрытая гнусавость, как и открытая, бывает врождённой (сравнительно редкие случаи) и приобретённой. Она происходит или вследствие механических дефектов в носоглоточной или носовой области, или же вследствие гиперфункции мягкого нёба. То и другое вызывает постоянное или временное, частичное или полное разобщение глоточно-ротовой и носовой полостей. Наблюдается и комбинация тех и других причин. Одним из внешних признаков гнусавости является постоянно открытый рот.

Различают две формы: органическую и функциональную.

Органическая. Причины этой гнусавости состоят из разного рода болезненных разращений, гипертрофии желез кольца Пирогова, опухолей, абсцессов или анатомических аномалий в области зева, носоглотки или в самом носу.

Различают заднюю и переднюю закрытую гнусавость. Задняя форма гнусавости образуется: 1) аденоидными разращениями трёх степеней; ими закрыты: а) только верхний край хоан, б) половина или одна из них, в) обе хоаны с заполнением всей носоглотки аденоидной тканью; 2) сращением вследствие язв (сифилис) заднего края мягкого нёба с задней частью глотки.

В случаях «а» и «б», когда воздух во время речи частично проходит в нос, дело ограничивается лишь заглушением звуков м, н, т. е. уменьшением силы голоса и недостаточно ясно выраженным носовым тембром. Они звучат, в той или иной степени приближаясь к мб или нд . (мама – мбамба, няня – ндяндя). В остальных случаях воздух совсем не попадает в нос, чем полностью выключается носовой резонатор; голос лишается многих высоких обертонов, а поэтому звучит глухо («мёртвый» голос); звуки мин совсем не произносятся, вместо них звучит б и д (Бде де дадо – мне не надо).

Передняя закрытая гнусавость вызывается резким искривлением носовой перегородки, полипами в носу, закупоркой передней половины носовой полости слизью при сильном насморке, инородными телами (горох, резинка и т. п.), редко – чрезмерно узкими ноздрями. В этих случаях обычно слышится в какой-то степени носовой резонанс, иногда, впрочем, уменьшающийся до нуля.

Функциональная закрытая гнусавость. Функциональная закрытая гнусавость обусловливается тем, что мягкое нёбо всегда в той или иной степени поднято и преграждает проход воздуха в нос – страдают звуки мин. Причины этого: 1) неряшливое, недостаточно активное артикулирование или подражание так говорящим; 2) мягкое нёбо при разращении аденоидов постоянно находится в поднятом положении; после удаления их оно остаётся «по привычке» в том же положении; 3) болезненные процессы в Евстахиевой трубе, связанной нервно-мы-шечно с мягким нёбом, раздражают поднимающие и напрягающие мышцы последнего, и оно остаётся всегда приподнятым. Во всех этих случаях получается закрытая задняя нёбная гнусавость; 4) как при открытой гнусавости, дефекты в слуховом контроле могут обусловливать и закрытую гнусавость.

В результате такого нарушения нормальной речевой биомеханики речь звучит, как у людей при сильном насморке.

Кроме м, н, остальные согласные могут произноситься правильно. В лёгких случаях наблюдается лишь заглушение носовых звуков.

Обычно сама речь при закрытой гнусавости остаётся довольно понятной. Установлено, что, когда расстройства в носовой полости появляются рано и остаются долгое время, развитие речи в значительной степени нарушается, получается указанная своеобразная глухая артикуляция звуков, нарушение силы и тембра голоса, вследствие чего речь становится совершенно непонятной. В этих случаях результаты остаются отрицательными даже после удаления болезненных явлений. Дело в том, что такие люди никогда не учились правильно говорить и нуждаются ещё в соответственном логопедическом обучении.

Устранение закрытой гнусавости. Прежде всего, прибегают к медицинской помощи; последняя путём лечения, прижиганий или хирургии устраняет дефекты, нарушающие правильное резонирование голосовыдыхательной струи в носовой полости. После этого, так как человек продолжает привычно, т. е. гнусаво, говорить, приступают к воспитанию правильного звукопроизношения. Упражнения главным образом ведутся по двум направлениям. Во-первых, нужно воспитать правильную работу мягкого нёба. Оно в течение ряда лет или не имело надобности достаточно высоко подниматься,– так как и без этого проход в нос был закрыт, а потому и после медицинского вмешательства остаётся полуопущенным, в результате чего получается уже открытая гнусавость, или же, наоборот, беспрерывно оставалось приподнятым (нёбная форма),– и его надо приучить опускаться при носовых звуках. Во-вторых, нужно позаботиться о правильном направлении голосовыдыхательной струи воздуха при звуках м и н, т. е. через носовую полость.

Обе эти задачи достигаются упражнениями, какие употребляются и при открытой гнусавости для указанных целей,– развития яёбной занавески и дифференцировки выдоха через рот и нос. Когда эти две цели будут достигнуты, то останавливаются на выработке звуков мин. Далее включают их в речь. Результаты достигаются несравненно скорее, чем при открытой гнусавости.

Специальные упражнения.

1. Вдох и выдох через нос с закрытым ртом.

