4. Замедленная речь.

Болезненно замедленная речь (брадифразия) также встречается среди детей, чаще у олигофренов. Страдающий этим недостатком говорит медленно, вяло, растягивая слоги на гласных звуках и смазывая артикуляцию. Такая речь неэстетична, не приспособлена к целям социального общения (брадифразика не выслушивают до конца, избегают с ним говорить, трунят над ним и т. п.). Это патологическое явление речи связано с типичными вообще для данного ребёнка заторможённым мышлением, вялыми и медленными движениями.

Перевоспитание замедленной речи проводится:

1. Лечением соответствующими медикаментами и физиотерапией нервной системы.

2. Логопедическими приёмами, вырабатывающими быстрые и чёткие речевые движения. И здесь вся работа основывается на ритме. Главные упражнения – чёткое ритмическое чтение по слогам под отбиваемый рукой такт с постепенным ускорением темпа чтения. Произносятся стишки и самостоятельная речь; скороговорка – наиболее благодарный в данном случае материал. Очень полезно с такими детьми систематически проделывать ритмическую гимнастику с быстрыми и чёткими движениями: маршировка, бег и другие телодвижения под музыку и т. п., а также всякого рода игры, спорт, состоящие из быстрых (под наблюдением врача) движений. Более тесное вовлечение в активную жизнь коллектива сверстников – полезное условие воспитания нормального темпа речи.

В результате 6–12-месячной работы речь становится значительно чётче и быстрее. В этом случае необходимо сравнительно долгое наблюдение над брадифразиком и после обучения,

310

Что касается целого ряда других речевых недостатков, как-то: беспорядочной болтовни, когда ученик безудержно говорит, не наполняя своей речи достаточным содержанием, часто повторяет одно и то же; вставки лишних, не имеющих социальной значимости звуков, словечек и словосочетаний и т. п., то такие недостатки исчезают в результате общего воздействия школы путём развития сознания и определённого обучения (тренировка в синтаксисе) или же путём постоянных поправок, указаний, советов и тому подобных педагогических воздействий, упражнений в правильной литературной речи через чтение и беседы, а главное – путём повседневной речевой практики в общественной жизни при условии здоровых социальных взаимоотношений с коллективом.

В основе последней группы речевых недочётов лежит или неправильное речевое окружение и воспитание, или же расстройства в соотношении основных мозговых процессов – возбуждения и торможения на почве перенесённых болезней или нейропа-тичеокой отягчённости.

Всякого рода расстройства речи на почве психических заболеваний (шизофрения и т. п.), как-то: логоррея (бессмысленный речевой поток), безудержная быстрота речи, манерность речи и т. п., ликвидируются путём специального психиатрического лечения: с выздоровлением психики исчезают и указанные извращения речи.

III. Речевые расстройства на почве органических нарушений коры головного мозга.

1. Афазия

Афазиями ² называются центрально-органического происхождения расстройства речи в разных её видах, формах и степенях – от полной потери понимания речи или воспроизведения её до незначительных затруднений в артикулировании, понимании более тонких оттенков мысли или припоминаний некоторых слов и выражений. Афазия обычно тесно связывается с агнозиями ³, апраксиями⁴ (Лебединский) и целым рядом других нарушений высшей нервной деятельности. Нарушение речевых механизмов при афазии всегда сопровождается приспособлением оставшихся мозговых механизмов к патологически изменённым; мозг в целом воздействует на имеющийся дефект в нём. Этим обеспечивается в известной мере компенсация дефекта.

В силу связанности мозговых систем и компенсирующего целостного влияния мозга при афазиях обычно кое-что из речи сохраняется. В общем у афазика речь подвергается коренной перестройке и долгое время резко отличается от речи окружающих, речи как импрессивной, так и экспрессивной. На разных стадиях обратного развития изменяется характер самой афазии, (симп-томокомплекс её).

Вопрос об афазиях является кардинальным вопросом в области патологии речи, так как при афазии, представляющей собой естественный эксперимент, заменяющий недопустимую на человеке вивисекцию, вскрываются существеннейшие и сложнейшие механизмы речи. Поэтому же афазии представляют интерес и для психологов и языковедов (вопросы возникновения речи, её структуры в увязке с мышлением и пр.).

Причины афазий. Афазии вызываются разнообразными органическими нарушениями (в период уже сложившейся речи) речевых систем головного мозга, чаще всего у взрослых людей, особенно у стариков. Эти нарушения происходят вследствие закупорки на почве артерио- и атеосклероза мозговых кровеносных сосудов и кровоизлияния, опухолей и расстройств питания мозга, черепных закрытых и открытых травм.

Указанные поражения могут охватывать ограниченные участки мозга (очаги) и обширные области его (разлитые поражения), непосредственно речевые ведущие зоны или смежные с ними неречевые участки, которые по принципу диашиза временно или навсегда расстраивают деятельность функционально или органически связанных с ними собственно речевых зон. Поражённое мозговое вещество замещается рубцом и, следовательно, его функция теряется навсегда (необратима).

Кроме того, очаговое нарушение мозгового вещества вызывает, особенно при ранениях мозга, разнообразные изменения в окружении очага, иногда на сравнительно далёком расстоянии от него (отёки, расстройства кровообращения и т. п.), и расстраивает нормальную функцию сохранных мозговых участков, связанных с очагом. Вокруг очага образуется торможение, угнетение мозговых систем. При известных условиях эти изменения обратимы.

При афазиях прежде всего поражаются филогенетически более поздно развившиеся мозговые системы. Происходит в какой-то мере возвращение к более ранним этапам развития мозга. В результате распада (дизинтеграции) сложного целого на отдельные части последние выходят из-под опеки выше лежащих систем и «приобретают известную самостоятельность более сложного образования, достигнутого в процессе эволюции» (проф. Гиляровский).

Одни и те же внешние причины могут вызвать различные поражения мозга в зависимости от локализации, от качества мозга, от индивидуальных различий в строении мозга, от возраста развития личности (образованный, малограмотный). Чем массивнее поражение мозга, чем слабее окружающие его очаг мозговые структуры, тем больше расстройства речи и интеллекта. Этим объясняется различие последствий одного и того же разрушения в больном мозгу (при старческом, например, склерозе) и здоровом мозгу (у молодых людей). В то же время самый характер поражения обусловливает особенности результата его – иные от тромбоза, иные от кровоизлияния (Лебединский).

Нарушения мозга у детей, особенно младшего возраста, дают иную картину расстройств речи-мышления, чем у взрослых. Вследствие ещё недостаточной дифференцированное™ и устойчивости функциональных систем в детском мозгу нарушения носят менее стойкий, но более диффузный характер – обычно одновременно расстраиваются и моторная и сенсорная системы речевой функции. Само восстановление идёт иначе и быстрее в силу большей лабильности мозга.

Обратное развитие речи у а физиков протекает на патологическом фоне, лишь постепенно выравнивающемся: притуплённость сознания (нередко после полной потери его в первые минуты и часы заболевания), головные боли, головокружение, тошнота, ослабленность и частичное выпадение памяти, быстрая утомляемость, интеллектуальная и эмоциональная сниженность. Течение афатических расстройств. В первые часы, дни и недели после поражения мозга афазии чаще всего проявляются в форме обширных разлитых тотальных расстройств речи, вплоть до глубокого нарушения самых простых форм речи: афазик не говорит и не понимает, тупо реагирует вообще на окружение. Но нередко сразу же проявляется более резкое нарушение одной какой-либо стороны речи (моторной или сенсорной, устной или письменной). Иногда речь восстанавливается очень скоро –через несколько часов, дней (чаще это -бывает у молодых травматиков). Обычно же реституция (обратное развитие) протекает медленно и постепенно. Наиболее стойкими, оказываются-афазии, возникшие в результате нарушений, основных речевых зон: лобных, височных, теменных.

Темпы и качество реституции зависят не только от глубины нарушения мозгового вещества и локализации, но и от качества мозга (возраст, строение, дифференцированность его функциональных систем в итоге жизненного опыта, образования и т. д.). Так, у ребёнка имеются большие возможности компенсации, восстановление речи идёт быстрее и достигает нередко нормы. Но вместе с тем психика его развивается своеобразно: «Очаговая обусловленность дефекта более врастает в развивающуюся единую психическую систему, лимитирует развитие всей психики в целом. Очаг поражения в раннем возрасте влечёт более широкие изменения психики» (Лебединский).

Классификация афазий. Классификация афазий основывается на функциональном, системном, динамическом принципе, а не на топической локализации. Доказано, что проявления расстройств строго ограниченных речевых очагов нарушаются воздействием на них со стороны остальных, связанных с ними частей мозга, как сохранившихся, так и поражённых. Такая функциональная связанность в головном мозгу всегда искажает картину узкоочаговых расстройств речи. Необходимо учитывать: 1) весь синдром функциональных поражений при афазиях – как с неврологической, так и с психологической их стороны, 2) речевые расстройства, как нарушения чрезвычайно сложных процессов 2-й сигнальной системы головного мозга в её соотношениях с 1-й. Поэтому биологизаторская классификация Брока – Вернике – Лихтхейм, базировавшаяся на статичной локализационной теории и поддерживавшаяся порочным учением идеалистической ассоциативной психологии о слове, как о механической ассоциации понятия о предмете с моторными и акустическими образами слова, устарела и не соответствует ни марксистской теории, ни клиническим данным.