2. Протяжное произнесение мин. При этом резонирование (вибрация) носовой полости и прохождение через нос воздуха проверяются контрольным прикосновением к носу пальцами или пушинкой перед ноздрями, зеркальцем и т. п. Дети младшего возраста прикладывают свою ладонь ко всему лицу от нижнего края лба до верхней губы поочерёдно то на себе, то на руководителе; игра в мычание коров.

3. Произнесение м с гласными ма, мо и т. п.; м произносится протяжно. Вначале гласные произносятся тоже в нос, гнусаво, а затем изолируются от носового звука, соединяются с другими гласными и согласными и произносятся а, о, у... ао, ау, уа... ба, бо и т. п. Пр[и этом надо начинать со звонких согласных, затем м + а + ма , м + о + мо и т. п.

4. В случаях, когда уже при одном открытии рта мягкое нёбо рефлек-торно поднимается вверх и закрывает проход в нос, ротовая полость каким-либо способом механически закрывается (например, в неё вставляется кусок резины, обёрнутый марлей, и т. п.); тогда дыхание произойдет через нос, хотя челюсти и остаются открытыми (мягкое нёбо рефлекторно опускается).

5. Аналогично воспитывается звук н, но обязательно после усвоения м. На базе м овладение звуком н проходит легко.

Когда усвоено правильное произнесение в слогах, то подбираются слова и фразы, где мин встречаются чаще и в разных сочетаниях.

Смешанная гнусавость

При смешанной форме гнусавости голос звучит несколько гнусаво, глухо и слабо.

В этом случае применяется комбинированный метод коррекции гнусавости с ударностью на те упражнения, которые связаны с более ярко выраженной основной формой гнусавости.

При более резко выступающей открытой гнусавости первоначально по возможности ликвидируется носовой тембр речи, за исключением произнесения мин. Затем уже воспитывается чёткое произнесение м и н. В дальнейшем дети упражняются в дифференциации (как по слуху, так и по артикулированию звуков) оральных от носовых (з – н, м – л, д ■– н. .. за – на, зу– ну... ма – ла, му – лу. .. Зина, Миша и т. д.

Когда преобладает закрытая гнусавость, то прежде воспитываются м и н, а затем речь очищается от носового оттенка с последующей дифференциацией оральных и носовых звуков.

к) Расстройство речи при тугоухости

Тугоухостью называется более или менее стойкое понижение слуха на оба, а иногда и на одно ухо, препятствующее в той или иной мере нормальному речевому общению. На речи заметно сказывается лишь тугоухость на оба уха. Наличие ненарушенного слуха на одно ухо при нормальных умственных способностях у взрослого человека вполне компенсирует слуховую инвалидность другого уха, и вопрос о тугоухости отпадает. Но у маленьких детей, в период приобретения речи (от 2 до 6 лет), а также при дефектах интеллекта, слухового внимания и т. п., потеря или поражение слуха на одно ухо уже обусловливает наличие тугоухости со всеми её последствиями.

Точных данных о количестве тугоухих в нормальной школе пока нет (предположительно около 5%). Тугоухость может быть приобретённой и врождённой.

Причины тугоухости приобретённой.

1. Ушные заболевания, а также болезни носоглотки и носа.

2. Скарлатина, грипп, корь, оспа, тиф, золотуха, дифтерия, коклюш, свинка, простуда, аденоидные разращения, затяжные насморки и другие болезни.

3. Массовые заболевания.

При этих болезнях вследствие воспалительных, гнойных и интоксикационных процессов разрушаются также нервные и перепончатые приборы внутреннего и среднего уха, а иногда (значительно реже) центральные отделы слухового пути и коры.

4. Повреждение слуховых приборов сильным ударом, сотрясением, сильным криком, поцелуями в ухо, попаданием в него воды и т. п. (травма). Сюда же относятся редкие виды профессиональной тугоухости (у артиллеристов и др.).

5. Повреждение слуховых приборов острым предметом и другими инородными телами. Это особенно наблюдается у детей, которые нередко, играя, засовывают в ухо всё, что возможно.

Приобретённая тугоухость чаще всего появляется у детей в 2–4-летнем возрасте.

Причины тугоухости врождённой.

1. Сифилис, туберкулёз и другие истощающие родителей болезни.

2. Сильные нервные потрясения и тяжелые болезни во время беременности.

3. Внутриутробные травмы.

Вследствие этих неблагоприятных условий внутриутробной жизни младенца, нередко, наряду с другими дефектами, неправильно формируется и слуховой аппарат его: некоторые части или совсем не развиваются, или же развиваются неправильно; иногда в слуховом аппарате образуются костные или хрящевые наросты, затрудняющие слух, или, наконец, создаётся врождённая малоценность слухового аппарата, предрасположенного ко всяким заболеваниям. Число случаев врождённой тугоухости незначительно. Ещё реже встречаются случаи наследственной тугоухости (тугоухие или глухие родители).

Постановка дифференциального диагноза у тугоухих нередко крайне затруднительна в силу сложности симптоматики речевых нарушений при сниженном слухе. Разнообразные вторичные симптомы часто симулируют афазию, умственную отсталость и т. п. (Подробнее об этом см. у Р. М. Боскис, «К дифференциальной диагностике речевых нарушений у тугоухих детей», сб. «Учебно-воспитательная ра'бота в спецшколах», выпуск I–II, 1950.).

Классификация тугоухости:

1) врождённая тугоухость;

2) острая, скоро проходящая тугоухость;

3) хроническая, медленно, вяло текущая тугоухость;

4) прогрессирующая тугоухость, сравнительно быстро ведущая к глухоте.

Различаются периферические нарушения слуха и центральные. В последнем случае страдает не только слух, но неизбежно и другие функции мозга в степени, зависящей от глубины поражения мозгового вещества. Тогда речевые нарушения сближаются с афазическими или алалическими расстройствами. В случае острой тугоухости (закупорка ушного прохода серной пробкой или болезнь барабанной полости) после своевременного лечения уха тугоухость исчезает. Но когда болезнью уже затронуто внутреннее ухо, то она большею частью ведёт к той или иной степени стойкой тугоухости. От 6 до 8°/о случаев тугоухости – результат заболевания носоглотки. При своевременном обращении к врачу тугоухость поддаётся лечению, но медленно и не всегда с достаточным успехом.

Нарушение слуха, а следовательно, и речи зависит от характера поражения, от локализации поражения и от стадии развития речи в момент поражения.

Различаются два случая: 1) тугоухость врождённая или же приобретённая в возрасте до завершения в основном развития речи – до 2'/г–3 лет;

2) тугоухость, приобретённая в возрасте, когда процесс образования речи у ребёнка более или менее завершён (в среднем от 3–4-летнего возраста).

В первом случае, при резко выраженной тугоухости, самый процесс зарождения речи идёт с задержкой и неправильно: речь окружающих не анализируется слухом достаточно тонко, т. е. не разлагается на свои простейшие звукопроизносительные элементы, а потому и ответные речевые реакции на эти грубые звуковые раздражители получаются также грубые, диффузные (расплывчатые), без тонкой дифференцировки (некоторых звуков совсем нет, часть звуков не точна, а часть заменена другими). Словарь крайне ограниченный и до неузнаваемости искажённый, грамматический строй отсутствует. Речь при помощи специального обучения развивается, но в резко замедленном темпе и долго не является достаточно удовлетворительным средством общения.

У детей с менее тяжёлыми степенями тугоухости расстройства речи не так грубы и динамика развития речи значительно выше – речь довольно скоро становится основным средством общения.

Вследствие более частого нарушения высоких тонов чаще всего неправильны звуки с, з, по своему высокому тону (свист) в данном случае недоступные слуху тугоухого; они заменяются обычно взрывными (дубы – зубы, табака – собака) ', Типичны смешение звонких с глухими (польно – больно, том – дом, купа – губа), шипящих со свистящими, аффрикатов с их эле-, ментами, мягких с твёрдыми (кост– кость, ден– день), р. с л, часты пропуски звуков и слогов (ообенно безударных), недоговаривание слов. Такие расстройства произношения зависят также и от несовершенства фонематического слуха: в связи с понижением элементарного слуха, как его основы, теряется точность смысловых восприятий и представлений звуков речи. Нарушается и понимание речи. Вся речь монотонная, глухая.

Богородицкий считает, что характер фонетических замен и недослышивания зависит от «степени сонорности звуков в словах, так как именно ею обусловливается их внятность и слышимость». Поэтому тугоухими наиболее трудно воспринимаются узкие гласные, гласные неударные, особенно в слабых положениях, глухие согласные, тем более их сочетания. В то же время при таких извращениях хорошо улавливается ритмический контур слова (подварили вместо похвалили, разбудили вместо разгрузились и т. п.). Важную роль в ошибочном восприятии речи тугоухим играет своеобразное осмысление слышимого (звонки чиню вместо замки чиню, здесь магазины плохие, вместо здесь магазины большие). При этом обычно концы слов рифмуются. При прогрессирующей тугоухости этот процесс постепенно становится ведущим: слухом схватываются лишь несколько звуков, и по ним воссоздаётся остальное (говорит, чтобы её Любашей не называли – вместо говорит, чтобы её рубашку не надевали).

Вместо «тугоухий» рекомендуется употреблять термин «слабослышащий».

Словарь ограниченный, вследствие чего нередки замены сходных по звучанию слов или употребление слов в слишком широком (дерево вместо береза) или, наоборот, слишком узком значении (тарелка вместо посуда), диффузное применение их. Речь аграмматична, особенно нарушено управление и согласование.

Перечисленные дефекты обусловлены, помимо недостатка слуха, в большей степени недоразвитием на этой же основе 2-й сигнальной системы (речи в целом и мышления).

Как правило, более ранняя, хотя бы и менее выраженная, тугоухость вреднее более поздней и сильнее выраженной.