Каждому психическому явлению в мозгу метафизически было отведено постоянное определённое место – «центр» (центр моторной речи, центр сенсорной речи, центр письма и т. п.). Это антинаучное направление развивается изо многих капиталистических странах до настоящего времени. В США, например, Нильсен в 1946 г. нижнюю часть «поля» 18 предназначил для грамматических энграмм неодушевлённых предметов, а несколько выше – для одушевлённых! Психологические понятия непосредственно механически налагаются на пространственные конструкции мозга без изучения протекающих в нём физиологических процессов.

Реакция против «централизма» как более прогрессивное направление в этом вопросе, выдвинувшее теорию «единой афазии» (П. Мари, Гольдштейн и др.), всё же на Западе не преодолела идеалистической методологии. Идеалистических концепций психоморфологического параллелизма придерживаются такие столпы зарубежной науки, как Монаков, Лешли, Шеринг-тон и тот же Гольдштейн.

Из отечественных невропатологов, проложивших новые пути в изучении афазии, следует отметить Тарновского, Ярошевского, Аствацатурова, Бехтерева, Кроля и др.

Афазии рассматриваются нами согласно следующим положениям И. П. Павлова. «Разрушение того или иного участка коры всегда ведёт к тому, что замыкательная деятельность той или иной кортикальной системы нарушается, функция анализа и синтеза страдает, соотношение процессов возбуждения и торможения теряет свою прежнюю чёткость. Иногда к этому присоединяется изменение подвижности нервного процесса, и вся корковая деятельность начинает проявлять патологические черты».

Если анализатор разрушен совсем, то нет никакого анализа самых простых явлений. Если же остались клочки анализатора, часть его уцелела от разрушения, тогда отношения между организмом и внешней средой в данной области её явлений остаются, но в самой общей форме».

Из учения Павлова вытекает также очень важное в отношении афазий положение: восстановление нарушенной речи и других функций идёт не только за счёт функционально связанных с очагами участков коры, но и за счёт рассеянных по всей коре нервных клеток данного анализатора.

В настоящее время общепризнанной классификации афазии нет. Наиболее удовлетворяющей требованиям диалектико-материалистической методологии и клиники является классификация А.Р.Лурия, хотя и в ней имеются некоторые неясности и недоработки (недостаточно учтена и реализована Павловская физиология).

Различаются две основные формы афазии – моторная и сенсорная. В^юторной в свою очередь Лурия выделяет две формы афазий – эфферентную (премоторную) и афферентную (ретро-промоторную – апраксическую).

Кроме того, Лурия выделил ещё семантическую афазию, в известной степени сближающуюся с сенсорной.

Что касается классических транскортикальной, проводниковой, чистых форм словесной немоты и словесной глухоты, а также амнестической афазии, то вследствие нечёткости их локализации и наличия их проявлений в других, безусловно признанных формах афазий они некоторыми советскими авторами не выделяются в самостоятельные формы, а рассматриваются как только их симптомы, иными же признаются афазии проводниковая и амнестическая,

а) Моторная афазия.

Основным признаком моторной афазии является полная или ограниченная невозможность экспрессивной артикуляторной речи при сохранности (в основном) импрессивной устной речи. Моторный афазик слышит и понимает речь, но сам не говорит, хотя владеет элементарной двигательной функцией органов речи, (может двигать языком и пр.).

Моторная афазия представляет собой сложный синдром (комплекс) разнообразных кортикальных расстройств речи, так как в основе её лежат совершенно различные нейро-физиологи-ческие механизмы, различное происхождение, различные нарушения внутренней речи и мышления.

Речедвигательная функция осуществляется премоторной областью коры, в которую входит и область Брока (поле 44). Тесная связь этой области с соседними кортикальными областями, реализующими движения мышц лица, губ и языка и акустиче-; ские восприятия, делают её особенно приспособленной для высшего речедвигателыного синтеза и анализа. Поэтому нарушение её особенно вредно отзывается на экспрессивной речи.

При эфферентной афазии нарушения – в премоторных областях (впереди Брока: 6, 8, 19-е поле, по Бродману) и при афферентной–в ретромоторных областях (позади Брока: 3, 1, 2, 5, 7-е поле и передние отделы 40-го поля).

Нарушения в каждой из перечисленных областей коры мозга вызывают различные синдромы расстройств речи, с чем необходимо считаться при восстановительной работе.

У моторных афазиков часто наблюдается правосторонний паралич (гемиплегия), что к тому же и психологически влияет на всю деятельность и на речь афазика.

Основным условием для правильного понимания моторной афазии является учёт роли афферентного синтеза, который и обусловливает дифференцированность и чёткость импульсов, переходящих на двигательный аппарат речи. Эта афферентация может идти из разных сфер чувствительности (акустич„ехкой, кинестетической, оптической). В результате упражнений речевые движения приобретают обобщённый характер, так что один импульс вызывает целостную структуру упорядоченных и связанных

между собой движений – «динамический стереотип временных связей».

Моторная афазия (общая характеристика).

В свете павловской физиологии моторную афазию можно рассматривать как нарушение 1) двигательного и 2) воспринимающего (кинестетического) аппаратов, в которых совершается анализ и синтез (координация) речевых движений.

Устная речь. Вследствие поражения двигательно-кинестетического механизма речи афазик лишён возможности артикулировать, т. е. говорить. У него психологически не возникают соответствующие двигательные образы звуков, слов, он не может «вспомнить» эти движения, хотя движения периферических органов сохранены (но иногда наблюдаются и апракоии губ, языка).

При попытках говорить, даже при наличии некоторых возможностей к этому, получается дизартрическая, парафазическая и аграмматическая речь. На вопрос: Какой день сегодня?– следует ответ: С... к этой... се... к этой... к кому... к этой же... к этой... к кому... к этой... с... ч... Обнаруживается небольшое число «застрявших» слов и фраз, которые всё время стереотипно повторяются. При этом сохраняются только наиболее автоматизированные обыденные слова и краткие фразы: я не знаю; я не могу; да; нет и т. п. Часто такие одни и те же бессмысленные звуковые комплексы или слова выражают самые разнообразные потребности и состояния. Не сознавая нелепости своей речи, афазики, вся речь которых состоит из двух-трёх слов, оказавшись в речевой ситуации, много раз повторяя их, отвечают на все вопросы и сами пользуются ими, обращаясь к окружающим. Здесь мы видим как бы возврат к первоначальной стадии фило- и онтогенеза речи (полисемантизм).

Подобные речевые остатки, т. е. слова без достаточного их осмысления, у афазика называются эмболофразией. Лучше сохраняются слова аффективного происхождения (ругань и т. п.).

Эмболофразией афазик пользуется всегда, когда пытается говорить, причём придаёт ей в каждой ситуации особый смысл. Так, афазик В-ва, 60 лет, во всех ситуациях неизменно, но с разными интонациями и выражением произносила: «Шура магазина» или «Магазина Шура магазина» (случай логопеда Протасовой). Прочнее удерживается «рядовая речь» (счёт по порядку дней недели), речь в процессе пения, название чисел (в последнем случае играет роль иной характер семантики). В тяжёлых случаях возможна потеря и так называемого языка жестов (у глухонемых). Темп речи замедленный, с паузами между словами и даже в середине их, произношение напряжённое.

Такая замедленность речи обусловлена нарушением рефлекторного, автоматического протекания иннервации речевых движений вслед за появлением соответствующего раздражителя.

Сам импульс часто тормозится персеверацией, сковывающей и нарушающей планомерный ход артикуляций (персеверация связана с нарушением стриарной области).

Деавтоматизация из-за отсутствия проторённых путей в мозгу для речевых движений требует усиленного контроля сознания, что и приводит к быстрому утомлению.

В силу этих трудностей и нечёткости динамических стереотипов звуков и слов речь афазика неуверенная, с постоянными колебаниями. При реституции (восстановлении) речи часто появляется заикание (тоническое или клоническое). Повторяются сразу, хотя и не всеми афазиками, лишь короткие слова, многосложные же и мало известные – с трудом (медикаменты – доми... деми... педикаменты).

Само произношение из-за мало дифференцированных кинестетических образов звуков часто дизартрично, особенно путаются сходные по артикуляции звуки (литеральная парафазия). Смешиваются и слова (вербальная парафазия). Часты пропуски, перемещения и повторения звуков и слогов. Чаще., всего подобные нарушения бывают в середине слова, причём изобилуют зеркальные перестановки (палчу, нетепрелйвый, сакарах, копула – пукала – путйла – купила) (Флоренская).

Наблюдается стремление заменять непривычные сочетания звуков и слов привычными. Пропускаются звуки с наименее чёткими кинестетическими раздражениями.

Понимание речи. Обычно понимание слов бытового содержания и простых фраз сохранено; понимание более сложных структурно и семантически фраз нарушено. Плохо различают сходные фонемы (оппозиционные, например). Часто наблюдается соскальзывание с одного слова на другое.

У моторных афазиков, в противоположность сенсорным, преимущественно сохранена субстантивная форма речи и субстантивные части предложения. Очевидно, наличие «подлежащных» форм связывается со степенью понимания речи (Ананьев).

Чтение. При громком чтении появляются паралексии (лица вместо лисица, проглядел – проглотил), про себя читают хуже, чем артикулируя. Обычно чтение нарушается в большей степени, чем письмо, хотя последнее по своим механизмам сложнее чтения. По-видимому, сохранены рукодвигательные временные связи, образы, которые и содействуют восстановлению письма.

Письмо. Оно часто нарушается сильнее, чем устная речь, особенно самостоятельное (отражаются дефекты устной речи, при пропусках чаще опускаются гласные буквы). Причина – нарушение образа слова и актуализации его; Опора на кинестетические ощущения не помогает ввиду плохой их чёткости. Под диктовку письмо несколько лучше. Списывание обычно сохранено, хотя бывают случаи незначительных нарушений и в нём.