Во втором случае следует учесть то обстоятельство, что у ребёнка в высших отделах его центральной нервной системы уже имелись вполне точные образы звукопроизношения в виде речевых структур, были прочные речевые навыки, но с потерей дифференцированной работы слуха у него появляются разнообразные расстройства речи, в какой-то степени копирующие дефекты речи тугоухих с раннего возраста.

При острой тугоухости главное – своевременное и правильное лечение, чтобы ликвидацией её предупредить переход в хроническую. На развитии речи эта тугоухость не отражается.

Хроническая приобретенная тугоухость чаще всего появляется в результате хронического гнойного отита и подвержена постоянным колебаниям в лучшую или худшую сторону в зависимости от самого процесса болезни, от изменений температуры, погоды, самочувствия ребёнка и т. п. Проникновение процесса во внутреннее ухо крайне затрудняет лечение и ухудшает слух.

Речь таких детей монотонна, глуховата, словарь ограничен, иногда налицо недоговаривание слов и аграмматизмы, а также искажение звуков (гласные всегда правильны). Некоторыми специалистами отмечается у них необычайная динамичность слуховой функции: начиная учиться в специальной школе с восприятием обычной речи на расстоянии 10–15 см от уха, они через 1–2 года уходили в массовую школу, слыша речь на 4–5 м от себя. В небольшом числе случаев острота слуха не улучшается – улучшается лишь умение пользоваться слухом, т. е. дифференцирование звуков речи и считывание с лица.

Нередкие случаи мало изученной прогрессирующей тугоухости, обычно наблюдаемой в среднем и пожилом возрасте, всегда рано или поздно кончаются тяжёлой тугоухостью, иногда глухотой. Наша задача – затормозить её развитие и использовать эту временную задержку, чтобы заблаговременно приучить ребёнка читать с лица, что пригодится ему в будущем. Такая тугоухость редко встречается у детей, чаще в школьном возрасте, чем в дошкольном.

Тугоухость как стадия проходящей глухоты (результат диашиза, временно нарушающего проводимость нервных слуховых путей), После внезапного наступления полной глухоты через несколько месяцев, иногда спустя 2 года, слух восстанавливается, но большею частью не полностью – остаётся значительная тугоухость. Лечение и осторожные занятия со звукоусиливающей аппаратурой содействуют восстановлению слуха. Речь в первые месяцы не нарушается, затем в соответствии со степенью тугоухости может искажаться.

Проверка слуха. Слух проверяется отолярингологом посредством тонального и речевого аудиометра, камертонов, методов условных рефлексов и речи. Речь может проверять и логопед. Для этого он поворачивает ребёнка спиной к себе или прикрывает на расстоянии 10–15 см от лица свой рот листом бумаги, чтобы испытуемый не разгадывал по движениям рта говорящего произносимые звуки. Затем на определённом расстоянии от его уха логопед произносит вслух с обычной разговорной громкостью и шёпотом отдельные слова или короткие фразы и предлагает громко повторять их. Шёпотом пользуются потому, что им устанавливается наличие или отсутствие возможности улавливать глухие согласные звуки, без слышания которых невозможно полноценное восприятие речи. При тяжёлой тугоухости проверка шёпотом излишня.

Проверка речью является самым неточным методом: речь исследователя беспрерывно изменяется по высоте тона и силе звучания. При исследовании шёпотом следует выяснить западение слуха на высокие и низкие тона, подбирая для этого соответствующие слова (таблица В. И. Воячека).

Если маленькие дети не выполняют предъявляемых им требований (не повторяют слова, отвлекаются), то сначала наблюдают за его слухом в игре, пользуясь музыкальными игрушками (ребёнок с закрытыми глазами называет звучащий инструмент на разных расстояниях). Продолжая игру, логопед переходит к более точному методу.

Проверку начинают с наибольшего расстояния – с 6 ж от уха ученика (восприятие на расстоянии свыше 6 м от уха – признак нормального слуха). В результате исследования устанавливается степень тугоухости ученика, что очень важно как для обучения, так и для лечения его. Для лечения необходимо определение больного уха, что достигается поочерёдным затыканием ушей ватой или пальцем. Проф. Преображенский устанавливает 4 градации слуха (см. таблицу на стр. 199).

По Л.В.Нейману, 1-я степень тугоухости– потеря слуха не превышает 50 дб, П-я – от 51 до 70 дб., III–свыше 70 дб.

При тугоухости I степени различается не более 75% согласных, произнесённых около уха голосом разговорной силы. Уже при удалении от уха на 0,5 м восприятие согласных резко ухудшается, и на расстоянии 2 м различается не более ²/з согласных.

При П-й степени тугоухости затрудняется различение гласных звуков, особенно о – у и э – и. Согласные же звуки различаются значительно хуже, чем при I степени тугоухости,

При III степени тугоухости слуховые дифференцировки крайне несовершенны.

Общее для всех тугоухих детей то, что чем ниже уровень речевого развития их, тем хуже и слуховые дифференцировки.

Виды речи		Разговорная речь		Шепотная речь
Сиапень тугоухости	Расстояние	от	до	от	до
Легкая		6м	6м	3м	5м
Умеренная		4м	6м	2м	3м
Значительная		2м	4м	у раковины уха	1м
Тяжелая		у раковины уха		0м	0,5

Появление лёгкой тугоухости у людей со сложившейся речью не вызывает никаких затруднений в их жизни, часто она даже не замечается ими. Наоборот, для детей, ещё не овладевших речью, этот дефект слуха вреден; они не могут точно воспринимать звуковую речь окружающих, в особенности на большом расстоянии, или произносимую тихо, или очень быстро. Появляется в той или иной мере косноязычная и аграмматичная речь. Степень расстройства речи зависит от интеллекта, слухового и общего внимания ребёнка: чем более отстал ребёнок, тем сильнее сказывается на нём тугоухость, т. е. он меньше слышит и различает слова изолированно и особенно в предложении, а следовательно, речь его будет бедна лексически и дефективна по форме. У нормально развитого ребёнка никаких недочётов речи в данном случае не наблюдается. Но знать о наличии тугоухости надо, особенно врачу-специалисту, чтобы предупредить дальнейшее развитие её. Случаи прогрессирующего падения слуха не редки.

При умеренной степени тугоухости речь окружающих в условиях класса воспринимается хорошо, но такого ученика должен взять на учёт не только врач, но и учитель.

В зависимости от степени понижения слуха происходит искажение речи: извращение отдельных звуков, пропуск и замена их, недоговаривание и замена одного слова другим, сходным по общему ритму произношения или отличным только некоторыми звуками (пуговица – путается, пилка–вилка и т. п.). Тугоухие плохо слышат не только речь окружающих, но и свою собственную, а следовательно, не могут контролировать своё произношение. Типичным для тугоухого является отсутствие звонкости у согласных, плохое улавливание шипящих и свистящих, как звуков высокого тона, смешение звонких с глухими, шипящих со свистящими (собака – шапака, жупы– зубы, у пыка купа дуба – у быка губа тупа). Менее страдают звуки, артикуляция которых видна (п, б, м, ф, в).

Значительная тугоухость. У маленьких детей вместо слов–лишь намёки на них (речь лепетная, малопонятная). Кроме того, вследствие плохой слышимости недостаточно ясно звучащих в нашей речи окончаний они путают падежи и другие формы языка – речь их аграмматична, к тому же монотонна и глуха, так как тугоухие по преимуществу не улавливают музыкальной выразительности речи (интонации). Такие дети быстро утомляются от напряжённого слушания на уроках, становятся невнимательными, отстают в учёбе, дезорганизуют класс своей недисциплинированностью. Всё же, если тугоухий слышит обычной силы разговорную речь не менее чем на 2–3 м от учителя, при нормальных способностях он может успешно учиться в массовой школе. С большой осторожностью это требование можно снизить до 2 м (лишь при условии достаточно развитой речи, хороших способностей и успешности).

Интеллект и внимание и здесь имеют отмеченное выше значение.

Тугоухость тяжёлая. При врождённой тугоухости звуковая речь приближается к речи глухонемых (обилие фонетических нарушений и аграмматизмов). Она широко компенсируется мимико-жестикуляторной речью. Неполноценность речи (иногда лишь не более десятка искажённых слов, например, аова – корова, да несколько примитивных фраз) создаёт у таких детей до обучения тяжёлые переживания, подчас вредно отражающиеся на их характере и поведении (нелюдимость, повышенная раздражительность, трудновоспитуемость и т. п.). При тугоухости, возникшей после 3V2 лет, речь развивается значительно лучше. Дети с тяжёлой тугоухостью учатся в школе тугоухих, а до этого воспитываются в дошкольных учреждениях для детей с расстройствами слуха и речи.

Согласно инструкции Министерства просвещения РСФСР «В школы для тугоухих принимаются дети, различающие речь (слова или фразы) обычной разговорной громкости на расстоянии не более двух метров от уха и страдающие, вследствие недостаточности слуха, нарушением речи в различной степени.

В первое отделение принимаются тугоухие дети, владеющие речью, хотя бы с отдельными её недостатками (косноязычие, небольшой аграмматизм и проч.).

Во второе отделение принимаются тугоухие дети с глубоким недоразвитием речи (резким ограничением словаря для данного возраста, выраженным аграмматизмом, искажением произношения).

В 1-й класс школы для тугоухих принимаются дети в возрасте от 7 до 10 лет».

Дети 2-го отделения, остающиеся при обучении в рамках только «поставленной» речи, самостоятельно же не обогащающие её путём слуховых восприятий (не пополняют свой словарь по подражанию окружающим), после достаточного наблюдения над ними переводятся в школу глухонемых с применением к ним звукоусиливающей аппаратуры.

В школе-семилетке тугоухие проходят её программу в течение 9 лет. В настоящее время разрешается вопрос о полной средней школе для тугоухих.