При персеверации, например, получаются такие написания: . после слова шуба пишется жуба вместо жаба, после мука пишется мапа вместо лапа. На параграфию влияют не сходные по начертанию буквы, а гоморганные артикуляции; также оказывают воздействие на письмо, по механизму персеверации, предшествующие и последующие звуки, их образы перед и после звучания: лила, заз – вместо лиса, зал; после муха пишется мыба вместо рыба. Пропускаются чаще всего гласные и согласные при их стечении. Всё это – патологическое торможение одних звуков другими. Ошибки осознаются, правильное письмо достигается методом проб и ошибок (уж – улжа – ужла – лжуа, т. е. «лужа»). Проговаривание не помогает.

Аграмматизм у афазиков, помимо общих причин, объясняется нарушением рядовой речи и деавтоматизацией.

Афазик часто совсем не улавливает связей и отношений. Слабые процессы синтеза и анализа затрудняют овладение речью.

Эфферентная моторная афазия.

Эта афазия вызывается поражением премоторной, пограничной зоны Брока (6-е и 8-е поле Бродмана), объединяющей и организующей (интегрирующей и тормозящей) импульсы проекционной моторной коры и движения во времени. Нарушение премоторной зоны мозга ведёт к распаду сложных динамических

координации последовательно (сукцессивно) протекающего акта. Теряются обобщённые динамические стереотипы, появляется непроизвольная денервация. Требуются специальные произвольные импульсы для каждого отдельного звена обобщённого движения, для переключения с одного на другое, для удержания их последовательности во времени.

Нарушения речи. 1) При лёгких поражениях мозга типичным последствием в организации речи является распад плавности произношения – произношение с дли тельными паузами после отдельных

слов. Афазик не может повторить ряды звуков, отстучать заданный ритм; с затруднением переходит от одной артикулемы к другой (вместо кот– кто, ток). Речь толчкообразная, немодулированная, монотонная, невыразительная. Грамматическая структура речи упрощена, затруднена, вследствие чего с трудом начинается разговор. Затруднено и понимание речи (часто требуется повторение собеседником и самим афазиком). Внутренняя речь грубо нарушена. При невозможности говорить (при закушенном языке) теряется понимание: нарушенная внутренняя речь нуждается в стимулировании внешней речи.

2) При глубоком поражении мозга невозможно переключение на другое слово (застревание, персеверация): то повторение начального или конечного слога слов, то повторение целых слов и даже выражений – невозможность преодолеть раз возникшие речевые штампы. Часто то и другое. Пример пересказа: В саду. .. эх... за высоким забором.. . В саду за высоким воротом. .. В этих попытках перепутано из слышанного нужное для пересказа с ненужным предшествующим текстом. В зависимости от локализации картина речевых расстройств изменяется. Недочёты устной речи отражаются и на письме.

Кроме указанных нарушений речи, имеется ряд более глубоких расстройств, которые особенно отчётливо проявляются при снятии внешних форм дефекта (артикулирования). Сюда относятся: нарушения предложений и предикативности, аграмма-тизмы; неумение словесно выразить мысль, желание (показывает на предмет или непосредственно воздействует на него – тянется за ним и т. п.).

В основном это телеграммная речь. Афазик сознаёт инвалидность своей речи, огорчается, выражая последнее «охами». Парень. .. пиво... эх. .. костюм... водолаз... эх. . . маска. .. свет (из передачи содержания фильма).

Лобная (динамическая) афазия (рис. 111). Поражены лобные системы, т. е. поля премоторной области. Так как в лобных системах происходит более высокая интеграция, превращая сукцеесивное действие в мотивированный целенаправленный процесс (2-я сигнальная система), то поражение их нарушает высшие сознательные формы речи, заменяя их автоматизмами, непроизвольно и бес цельно действующими: мышление распадается, застывает, затрудняется процесс замысла («пусто в голове»). Внешне – речь с напряжённой артикуляцией, персеверацией и штампами.

Пример рассказа 19-летнего юноши, окончившего семилетку: «Девочка лежит у раскрытого окна»: девочка... кровать... окно. .. (после подсказа ему начала рассказа продолжал)... проснулась очень рано... открыла окно. .. посмотрела на улицу... а на улице ничего не было. .. (и замолчал).

Афферентная моторная афазия.

Для управления движением необходима беспрерывная сигнальная афферентация о положении движущегося органа речи, отбор через афферентацию нужных движений, а также регулирование размаха, силы и направления этих движений. Слова состоят из тонких артикуляторных движений, которые легко взаимно замещаются. Но для произнесения каждого слова раздражители складываются в динамические стереотипы, в результате чего происходят определённые речевые движения и речь в целом. Указанные речевые процессы протекают в задних ретроцент-ральных отделах коры большого мозга (поля 3-е, 1-е, 2-е Бродмана), в отделах теменной доли (5-е, 7-е и передние отделы 40-го поля Бродмана, рис. 112). Эти системы обеспечивают просгранственную координацию движений и топическую дифферен цированность. Поэтому нарушение их ведёт к распаду пространственной и структурной организации движений, не отражаясь на их быстроте и плавности. Выпадают динамические стереотипы последовательных рядов движений. В результате – апраксия органов речи (не может высунуть или загнуть кончик языка, округлить губы, часто помогает этим движениям пальцами). Особенно беспомощны подобные афазики при производстве по приказу произвольных движений (не могут щёлкнуть языком, свистнуть, плюнуть и т. п.).

Следовательно, основным поражением является нарушение обобщённых стереотипов артикуляций (артикулем). Потерянную форму артикуляции афазик вынужден искать, вследствие чего часто натыкается на ненужные гоморганные артикуляции. Афазик опирается в этих поисках на ощупывание, зрение (зеркало). Артикуляции находятся с большим трудом, вследствие чего произношение становится замедленным и тяжёлым. Страдает и система соотношений артикулем их оппозиции (путают л–н–д–т и др. и под диктовку пишут вместо слон – слот, енот, стол, парта – парна). Путаница, вероятно, вызывается, помимо потери кинестетического анализа, и вследствие нарушения фонематического слуха. Это преодолевается заменой дефектного артикуляторного стереотипа зрительным стереотипом слова или сознательным анализом артикулем и их позиций в слове. Но сочетания звуков и переход от отражённой речи к самостоятельной происходит без особых затруднений. Последствием нарушения обобщённых артикуляторных стереотипов является (как вторичный признак) распад звукового анализа и синтеза, а также и письма. Поэтому афазик затрудняется в произношении новых сочетаний звуков и делает много литеральных (буквенных) ошибок в письме. Без громкого произношения, без зеркала афазик беспомощен в устной речи, а с закушенным языком лишается способности писать. По этим же причинам нарушается и чтение, иногда даже безмолвное.

Поражения верхних и средних разделов ретроцентральной области ведёт к слабым и скоропреходящим нарушениям речи.

При моторных афазиях значительно ослабляется вся высшая функция головного мозга: афазик хуже, чем до начала болезни, приспособляется к жизни, особенно в области её высших проявлений, он хуже исполняет даже привычные, обиходные действия.

б) Общие методические указания по восстановлению речи у афазиков.

В процессе логопедических занятий с афазиками следует учитывать следующую закономерность, отмеченную Ивановым-Смоленским. «...При обратном развитии широко ирра-диироваяного охранительного торможения оно дольше всего задерживается не только в наиболее поздней в эволюционном отношении, но и в наиболее травматизированной области, а также и в наиболее тесно связанных с ней в функциональном отношении областях». Торможение иногда распространяется и на подкорку – нарушается голос, дыхание и т. п.

Вследствие этого в тяжёлых случаях у афазика наблюдается повышенная эмотивность, бурные аффективные вспышки, мучительные переживания. В лёгких же случаях это проявляется в некотором понижении трудоспособности корковых клеток, патологической лабильности нервного возбуждения и повышенной его истощаемости (раздражительная слабость, быстрая утомляемость, трудность концентрации и тому подобные неврастенические явления).

Новые речевые связи в коре при наличии речевого опыта формируются на основе речевых раздражителей не посредством вновь постепенного проторения путей между двумя очагами, а на базе уже имеющихся речевых связей, сформировавшихся в определённые системы. В этом случае связь может возникнуть сразу.

Восстановление речи у афазиков начинают лишь тогда, когда острые явления болезни, вызвавшие афазию, прекращаются и больной находится в сравнительно спокойном состоянии. В случае афазии чисто механического происхождения (ранение на войне) следует выждать полного излечения самой раны и исчезновения головных болей и судорог.

Чем раньше начинается восстановительная работа, тем успешнее её результаты. Но и при значительном запоздании её всё же получаются удовлетворительные результаты. Так, Флоренская приводит случай раненого с полной моторной афазией. Он начал заниматься 23 месяца спустя после ранения и потери речи. В результате 15-месячных занятий он мог объясняться устно, читать и писать без затруднения в подборе слов и без аграмматизмов. Осталась лишь некоторая замедленность речи.

Вначале логопедические занятия очень краткие (несколько минут), чтобы не вызвать у больного утомления и осложнений в мозгу. В этот период работа ведётся под тщательным наблюдением врача, а первые занятия – даже в его присутствии. Контакт с врачом поддерживается и в дальнейшем.

Продолжительность логопедических занятий 30–45 минут, и не реже 3 раз в неделю, но с индивидуальным учётом утомляемости, для групповых замятий – 45–60 минут.

Многое для психотерапии используется из комплексного метода обучения взрослых заикающихся. Должен быть соответствующий речевой материал для чтения и письма и пр.

Вследствие отсутствия вполне чистых форм афазии методы комбинируются.