К сказанному надо добавить, что при определении ученика в ту или иную школу или отделение нельзя полностью руководиться одними голыми показателями исследования слуха. Нередко некоторые дети с умеренной степенью тугоухости понимают речь учителя хуже, чем иные дети со значительной и даже (редкие случаи) с тяжёлой степенью тугоухости. Здесь многое зависит от умственного развития ученика (он догадывается о многом, чего не дослышал, лучше читает с лица и т. п.), от его внимания, прилежания, интереса к школьным занятиям и т. п. Поэтому вопрос о пребывании ученика в массовой школе в конечном итоге решается учителем на основании длительных, в течение нескольких месяцев, наблюдений.

Если тугоухий плохо воспринимает речь в условиях класса (шум, нервозность) на расстоянии 3 и даже 4 м и из-за этого отстаёт в учении, то его надо перевести в школу для тугоухих. Через 1–2 года пребывания в ней, в результате специальных занятий по развитию слуха и приобретению навыка читать с лица, а в нужных случаях и систематического лечения ушей, возможно возвращение ученика в массовую школу. Также следует поступать при неустойчивой хронической тугоухости, когда восприятие речи учеником периодически колеблется от 1–3 м до 4–5 м.

Воспитание речи у тугоухих.

Понимание сущности нарушений речи и преодоление их определяется павловским учением о 2-й сигнальной системе: слухоречевой анализатор теснейшим образом связан с двигательно-ки-нестетическим. Действие этих речевых систем мозга протекает в единстве с психическими процессами осознания произносимого, мышления в целом.

Таким образом, слуховую недостаточность тугоухий ребёнок восполняет через вторую сигнальную систему путём сопоставления из слышимого одного с другим, путём их анализа и синтеза, учёта ситуации, лучшего чтения с губ и пр. Поэтому для усовершенствования слуховых восприятий речи надо развивать не только слуховые дифференцировки, но ещё в большей степени – осмысление речевого материала с учётом текста, ситуации,

с одновременной работой над усвоением смыслоразличительной роли звуков речи, совершенствованием их артикуляции.

Так как недостатки речи у тугоухих являются вторичными, они обратимы средствами социального воздействия (обучение, влияние окружающих).

При лёгкой и умеренной формах тугоухости вполне возможно обучение детей в нормальной школе.

В случае значительной (при неблагоприятных прочих факторах) и тяжёлой степени тугоухости, когда разговорная речь воспринимается лишь на 2 ж и меньше от уха и ученик отстаёт от

товарищей в массовой школе, его следует обучать в школе или классах для тугоухих. В школе тугоухих, наряду со школьной учёбой по программе массовой школы, проводится специальная работа по развитию речи и слуха и устранению речевых недостатков. Классы оборудованы соответствующей звукоусиливающей и развивающей слух аппаратурой (рис. 91). В этих классах тугоухие проходят обычную учебную программу нормальной школы, естественно, с некоторым удлинением срока обучения, так как ряд специальных занятий, да и осложнённость тугоухостью самого процесса обучения несколько тормозят учёбу.

Классы комплектуются по степени тугоухости, по 12 человек в классе. Основная работа ведётся на слух через аппаратуру, содействующую лучшей дифференцировке речи. Большое внимание обращается на обучение чтению с лица, с губ. Против опасений, что «губизм» может тормозить развитие слуха, проф. Преображенский правильно возражает, указывая, что чтение с лица не может полностью компенсировать слуха, так как оно менее привычно и труднее, чем слушание. Тугоухий пользуется остатками слуха до последней возможности. Благодаря же содействию слуху чтения с лица (влияние взаимодействия возбуждений разных очагов коры), полнее осуществляется речевая связь с людьми, которая предохраняет слух от атрофии. Принцип положительного 'взаимодействия анализаторов также опровергает такое опасение.

Особенно важно вовремя начинать чтение с лица с детьми, у которых тугоухость прогрессирует. Следует тренировать тугоухого в чтении не только с лица своего руководителя, но и товарищей и других лиц. Эта работа проводится одновременно с прохождением учебной программы и в основном сходна с обучением глухонемых чтению с лица.

Так как на почве тугоухости появляется ряд речевых недостатков, то на особых уроках проводится логопедическая работа. Наконец, возможность улучшения самого слуха делает необходимой работу по развитию его разными методами, в том числе и посредством электрослуховых приборов. Тугоухие с значительными расстройствами слуха, но которые всё же могут учиться в нормальной школе, должны посещать курсы чтения с лица и развивать там же на аппаратуре и свой слух.

Реедукация (восстановление) слуха производится посредством электроприборов, повышающих или понижающих звуковую тональность, усиливающую или ослабляющую силу звука.

Такие упражнения не только тренируют периферические рецепторные отделы слухового анализатора, но и растормаживают заторможенность слухоречевых систем коры мозга, вызванную эффективностью слуховых раздражителей, падающих на неё (М.А.Ратенберг). Результаты реедукации, правильно назначенной врачом, всегда положительны: усиливается острота слуха и дифференциация звуков речи.

С тугоухими нужно всегда говорить медленнее, громче, более чётко и с более яркими интонациями и подчёркиванием окончаний, чем при обыкновенном разговоре со слышащими, говорить «полным стилем» (Щерба), т.е. произносить все звуки слова, почаще вовлекать их в разговор, в случае нужды повторять сказанное до тех пор, пока тугоухий не усвоит его полностью. Н.А.Pay рекомендовала для развития речи у тугоухих младшего возраста разнообразные игры, например, игру в лото (та или иная манипуляция с картинками сопровождается называнием иарисованного), в жмурки (ориентировка на звук или звонок) и т. п. Основное правило – ни в коем случае нельзя тугоухих ставить в особое положение в отношении к коллективу. С ними следует обращаться так же, как и с нормально слышащими детьми. Чем больше они вращаются в кругу слышащих людей и живут общественной жизнью, тем лучше они говорят. Направлять в специальные классы тугоухих можно лишь в крайних случаях.

При занятиях с тугоухими обязательно учитывать тугоухость врождённую и приобретённую после 3–4 лет. Если в первом случае приходится уделять много внимания развитию речи в целом, так как при значительной или тяжёлой степени тугоухости у ребёнка речь почти отсутствует, то во втором – коррекции имеющейся речи, своевременному предупреждению деградации её и закреплению правильной речи повседневной практикой.

Очень важным является развитие основного анализатора речи – слуха. Сущность этой работы состоит в выработке более тоикой дифференцировки слухом слабых акустических раздражителей. Это достигается системой упражнений, когда тугоухого ставят в такие условия, что ему необходимо улавливать разнообразные по силе голоса и по дифференцированности звуки и 1 звукосочетания. Например, громко и отчётливо перед зеркалом учителем произносится звук а – тугоухий тоже громко повторяет его, сначала перед зеркалом, а затем уже и не глядя ни в зеркало, ни на учителя. Тот же звук громко произносится учителем без зеркала; он тоже его повторяет. То же проделывается с звуком о. После этого, не показывая артикуляции звуков тугоухому (рот на некотором расстоянии закрывают экраном–листом бумаги), произносят в разном порядке эти звуки сначала громко, затем тише – тугоухий различает их и повторяет а, а, о, а, а, о, о и т. д. То же проделывается со слогами, словами и т. п. Другой вид упражнений такого же рода: произносятся два сочетания, различающиеся лишь одним звуком,– тугоухий повторяет их (бритва–битва, кот – рот, каша – Саша и т. п.). Наконец, третий вид упражнений на развитие слуха (в этом случае – только элементарного слуха, его соотнесённости с звучащим предметом, с местом источника звучания, различения тембра и других физических качеств звука) – это различение с закрытыми глазами звуков, издаваемых в комнате. Различают звук колокольчика, звук барабана, стук в дверь, в стекло, в жесть, царапанье по стеклу, подражание крику животных и т. п. Всё это является богатым материалом для соответствующих игр. Упражнения на развитие слуха одновременно улучшают и слуховое внимание.

Для устранения тугоухости особенно полезны разнообразные занятия по воспитанию слухового и слуходвигательного ритма (ритмические движения под музыку, под отстукивание или словесную команду).

Для воспитания чистого произношения очень важно почаще упражнять учеников в правильной артикуляции, чтобы путём осознания кинестетических ощущений в собственной речи создать более чуткий контроль над своим произношением.

В классе нормальной школы нужно тугоухих помещать на центральных партах 3–4 ряда, чтобы дать им возможность лучше слышать речь преподавателя и видеть его лицо, слышать большее число своих товарищей. Учитель во время разговора не должен ходить по классу, стоять же ему необходимо так, чтобы лицо было наиболее освещено. То и другое облегчает тугоухому чтение с лица. Говорить с ним нужно громко, но не крикливо, медленно, чётко артикулируя звуки и в свою очередь требуя от него громкой и отчётливой речи и повторения за учителем. Необходимо повторять до тех пор, пока ученик не усвоит сказанного. Без этих мероприятий при сильной тугоухости речь не только не развивается, но часто ещё более расстраивается, особенно при усиливающейся тугоухости (у глохнущих).

Следует помнить, что если тугоухий, даже сидя на первой парте, слышит громкую речь учителя лишь с напряжением, то он быстро утомляется и перестаёт слушать. Хождение учителя по классу и ослабление голоса ещё больше затрудняют его. При быстрой утомляемости тугоухого надо применять индивидуальную звукоусиливающую аппаратуру.

Обучение чтению с лица облегчает ученику восприятие речи окружающих. Поэтому, если имеется к тому возможность, следует направлять тугоухих в специальные классы или (учеников-подростков) на курсы обучения чтению с лица.

Недостатки отдельных звуков в их речи устраняются в общем теми же приёмами, как и у нормально слышащих косноязычных, с одновременным использованием звукоусиливающей аппаратуры. В разговоре с ними важно учитывать различную слышимость звуков речи и то обстоятельство, что легче всего различается сила звука, а затем уже высота тона (Л. Орбели). Одновременно с этим следует постоянно требовать и от детей громкой речи, так как их речь тихая и монотонная не является достаточно сильным слуховым раздражителем для выработки точного произношения. Вместе с тем надо затормаживать изолированную от звуков мимико-жестикуляторную речь, которая у тугоухих тяжёлой степени начинает усиленно развиваться за счёт слухолроизносительной. В комплексе же полноценной речи жест и мимика, как «выразительные» средства, содействуют более полному выявлению звукопроизношения и содержания речи и, следовательно, подлежит развитию.