В начале заболевания афазия всегда проявляется в форме тотального нарушения речи – теряется и экспрессивная и имп-рессивная речь. С течением времени разлитое торможение очага концентрируется и выявляется относительно чистая форма афазии.

Так как афазия включена в патологический синдром, то и восстановительная методика должна представлять собой сложный комплекс приёмов, воздействующих на разнообразные стороны этого синдрома, учитывая в первую очередь основную форму речевого поражения.

Во всех случаях афазии развитие фонематического слуха, звукового анализа слова является обязательным, равно как и работа над словарём и грамматическим строем речи.

Существенным и часто необходимым средством восстановления речи у афазиков является широкое использование сохранных анализаторов в плане компенсации, обходных путей.

Одновременно логопед должен разнообразными средствами добиться активной речи у афазика (повышение интереса, эмоций, создание соответствующих жизненных ситуаций и т. п.) и тем самым растормозить нарушенность речевых систем.

В восстановительной работе с афазиками при любой форме дефекта следует возможно шире использовать активный для них речевой материал (разговор на интересующую их тему, выполнение поручений по приказам речью, ответы на вопросы бытового характера и т. п.). Как и в отношении заикающихся, большую роль здесь играет психотерапия – воспитание спокойного отношения к дефекту, уверенность в преодолении его, подбадривание, тактичное подсказывание и т. п.

Насколько разнообразны проявления афазии, настолько же должны быть разнообразны и гибки логопедические подходы и приёмы. В одних случаях (более лёгкие поражения мозга) речь достаточно успешно восстанавливается путём тренировки в разговоре, чтении и т. п., в других же случаях (тяжёлые разрушения мозга) требуются скрупулёзные детальные упражнения в произнесении или осознании самых простых слов, состоящих вначале из одного звука или слога. В этих случаях взрослый больной радуется до слёз всякому успеху, будь это подражание мычанию коровы и т. п., и у него отнюдь не «ущемляется», как полагают некоторые, «достоинство человека». Всё зависит от инивидуального подхода, в основе которого лежит учёт возможностей афазика.

Чем теснее в определённой области деятельности афазика мышление связано с речевым выражением, тем в большей степени оно страдает именно в данной области. Этим объясняется, что мышление афазика нарушается неравномерно в разных областях знания. Логопед должен учитывать такое своеобразие и начинать восстановительную работу, связанную с менее нарушенной областью мышления, что облегчит и речевые успехи. В период улучшения речи у афазиков нередко появляется заикание. Это устраняется специальными методами, причём в таких случаях рецидивов не бывает.

Степень и сроки восстановления речи у афазиков зависят от многих причин: 1) характера и степени поражения мозга (например, плохая реституция приписывается поражению обоих полушарий) , речевого статуса до заболевания, 2) личности афазика, 3) условий и методов восстановления речи, 4) величины промежутка времени между заболеванием и началом логопедической работы.

В наиболее лёгких случаях речь восстанавливается полностью, иногда даже сама по себе в пределах 1–3 месяцев. В тяжёлых же случаях восстановление возможно только при помощи логопеда (в некоторых случаях и врача), длится многие месяцы (до 2–3 лет) и, как правило, не даёт полного восстановления речи – новая речь будет отличаться от бывшей рядом отрицательных своеобразий: замедленностью, конкретностью, примитивностью стиля, грамматической упрощённостью, а также затруднённостью в понимании обращенной речи. Чем шире ведётся специальная работа над речью, тем интенсивнее одновременно происходит её восстановление на базе вновь воспитанных связей. Оба процесса взаимодействуют.

Существенную помощь в борьбе за успех оказывают полный контакт логопеда с афазиком и максимально сознательное участие афазика в этой борьбе, а также активная и правильная помощь окружающих.

Восстановление речи у афазиков достигается двумя взаимодействующими процессами – самостоятельным улучшением речи и логопедическими занятиями.

В каждом конкретном случае любой афазии встречаются нарушения разнообразных сторон речи, в разных комбинациях. Поэтому излагаемые методы восстановления речи при афазиях приходится в каждом отдельном случае и на каждом этапе работы в какой-то мере модифицировать в плане увязки со всем синдромом нарушения и личностью больного, динамикой восстановления и общим поведением афазика.

Восстановление речи складывается из работы 1) над основным дефектом речи, путём воспитания правильного артикулирования, 2) над восстановлением полноценной психики как в области интеллектуальной по преимуществу, так и в сфере эмоционально-волевой, в частности ъ поднятии психического тонуса афазика (психическая ортопедия).

Выбор метода определяется предшествующим тщательным неврологическим, физиологическим, психологическим и лингвистическим исследованием афазика, в результате которого устанавливается не только нарушенное, но и сохранное (в виде остатков речевых навыков в целом и их компонентов).

Опираясь на уцелевшие остатки речи, укрепляя их, логопед постепенно расширяет речевую функцию и таким образом воспитывает новые недостающие речевые навыки.

Как и в других случаях логопедической работы, и здесь следует руководствоваться принципом установления активной рабочей позы, свойственной нарушенному органу (не требовать вытягивания вперёд губ, а предложить свистнуть) и богатой афферентации действия как с центра, так и с периферии. Необходимым элементом занятий с афазиками являются упражнения, соответствующие трудовым актам, или трудоподобные процессы, лечебная физкультура. Последняя особенно эффективна при нарушениях тормозного характера – снимается угнетение механизмов речи.

При афазиях, возникших в результате поражения мозговой, не регенерирующейся ткани, логопедическая работа состоит в перестройке самой речевой функции: создаются новые динамические речевые стереотипы, новая структура речевых процессов, которыми и будет пользоваться афазик.

Ю.А.Флоренская рекомендует начинать занятия с афазиками с психической ортопедии, с работы над высшей формой речи – с чтения, успехи в котором создают почву для более быстрого и успешного регулирования более элементарных форм речи – артикуляции, голосообразавания, моторики, ритмики, звукопроизношенйя и пр. В данном случае более молодая мозговая система ('неокинетическая) регулирует более древнюю и грубую систему (палеокинетическую). Подобная работа подготовляет восстановление речи, а иногда и восстанавливает её полностью.

В этом же плане занятия с афазиком проводятся в форме разговора, вопросов – ответов, рассказов из жизни, по картинам и т. п. Такие занятия организуются в жизненных ситуациях, на основе интереса, доступности и посильности речевого материала (учитываются индивидуальные особенности больного). В лёгких и свежих случаях подобный метод часто даёт положительные результаты. В большинстве случаев при этом приходится заниматься и коррекцией звуков, и постановкой некоторых из них.

В неподдающихся при данном методе случаях применяется путь снизу вверх. Погибшие высшие интеграции (координации), обобщённые звукопроизносительные стереотипы восстанавливаются путём воспитания конкретных артикуляторных движений, вначале в форме опорных реальных звуков, затем – опорных фонем.

Существенным при ликвидации моторной афазии является восстановление стереотипа слова, так как в нём заключается, как показано проф. Занковым, связь между речевой моторикой и общим сознанием значения слова, причём необходимо увязывать акустические, оптические и кинестетические стереотипы слова. Восстановление артикуляторной речи у моторного афазика проводится в плане сознательных речевых процессов, и лишь в конечном результате речь снова закрепляется в форме автоматизированного навыка. Систематическое сравнение вновь воспитываемого с уже имеющимся речевым фактом является чрезвычайно эффективным методическим приёмом: уточняется, дифференцируется не только новое, но обогащается и укрепляется старое. Ввиду того, что моторные афазии сопровождаются расстройствами импрессивной речи, одновременно с ликвидацией моторной афазии ведётся работа по развитию понимания речи, уточнению содержания слова и т. п. (см. «Сенсорная афазия»).

Методические приёмы при разных формах моторной афазии.

При апраксии артикулирующих органов предметные и инстинктивные действия в естественной ситуации выполняются нормально (глотание, облизывание губ во время еды, свист для призыва собаки, задувание догорающей спички и т. п.); хуже, а иногда и совсем не выполняются эти движения по приказу, вне этой ситуации (ни сопряжённо, ни отражённо). В отрыве же от прямого действия, т. е. от привычного практического действия, они совсем не получаются.

При оральной апраксии все артикуляции переводятся на сознательные движения, сначала без зеркала, а затем перед зеркалом. Начинают с показа (на вопросы и приказы) крупных частей тела (рук, головы и т. п.), а затем частей звукопроизноси-тельного аппарата, который у многих более всего нарушен.

При оральной апраксии у взрослых наиболее затруднительны те произвольные движения, которые ближе всего к лизанию и сосанию –движения губ и языка (Флоренская). Вот почему при афазиях и дизартриях труднее всего образуются губные звуки. Оральные апраксии очень стойки.

Для воспитания нужных артикуляций исходят из сохранившихся прямых действий. При производстве их предлагают перед зеркалом наблюдать за формой и последовательностью всех отдельных движений, из которых складывается действие в целом. Например, при еде рот закрыт, губы сомкнуты, прижимаются друг к другу своими красными частями (дать пощупать их), затем губы расходятся, нижняя челюсть опускается вниз (щупают её), и рот раскрывается, после чего нижняя челюсть поднимается вверх (ощупывание), губы смыкаются (ощупать), и рот снова закрывается. После этого производится условная еда сопряжённо, отражённо и, наконец, самостоятельно по заданию логопеда перед зеркалом и без него (воспитывается опора на кинестетическое чувство).

Если требуемые движения упорно не образуются, то формированию их помогают пальцами. Например, афазик Н. не мог сдуть с ладони ватку, потому что широко раскрывал рот. После того как несколько раз пальцами придерживали его губы в форме рупора, он овладел нужным движением. Правильно дыша в спокойном состоянии, по заказу вначале он не мог дунуть на ватку, зажжённую спичку. Для оформления губ в трубочку помогло дутьё в музыкальную или бумажную трубу. После нескольких довольно энергичных нажимов рукой на брюшной пресс с показом дыхания он научился произвольно выдыхать.

Исходя, таким образом, из сохранных практических движений, постепенно воспитываются артикуляции звуков, начиная с гласных. Сперва поют мелодию на звук а, с постепенным укорачиванием его. Полезно вначале же вызвать эти звуки в осмысленно-эмоциональном выражении их в соответствующей ситуации: аи – с испугом, ох – со стоном, ух –с ударом топором, молотом и т. п. В дальнейшем произносится лишь первая часть междометия. Воспроизведённый звук закрепляется и обобщается буквой. В этом же плане произносятся звукоподражания му, мэ или короткие слова – на, но и отдельные звуки-сигналы с, ш и т. п.

Связь с буквой тем более важна, что у афазиков часто наблюдается распад связи звука с буквой. По букве произносят звук. Произнесение увязывается с осознанным дыханием и использованием дыхательных игр, задуваний на руку и т. п. Далее – осмысленное сочетание гласных (уа, ау) с инсценировкой, показом картинки.

В таком же плане воспитываются согласные звуки, начиная с более простых артикуляций, тесно связанных с имеющимися предметными движениями, хорошо видимые в зеркале и удобные для ощупывания (п, б, м, ф, в). Механическая помощь для п – губы сжимаются пальцами и быстро раздвигаются с нажимом на живот; для ф, в нижняя губа закусывается.

Заставлять афазика сразу же произносить звуки по слуху бесполезно: старые структуры разрушены, и, кроме утомления и отчаяния, ничего не получится. Легче произнести, хотя бы искажённо, слово или короткую фразу: они связаны с большим числом сохранных раздражителей коры.

¹ Предварительно и одновременно с восстановлением звуков следует проделать уже изложенную для занятий с косноязычными мимико-артикуляторную гимнастику, а также гимнастику неречевого типа, дробным анализом их. И в этом случае выгодно начать с осмысленных простых звукосочетаний, постепенно вычленяя воспитываемый звук: Пай мальчик (улыбаясь). Афазик повторяет лишь па, но осознаёт так слово, затем п – а, п – п – п – с опорой на письмо. Если и это не удаётся, то воспитывается изолированный звук, по возможности вначале опредмеченный (м – мычание, х – зевок, р – рычание, с – призывной ениют сквозь зубы и т. д.). Звук постепенно сочетается с гласным, возможно скорее включаясь в слово. Произнесение слова – радостное событие для афазика, могучий стимул к дальнейшей работе.

Очень часто дело тормозится персеверацией звуков, которые навязчиво произносятся при попытке издать какой-либо новый звук. Например, при застрявшем звуке ль получается ля льти-ляю вместо я читаю. Тогда нужно искать новых подходов (опора на букву, артикуляционную схему и т. п.). Особенно важно создать у афазика бодрое настроение для преодоления персеверации, тем более, когда он сам замечает её и тяготится ею.

В процессе овладения словом проводится анализ слова для осознания смыслоразличительной роли фонем, особенно оппозиционных. На этой же стадии преодолевается упорное и тягостное смешение сходных артикуляций (т – д – н – л – р и т. д.) путём детального анализа их физиологических и смысловых различий. После овладения твёрдыми согласными, изолированно и в словах, воспитываются мягкие согласные с выяснением смыслоразличительной роли мягкости и твёрдости.

С пользой применяются (особенно в трудных случаях) издавна практикуемые наглядные алфавиты: прежде чем произнести или написать, афазик смотрит на артикуляционную схему данного звука (см. в главе «Косноязычие»).

При эфферентной моторной афазии Лурия отдельные звуки легко повторяются, но чрезвычайно затруднены слияния звуков в слоги и слогов в слова. Это происходит вследствие патологической инертности процессов артикуляции и распада внутренней речи, тормозящих переключение с одного акта на другой (у афазика персеверирует первый звук или слог). В таких случаях применяются в педагогике способы опоэтизирования, осмысления отдельных слогов, составляющих слово, например, м + у – мычание коровы – му; му -f- xa – мычание коровы, затем смех. Сокращая паузы, афазик произносит требуемое сочетание, после чего оно связывается с соответствующим смыслом. Иногда слиянию помогает произношение каждой части на разных регистрах (О. П. Кауфман). Помогает и такой приём: сначала произносится с ударением гласный скелет слова (о – а), затем предлагается повторить всё слово (нога). Помогает в случаях затруднений плавного перехода с одной части звукосочетания на другую или при задержке на артикуляции согласного звука вспомогательная сигнализация жестом (Лурия): ба – жест растягивания углов рта, бо – жест округления губного отверстия и т. п.

Общим и обязательным приёмом борьбы за правильную структуру слова и сочетание его отдельных частей является звукосмысловой анализ слова. В результате его и создаются чёткие звуковые стереотипы слова. С усвоением отпадают указанные затруднения. В отличие от школьного анализа афазик анализирует слово с использованием всех доступных ему вспомогательных средств (зеркало, ощупывание и проч.). Широко используется разрезная азбука. Главный упор делается на фиксацию последовательности артикуляции и слогов. Очень полезен анализ порядка звуков (и букв) в словах с одинаковыми звуками, но различно расположенными (липа – пила, полка – лапка). Здесь рекомендуется складывание слов из подвижных букв или слогов, чтение, письмо.

Для восстановления словесных стереотипов (у афазиков часто расщепляются смысловая и звуковая стороны слова), слова анализируются по их морфологическому составу (выделяется корень, подбираются гнёзда однокоренных слов и т. п.). Так как у моторных афазиков, особенно при эфферентной афазии, выпадает по преимуществу связная речь (даже при наличии отдельных слов, он не может связать их ib предложение), то по восстановлении слов надо воспитывать навыки образовывать предложения обязательно со сказуемым, преодолевая телеграммный стиль. Фразы составляются на основе наблюдаемых инсценировок, картин или собственных действий (оречевление их): собака бежит, мальчик упал, я сижу и т. п. Постепенно фразы усложняются (вводится дополнение, затем обстоятельство и т. д.). Применяются схемы-рисунки и текстовые схемы, в которые надо вставлять недостающие слова.

При телеграммном стиле рекомендуется также составлять предложения по опорным словам (двум-трём).

Много усилий требует и борьба с аграмматизмами. Работа над развитием речи ведётся в плане обучения родному языку.

Не меньше энергии надо употребить афазику и логопеду для преодоления эмболофразий, которые упорно задерживают свободное течение речи. Чтобы затормозить их, иногда приходится на некоторое время запрещать афазику отвечать словами и предлагать вместо них пользоваться жестом, кивком головы и т. п.

Уже давно при восстановлении речи у афазиков применяется принцип привлечения возможно большего числа анализаторов для восстановления соответствующих кортикальных обобщённых связей, по преимуществу оживляющих старые, а иногда и создающих новые представления явлений действительного мира и соответствующие образы слов. Чем интимнее явления жизни (предметы, действия) были связаны с личностью афазика, тем легче восстанавливаются их словесные обозначения. Поэтому, чтобы помочь афазику воспроизвести слово часы, ему показывают их снаружи и изнутри (открывают и закрывают крышки), заводят их, дают послушать их тиканье, прячут и вынимают их из кармана или надевают на руку, дают ему самому проделать ряд обычных манипуляций с часами. На известной стадии такого знакомства с часами у афазика восстанавливается в той или иной мере связь (прямая или обходными путями) между предметом и его словесным обозначением – и он произносит слово часы. Этот метод эффективен и в отношении сенсорной, а также амнестической афазии.

Роль разных анализаторов (восприятий) в этом процессе не одинаково эффективна. Ф.С.Розенфельд показала, например, что слова увязываются с обозначаемыми ими предметами и закрепляются за ними значительно лучше при помощи активных осязательных восприятий, чем при помощи зрительных. Особенно ярко это преимущество проявляется, когда афазик ощупывает предмет с закрытыми глазами: последовательно (сукцессивно) анализируются все доступные руке свойства предмета (форма, размеры, вес, материал, поверхность, температура, твёрдость, пластичность и т. п.). Взаимосвязь анализа и синтеза в этом действенном познавательном процессе прочно цементирует связь предмета со словом.

Отсутствие зрительных восприятий стимулирует осязательный анализ, активизирует мыслительные процессы (сравнение, анализ, память, умозаключение). При ощупывании психическое напряжение столь сильно, что афазик начинает произносить некоторые слова или пользуется мимико-жестикуляторной речью. Последняя логопедом связывается с соответствующим словом, и возрождённые слова закрепляются упражнениями. Такой приём последовательного (сукцессивного) восприятия благоприятствует правильному усвоению предмета и прочному закреплению словесного образа, названия. Зрительно же предмет схватывается сразу (симультанно), в целом, 'без выделения его особенностей, с преимущественной фиксацией цвета, причём афазики воспроизводят такие слова, как красное, вкусное и т. п., не называя самого предмета. «Слово, не закреплённое действием, недостаточно увязывается с образом предмета» (Розенфельд). Оно хуже воспроизводится и быстрее забывается. Осязательная интеграция словесных образов содействует выработке обобщений, абстракций. В этом ярко сказывается роль познающей руки человека, а также связь 2-й сигнальной системы с 1-й.