Основной биологический закон всякого организма – развитие любого органа – происходит лишь под влиянием взаимодействия внешних и внутренних раздражителей; без этого наступает постепенное отмирание. Вот поэтому-то очень важно систематически культивировать слабый слух у тугоухих. «Между тем,– говорит проф. Ф.A.Pay,– учитель обычно ограничивается тем,

что говорит с данным ребёнком или. со всей группой громче обыкновенного разговорного тона, полагая, что этого достаточно для развития слуха у детей и что с теми детьми, которые не слышат такой речи, вообще не стоит затрачивать стараний. Благодаря этому у значительного числа детей их слабый слух, не получая своевременно достаточных стимулов, постепенно уменьшается и в конце концов исчезает,– слуховой нерв, как и всякий неупраж-няемый орган нашего тела, от бездействия атрофируется». Вот почему так важно с ранних лет обращать внимание на развитие у детей слуха.

Между тем нередко родители не замечают, что их дети плохо говорят из-за тугоухости, и не оказывают им должной помощи. Важным в логопедической работе с тугоухими является положение: чем больше знаком ему предлагаемый речевой материал, чем богаче его словарь, чем точнее он артикулирует звуки, тем лучше он воспринимает речь окружающих.

Так как по данным Н.В. Тимофеева и К.П. Покрывалова, острота слуха у нормального человека достигает наибольшего развития в возрасте от 14 до 19 лет, то этот возраст следует максимально использовать для усовершенствования у тугоухого произношения и речи в целом, если в этом имеется нужда.

На уроках в школе тугоухий пользуется звукоусиливающей электроаппаратурой, в результате чего слышит такие звуки, которые без неё он или совсем не слышит, или улавливает их как общий шум. Вне уроков иные ученики пользуются индивидуальными приборами, состоящими из небольшого телефона с электрической карманной батарейкой. В настоящее время сконструированы высоко совершенные слуховые протезы с использованием полупроводников. Есть и более сложные приборы.

В общем эти приборы, если они не являются чрезмерными раздражителями, оживляют в некоторой степени работу слухового нерва, развивают в нём дифференцировки. Использование микрофона (прямого и обратного) в педпроцессе дало вполне положительные результаты и в последние годы получило большое развитие.

Употребление аппаратов допускается лишь с разрешения врача-специалиста и под его постоянным наблюдением, при том лишь в необходимых случаях – на уроках, на собраниях, в условиях шума и т. п. Без медицинского надзора это может принести только вред, так как одни аппараты усиливают проходящий к слуховому нерву звук, а другие развивают восприимчивость слухового нерва и не всегда подходят одному и тому же тугоухому. Жалобы тугоухих на боль в ушах при пользовании слуховыми приборами противопоказывают их применение. Сказанное относится и к радиоустановкам.

Особенно осторожно надо применять слуховые протезы к маленьким детям. Однако существующее среди некоторых врачей и сурдопедагогов мнение о вредности влияния протезов на слух научно не оправдано, полезность же их несомненна. Только длительное восприятие слишком сильных звуков утомляет слух, следовательно, оно вредно и должно следить за этим.

Степень тугоухости у ребёнка, если нет хронического процесса в слуховом аппарате, постепенно снижается благодаря речевой деятельности, особенно при наличии специальных слуховых упражнений (реедукации слуха). Помимо слуховых раздражителей, само артикулирование, уточняя базальиые кинестетические раздражения в органах речи, улучшает (дефференцирует) и слух, тесно связанный с речедвигательным анализатором.

Как уже отмечалось, недостатки устной речи, в частности произношения, отражаются на письме. Поэтому в письме тугоухих много специфических ошибок – чаще всего на почве смешения звонких и глухих звуков. Однако отражение неправильного произношения не является абсолютным. Для коррекции письма привлекаются дополнительные анализаторы: зрительные, кинестетические (чёткое правильное проговаривание слова до написания его или в процессе письма), анализ звукового состава слова, усвоение его ритма (произнесение под хлопки и т. п.).

Из изложенного очевидна необходимость в штате школы тугоухих высококвалифицированного логопеда, если в ней отсутствуют сурдопедагоги, имеющие такую квалификацию.

Учёт динамики логопедических занятий". Логопед должен тщательно повседневно наблюдать за динамикой устранения речевых расстройств у каждого косноязычного и в особом журнале сразу же после занятий, по свежей памяти, отмечать всё существенное, что им замечено на уроке. При всякого рода неудачах, срывах он должен отыскать их причины и по возможности устранить их. Накопившийся материал даст возможность сделать полезные обобщения и тем самым улучшить не только свою работу, но и помочь своим опытом другим логопедам.

Данные текущего учёта полезно сообщать занимающимся детям в форме «стенного учёта» (разнообразные диаграммы в форме кривых или обычных отметок цветными квадратиками). Такие диаграммы стимулируют детей к занятиям.