Методика активного осязания. Афазику завязывают глаза и предлагают узнавать и называть разнообразные предметы, ощупывая их руками, указывать их свойства (см. выше). Следует широко использовать сравнительный момент, предлагая афазику сначала резко контрастные или одинаковые в том или ином отношении предметы (маленький – большой, лёгкий – тяжёлый, деревянный – металлический, гладкий – шероховатый и т. 'п.). Предъявляемые предметы должны быть хорошо известны афазику в его прошлом опыте. Начинать надо с наиболее обиходных вещей, небольших по размеру (удобнее ощупать в целом). В дальнейшем берутся предметы с менее резкими различиями.

Одновременно с этим афазики упражняются в узнавании предметов и без сопоставления их. После такого анализа и названия предмета обязательно включается и зрение, которое дополняет образ предмета и обогащает содержание восстановленного слова. В процессе называний, при затруднениях, логопед помогает афазику подсказыванием первого звука, слога.

При занятиях с моторными афазиками следует возможно раньше перейти к письму хотя бы левой рукой, если парализована правая,– это содействует выработке артикуляции. Но если правая рука и не парализована, всё же полезно упражнять здоровую левую руку; это содействует образованию новых звуко-произносительных структур и обходных новых путей в правом полушарии. Начинают со списывания, затем делается запись под диктовку заученных слов и т. п. Одновременно упражняют и в чтении: из имеющихся у афазика звуков, записанных на отдельных карточках, составляются для него слоги, которые затем читаются им. Для заучивания слов употребляются карточки (на одной стороне – слово, а на другой – рисунок предмета). Афазик не только повторяет вслед за логопедом слово, но и называет его по требованию логопеда. Картинки побуждают к произвольной речи. Но настоящая произвольная речь будет тогда, когда он выскажет словами свои потребности, уже не глядя на картинки. Основная задача – научить афазика (хотя бы и аграмматично) разговаривать с другими о своих потребностях. Ответы всегда даются в полной форме. Нужно упражнять в устных ответах на продиктованные вопросы по прочитанному уже тексту. Трудные мыслительные процессы афазик должен проделывать, оречевляя их вслух, что содействует развитию мышления. Одновременно воспитываются навыки в грамматически правильной речи.

Одной из задач восстановления речи у моторных афазиков является растормаживание речи, т. е. путём воспроизведения образов хорошо известных ему представлений оживление соответствующего двигательного образа слова. Для этого, например, Правдина и другие логопеды пользуются яркими картинками (отдельными или в книгах, журналах), которые могут заинтересовать афазика, а главное – вызвать у него воспоминание о чём-либо родном, близком, его личной жизни, профессии и т. п. Афазику предлагается назвать что-нибудь из рассматриваемого,

Слова появляются и самостоятельно. Случается, что на одном только таком занятии у него неожиданно появляются 30–40 слов.

Растормаживанию способствует называние автоматизированных рядов (прямой счёт, названия по порядку дней недели, месяцев, алфавита, заученных до болезни стихов, слов известной песни). Такие занятия увлекают афазиков.

После усвоения прямого счёта переходят к называнию цифр вразбивку, счёту через один, обратному счёту, усвоению таблицы умножения и т. д. Когда в результате таких занятий укрепится способность торможения парафазической речи, переходят к слуховым диктовкам (при всех словесных заданиях чтение с лица исключается): повторение со слуха отдельных звуков, слогов, слов, коротких фраз. Фразы диктуются многократно целиком, а не по словам; афазик тоже повторяет их несколько раз до уразумения их смысла. Используются письмо и чтение. Полезны упражнения в раскладывании и складывании слов из букв разрезной азбуки, а также изучение алфавита по разрезной азбуке и складывание.

Постепенно механическое повторение сменяется осмыслением повторяемого, появляется понимание своих ошибок. Правдина подчёркивает целесообразность использования при речевой работе арифметического материала. Он удобен ввиду разнообразия фразовых структур и доставляет 'большое удовлетворение афазику в смысле осознания своей способности к такому утилитарному навыку, как счисление.

Замедленность речи преодолевается практикой на скороговорках. По мере восстановления речи содержание и форма речевого материала усложняются, достигается более высокий уровень речи-мышления. Чтение и письмо ведутся в увязке с развитием устной речи.

Наиболее эффективным в смысле напряжения энергии афазика и результативности её (сравнительно с учебными упражнениями) является трудтерапия, увязанная, с речью.

При афферентной афазии помогают вспомогательные оптические или оптико-кинестетические схемы и даже словесное объяснение артикуляции данного звука.

Без особенных затруднений осуществляется и переход от отраженной речи к самостоятельной. Главное – овладение артикуляцией.

При нарушении слияний звуков в слоги, слогов в слова, слов в фразы особенно тщательно упражняются в звуковом анализе с указанием последовательности звуков (букв) в слове, слов в предложении. Затем афазики заполняют буквенные пропуски, подбирают «гнёзда» однокоренных слов, производят морфологический анализ их, пишут слуховые диктовки и т. п. И здесь широко используется разрезная азбука.

Для развития фразовой речи в смысле последовательности слов составляют фразы по опорным словам, по схематическим рисункам, например: «Охотник прицеливается, птица падает – охотник убил (застрелил) птицу». Этому же помогают вопросы: кто охотился? Что сделал охотник? Кого он убил? и т. п.

Восстановление речи у афазиков-тюлиглотов (владеющих несколькими языками) протекает своеобразно – по принципу меньшей устойчивости более молодого: позже усвоенный иностранный язык раньше и глубже разрушается и позже восстанавливается. Однако это правило имеет много исключений: нередко более живучим оказывается не родной, а иностранный язык, сравнительно поздно приобретённый, в силу эмоциональной, интимной установки на этот язык, особой жизненной значимости его для говорящего, окружения или вследствие овладения им путём письма и чтения (проф. Смирнов, Минковский). Известны случаи, когда у нерусских бойцов Великой Отечественной войны, знавших русский язык, последний восстанавливался лучше родного.

В одних случаях восстановление родного языка идёт за счёт разрушения другого, и наоборот: восстановление одного способствует оживлению другого. Так, немецкий солдат, усвоивший в 1918 г. в плену английский язык и затем основательно забывший его, после ранения в голову в Испании в 1930 г. неожиданно заговорил по-английски, причём с лучшим акцентом, чем раньше. По мере восстановления немецкого и испанского языка английский стал тускнеть. Наоборот, русский учитель английского языка при афазии совсем забыл английский язык и в небольшой степени удержал родной язык. При восстановлении русского языка путём обучения самостоятельно восстановился в такой же степени и английский язык.

Основной чертой всей работы над речью афазиков является построение их речи воспитанием новых условных связей в коре (речевая функция «перестраивается», как говорит об этом проф. Лурия) и осознаванием речевого акта во всех его деталях.

Для успеха работы необходимы прежде всего желание и активный интерес афазика, отсутствие у него при обучении речи утомления, методически правильно поставленная, интересная и разнообразная для него работа. Но если у афазика наблюдается отрицательное отношение к обучению, что бывает очень редко, то следует или прекратить обучение, или сделать перерыв (относится к взрослым).

В результате логопедических занятий при моторной афазии нередко всё же остаются следы телеграммного стиля, жаргоно-фразии.

О расстройствах письма и чтения и их восстановлении изложено в главах «Аграфия» и «Алексия».

в) Сенсорная (акустическая) афазия.

Сенсорная афазия – это акустико-гностическое расстройство речи, вызываемое поражением речевых зон в задне-верхнем отделе височной области (задние отделы полей 42-го и 22-го Бродмана).

При сенсорной афазии происходит или нарушение синтеза и анализа в слухоречевом анализаторе или затруднение в передаче нервных возбуждений из 11-й сигнальной системы в 1-ю.

В зависимости от локализации проявляются некоторые своеобразные симптомы, не дающие, однако, права на выделение их в самостоятельные формы афазии, как это имело место в классической классификации их.

Во всех случаях при относительной сохранности элементарного слуха нарушен фонематический слух, » а следовательно, и звуковые дифференциации, стойкость звуковых рядов и т. п., в результате чего не улавливаются фонемы и значение слов – нет понимания речи окружающих. Экспрессивная речь резко ограничена, деформирована и не осознаётся афазиком, следовательно, и не контролируется им.

Письмо и чтение нарушены. Мышление расстроено, но внутренняя речь относительно сохранено (Анантев). Сохраняется мимико-жестикуляторная речь, как продукт более древних и стойких мозговых структур. Основной признак этой афазии – расщепление звука со смыслом.

Сохранившиеся обломки экспрессивной речи обычно носят характер вводных или замещающих слов и выражений (ну вот, как же это сказать-то, вот так вот и т. п.). Но грамматический строй речи, структура предложений и связи между ними относительно лучше сохранены.

В начале болезни (в тяжёлых случаях) часто наблюдается жаргонофразия. Она состоит из искажения слова смешением акустически сходных звуков или слогов, вставок или пропусков их (я вижу на лице вместо на крыльце, дети пилют вместо поют и т. п.).

В результате фонематических нарушений страдают чёткость и константность звучания речи, что в свою очередь усиливает расщепление смысла и звука. Поэтому сенсорный афазик плохо различает коррелирующие (оппозиционные) звуки. Речь его изобилует двигательной, литеральной и слоговой парафазией (врека – вчера, прица – птица и т. п.).

Отсутствие или нестойкость словесных значений порождает вербальную парафазию. При этом наиболее резко нарушается корень слова, его предметная отнесённость, основной смысл его. На вопрос: Как зовут вашего сына? – следует ответ: Мне ничего, спасибо, ничего. Ответ построен на ошибочно схваченной привычной ситуации – вопросе врача о здоровье. Неясность смысла слова проявляется в обеих формах речи – импрессивной и экспрессивной, Но афазик всё же схватывает общий смысл слова, часто крайне отдалённо связанный с нужным. В ответ на предложение показать плечо неуверенно протягивает кисть или локоть. В какой-то степени это связано с наличием у него внутренней речи.

Что внутренняя речь у сенсорных афазиков не пропадает, как полагала буржуазная психология, проф. Ананьев доказывает наличием у них (в случаях некоторой сохранности экспрессивной речи) известной логичности её, сохранности некоторых механизмов чтения, письма. В то же время у них наблюдается резкое противоречие между устной и внутренней речью: говорят не то, что думают и что делают (возьмите вместо дайте и т. п.). В большинстве случаев они сами сознают этот разлад, раздражаются этим, напрягают свои усилия к преодолению его. Но чем больше волнуются, тем обычно хуже получается.

Раненый, придя в сознание после травмы, осознаёт только травму и переживает её и связанное с ней новое положение. Это переживание становится фокусом его сознания. Подобное сужение поля сознания ограничивает его мышление лишь немногими, наиболее актуальными для него потребностями и связывает его внутреннюю речь (она превращается в речь для себя). В таком случае афазик понимает и правильно отвечает лишь на речь, включённую в это суженное поле сознания. Чтобы быть понятым, нужно говорить о вещах, имеющих в данный момент актуальную значимость для сенсорика. Постепенное расширение объектов беседы ведёт к расширению поля сознания, к перестройке его мышления, а вместе с ним и улучшению слухо-рече-вой функции. Внутренняя речь приходит в согласие с устной речью и всем поведением афазика, исчезает жаргонофразия. Происходит обращение сознания на объективную действительность, на общение с окружающими, что в свою очередь улучшает мыслительную и речевую деятельность (Ананьев).

В зависимости от степени и локализации мозгового поражения проявления нарушенной речи чрезвычайно разнообразны. Афазик на речь совсем не реагирует, воспринимает её как шум, различает речь от других звуков; обращенную речь воспринимает как речь, но не понимает её, сознавая это; произвольно повторяет обращенное слово, не понимая его; понимает слово при наличии называемого предмета; понимает услышанное слово, если оно связано с произносимым или же близким по смыслу словом (по Пику). У некоторых по временам исчезает восприимчивость даже к сильным слуховым раздражениям (у них вообще снижены реакции на внешние раздражения). Нередко наблюдается агнозия (неузнавание) и неречевых звуков (при закрытых глазах не узнают шуршания бумаги, постукивания о стол карандашом и т. п.). Иногда не понимают музической стороны речи (интонации вопроса и т. п.), а при тяжёлых поражениях и «языка жестов». Для сенсорных афазиков типична быстрая истощаемость речи.

Одновременно с нарушениями устной речи, естественно, расстроено чтение и особенно письмо (смешение структурно сходных букв), при сохранности иногда способности узнавать знакомые слова-идеограммы. Часты паралексии и параграфии, аграмматизмы, нет письма под диктовку. В то же время сохраняются некоторые математические способности: узнавание и запись цифр, письменный счёт (устно и в уме не считает, так как этот процесс опосредован словом). При наиболее глубокой сенсорной афазии сохраняется в норме только механическое списывание.

При менее значительных разрушениях мозга наблюдаются и менее выраженные, стёртые, но стойкие нарушения; нарушена только дифференциация особенно близко звучащих слов и фонем (ка – та, ба – па, ложки – ножки и т. п.).

Некоторые сенсорные афазики недостаточно сознают свой дефект, иногда не понимают характера расстройства своей речи (жалуются на глухоту). Некоторые же резко сосредоточены на сознании своего дефекта. Часто раздражаются, потому что с ними якобы нарочно говорят непонятно (кругом какая-то галиматья; я слышу только лял-ля-ля). Говорят они много, не заботясь, понимают ли их. Они подозрительны, вслушиваются в речь собеседника и на основании уловленных слов нередко ошибочно делают выводы и совершают поступки.

Надо заставлять их вникать в свою речь и ограждать от слушания излишне обильной речи (много разговоров, радио и т.д.). При чистой сенсорной афазии они лучше осознают свою неполноценность. Память развивается параллельно с развитием речи; при нарушении её сильно падает. Резко снижено и слуховое внимание.

В противоположность моторному, у сенсорного афазика преимущественно сохранена предикативная форма речи: предложения состоят преимущественно из глаголов, прилагательных и других предикатов. «Очевидно,– полагает проф. Ананьев,– господство «сказуемостных» форм связано с деятельностью говорения и вообще с сохранной психомоторикой».

При поражении нижних отделов 2-го поля Бродмана и гра ничащим с ними отделом 37-го поля, в котором осуществляется адаптация акустических проявлений с оптическими, возникает амнестическая афазия (рис. 114). В этом случае сохраняется письмо и понимание, но грубо затруднены названия предметов, что тормозит нормальный процесс мышления. Связь этой формы афазии с акустико-гностической ярко проявляется при более затруднённых условиях речи: афазик не подхватывает подсказываемых слов, слсзво не узнаётся, хотя произносится фонематически правильно, да т. д.

Из изложенного видно, что и при сенсорной афазии нарушается вся психика афазика, причём некоторые из этих изменений вызваны теми же причинами, что и расстройства речи (первичные причины), иные же – вторичными причинами (на почве расстроенной речи).

Следует подчеркнуть важную роль изменения отношения афазика к своей и чужой речи, нарушение общего смысла его речи: нет стремления говорить иначе, находить в речи обязательный смысл. Таким образом, патологическое отношение к речи в свою очередь ведёт к некоторым особенностям её.

В вопросе о соотношении основных форм афазических нарушений – сенсорной и моторной – в общем следует признать ведущую роль сенсорной афазии, что подтверждается и развитием речи у ребёнка (сначала развивается импрессивная речь, на осн ове которой возникает экспрессивная). Однако патология речи /даёт немало примеров известной самостоятельности и превалирования моторных расстройств. Встречаются афазики, которые довольно прилично пишут отдельные буквы и даже слова без понимания их, Афазик Н. выучилась писать несколько слов под диктовку, но не могла читать эти же слова, когда их писали перед ней. В данных случаях моторная афазия является основой для сенсорной. На большую роль двигательной функции в речи указывает и проф. Блинков. Сказанное подчёркивает важность двигательной методики при восстановлении речи у афазиков.

Методика восстановления речи у сенсорных афазиков.

Основной задачей логопеда является развитие у афазика потребности в общении с окружающими при помощи словесной речи, в первую очередь– устной, развитие у него установки на обозначение речью значим ых для него объектов окружения. Без преодоления создавшегося патологического отношения к речи (своей и собеседника) нет перспективы на конечный успех. В процессе восстановления речи главным является восстановление фонематического слуха, т. е. сенсорного анализа, и укрепление устойчивости обобщённых звуковых образов (отдельных звуков и звукосочетаний).

Эта задача разрешается тремя основными методическими приёмами: использованием осмысления слова, письма и дополнительных опорных признаков звучания (кинестетический и оптический образ артикуляции). Общее здесь – восстановление старых и развитие новых временных связей 2-й сигнальной системы.

Сенсорный афазик не только не слышит речи, но и не стремится слушать, вникнуть в неё (потеряно слуховое внимание), да и вообще его слуховое внимание снижено вследствие височно-очагового поражения. Поэтому первым этапом логопедической работы является восстановление дифференцировок звуковых раздражителей и локализация их в пространстве (соотнесение звука с звучащим предметом, с местом звучания и т. п.). После этого вводятся лёгкие для восприятия слова и фразы, преимущественно с эмоционально насыщенным содержанием.

На первых порах очень важно привлечь, сконцентрировать и удержать внимание афазика на конкретном содержании слова, чтобы он возможно яснее осознал его. Это достигается молчаливым указыванием афазиком называемых логопедом предметов, картинок, игрушек и т. п. В случае ошибок логопед, «оттеняя интонацией и выражением лица вопрос и даже удивление, ещё раз называет предмет, удерживая палец на неправильно показанной больным картинке» (Правдина). В конце концов больной осознаёт свою ошибку.

По мере появления у афазика навыков слушать и установки на осознавание речи развёртываются более сложные занятия по излагаемому ниже методу Е.С.Бэйн.

На первом этапе упражняются в дифференцировке по картинкам слов, конкретных и доступных афазику по своему содержанию и различающихся по звуковому, ритмическому рисунку, длине и т. п. (кот – замок, ружьё – лестница, шкаф – самолёт), или в понимании и выполнении инструкции: встаньте, откройте книгу, дайте ручку и т. п.

Афазика учат искать различный смысл за разными звучаниями путём разбора слов-паронимов (зуб – суп, голос – колос и т. п.). Этими упражнениями внимание больного перемещается с чисто смысловой стороны речи на звуковую: внимание привлекается к звуковому составу слова и тем признакам звуков, изменение которых меняет смысл всего слова. В результате такого анализа усваивается смыслоразличительная роль речевых звуков. К этому виду занятий возможно раньше прибавляется работа над графемой. Так как одной буквой обозначаются различные звучания одной и той же фонемы (та – то – ту – ты для т), с одной стороны, и разными буквами обозначаются очень сходные звучания (т и д), с другой стороны, то звуковой анализ с опорой на оптически устойчивую букву является очень полезным для тонкой дифференциации звуков речи. Опора на букву помогает расчленению слова на звуки.

Упражнения с привлечением буквы тем более важны, что в некоторых случаях афазии и образ самой буквы нарушен. При этих занятиях используются соответствующие картинки (бочка– почка, дачка – тачка, точка – кочка, мак –бак и т. п.). Содержание картинок должно быть вполне конкретным и вполне доступным для афазика, а буквы должны соответствовать звучанию. С этой точки зрения картинки «год» (календарь), «том» (книга), не -подходят, особенно для детей. При заучивании этих слов оппозиционные звуки вычленяются, сопоставляются. Особенно полезно, по нашему опыту, нахождение по слуху одной из названных логопедом парных картинок на оппозиционные звуки т и д, б и п и т. п.

Развитию фонематического слуха помогает, особенно на первых порах обучения, использование кинестетического, осязательного, оптического анализа. Особенности произношения данного звука фиксируются ощупыванием гортани, грудной клетки, ощущением звуковой струи воздуха на кисти руки, прослеживанием: глазом (перед зеркалом) артикулирования, ощущения напряжения органов речи прикосновением руки в области корня языка и т. п. Все эти обходные пути, опираясь на сохранные элементы речи, ведут к достижению цели. Задача изложенной работы – закрепить смысловую сторону речи, закрепить за словом соответствующий постоянный и устойчивый смысл, несмотря на изменяющуюся его форму. Особенное внимание обращается на осмысление субстантивных частей речи, более всего поражаемых при сенсорной афазии.

Уже фонематический анализ ведёт к усвоению ряда паронимов. Для облегчения овладения словом надо давать избранные слова не изолированно, а в фразах, учитывая значительную сохранность у сенсорных афазиков музических элементов речи (мелодии, интонации) и фразеологических образований, содействующих уточнению смысла слова.

Особенно полезным является третий вид работы–восстановление корневых слов, т. е. широких семантических обобщений. Ввиду чрезвычайной семантической изменчивости словаря сенсорного афазика бывает достаточно незначительного звукового изменения в слове, чтобы оно потеряло свой основной смысл и перепуталось со словом другого корня. Усвоенное слово нога не отожествляется со словами ноги, ножка и т. п., которые воспринимаются как совсем новые значения, но зато легко вместо ножек говорится ножик.

Для этой работы рекомендуются следующие приёмы: 1) слово даётся в изменяющейся форме в разных предложениях (изменение по падежам, числам и т. п.); 2) составляются корневые гнёзда с выделением корня вертикальными линиями, подчёркиванием, расцветкой и т. п., при этом в окончании расчленяются суффиксы и флексии. Вся работа проводится в плане осознания смыслового значения каждой морфемы путём тщательных разъяснений.

Вслед за овладением словарём ведётся ещё более сложная работа по восстановлению понимания грамматических форм речи (у сенсорных афазиков много аграмматизмов и иных грамматических дефектов). Эта работа тем более необходима, что психические процессы при овладении словарём и грамматикой различны.

Известны заболевания, когда больной воспринимает симультанно только один элемент сложного объекта, но целостно воспринять всю структуру его, состоящую из более сложных соотношений его элементов, объединить Детали в одно общее целое не может. Это расстройство связано с поражением областей мозга, пограничных с затылочной его долей, в связи с чем нарушается пространственная функция.

В области речи у афазиков с нарушением более сложных связей коры полушарий, при сохранности фонематического слуха и понимания отдельных слов, потеряна способность охватывать сразу комплекс речевых элементов (звукосочетание, словосочетание, фразу). Вместо целостного симультанного акта они сукцессивно нанизывают, например, при чтении букву за буквой, слово за словом. У них резко нарушено в силу этого и понимание сложных грамматических отношений – при сохранении некоторых фразеологических образований (синтагм) и предложений, в которых даётся простая последовательная связь событий. Но фразы, выражающие те или иные отношения, недоступны для понимания афазика. Например, во фразах Где друг сестры? или Крест под кругом афазик понимает каждое слово в отдельности, но в целом (что к чему) не понимает этих фраз.

Для преодоления таких расстройств речи применяется метод рассуждений, сознательного усвоения смысла грамматических категорий, грамматический разбор с опорой на некоторые вспомогательные средства (по В. Б. Бубновой). Так, например, сознание падежа достигается разъяснением сущности именительного падежа (наименование без флексий предмета и прямые вопросы) и сущности косвенных падежей (наличие флексии и косвенные вопросы). Вспомогательным средством служит указательное местоимение в роли указательного жеста и ориентирующего признака. После такой проработки фраза Друг этой сестры становится понятной; вслед за этим «костыль» отбрасы-вается, а фраза Друг сестры снова воспринимается уже осмысленно.

Для восстановления значения предлогов как выразителей отношения Бубнова рекомендует такой тип работы (рис. 116). Стоящие рядом с предлогом наречия дают афазику возможность перевести относительный предлог (под, над) в безотносительное наречие (сверху, снизу). Это позволяет афазику заменить непонимаемое им выражение круг- под треугольником доступным ему указанием круг внизу, а следовательно, треугольник сверху,. С помощью этой опосредствующей конструкции афазик расчленяет сложную для него грамматическую формулу и в результате овладевает выраженными ею отношениями.

В этих же случаях, особенно на дальнейших стадиях, полагаем, полезно использовать разнообразные грамматические таблицы и схемы, применяемые в школе, в первую очередь в школе для детей со слухо-речевыми расстройствами и для умственно-отсталых.

Афазик, как и нормально говорящий, лучше узнаёт слово в контексте. Поэтому в целях овладения им данным словом, на-

пример карандаш, предлагают ему фразу с этим словом при условии, что все остальные слова ему известны (Ученик рисует на бумаге карандашом). Поэтому же сенсорик лучше заучивает и узнает не изолированно данные ему слова, а группы слов, в каком-то отношении связанные между собою, что доказано практикой в школах глухонемых, показано для афазиков проф. Блинковым и другими. Для слова мыло Блинков давал ряд: кровать – одеяло – полотенце – мыло – щётка.

Наряду с изложенными специфическими методами ведётся широкая работа в плане общего развития речи. Сюда относятся: письмо под диктовку, творческое списывание, переводы текста с рукописного на печатный, чтение вслух и про себя, пересказы, рассказы и т. п. Значительная часть этой работы на соответствующей стадии её переводится на домашние задания.

Сенсорная афазия легче проходит и чаще, чем моторная афазия, без специальных занятий исчезает.

При проводниковом симптоме наряду с обычно менее выраженными другими симптомами сказывается невозможность отражённой речи. Это вызвано поражением между височной и теменной областью. Для устранения симптома рекомендуется (М. М. Сироткин) широкое использование «списывания смысловых групп слов».

Многократное списывание на первоначальной стадии работы «воспитывает навык воспроизведения слов вообще, сначала путём чтения, а затем и со слуха». В дальнейшем практикуется письменное изложение с последующим устным пересказом его.

г) Семантическая афазия.

Семантической афазией называется глубокое нарушение всей системы логико-грамматических связей и отношений, кроющихся за словом, за глубоким нарушением смыслового строения его. Эта афазия вызывается поражением затылочно-теменных (оптикогности-ческих) систем мозга на границе с затылочными и височными («чисто человеческими») зонами левого полушария в связи с нарушениями 18, 19, 7-го и 40-го полей Бродмана (Лурия) (рис. 115). Особенно ярко нарушения проявляются в счётных операциях (вместо 1023 записывается 123 или 100 023, путают 71 и 17, IV и VI). Наблюдаются иногда такие явления, как потеря схемы тела.

В области речи при семантической афазии наблюдаются: 1) лёгкое забывание названий предметов, неко торая растерянность при ответах на более сложные вопросы, но при подсказе первого звука быстро вспоминают слово, чего не бывает при височной амнестической афазии; [ 2) затруднение в переходе от понятия к понятию;

3) затруднение системных связей слова с другими словами, почему слово легко забывается и с трудом вспоминается («Лошадиная фамилия» Чехова);

4) нарушение техники мышления (сопоставление значений, движение мысли в плане понятий и т. д.).

Вывод, сделанный ею в экспериментальной работе, что у таких афазиков «не обнаруживается общепсихических дефектов или общего снижения интеллекта..., но лишь избирательное снижение абстрактности по отношению к различным признакам, зависящее от поражения определённых функциональных систем», полагаем, может быть в той или иной степени распространён и на другие виды афазии

Наглядно-образное воспроизведение ситуаций сохранено. Понимая простую длинную фразу: Отец и мать пошли в театр, а дома остались старая няня и дети, не понимают в логико-грамматическом отношении более сложной фразы: В школу, где учится Дудя, с фабрики пришла работница, чтобы сделать доклад. Не понимаются даже такие простые синтагмы, как брат отца (дядя). Синтагму круг под крестом понимают в обратном смысле (круг + под + крест, следовательно, под относится к слову крест, и получается крест под кругом). Это своего рода им'прессивный аграмматизм (проф. Лурия, Соболь). Смешение близких грамматических конструкций и упрощение грамматических структур фразы – типичные ошибки таких афазиков.

Описанные нарушения речи ведут к распаду имевшейся системы знаний, которая при обратном развитии крайне туго восстанавливается, с большим трудом, чем при сенсорной афазии.

Методика восстановления. Применяются два метода: 1) использование сохранного у афазика «чувства языка» (исходя из привычных формулировок, афазик постепенно овладевает навыками в более сложных конструкциях речи); 2) разложение на составные части сложной речевой структуры и последовательный анализ её в целом (разработано О. П. Кауфман, В. К. Бубновой).

1 - й п р и ё м. Изучается непонятная афазику фраза: Покажите карандашом гребешок. Сначала поясняется, что показать надо только один предмет, и для облегчения ориентировки вводится предлог на, играющий роль указательного жеста, обнаруживающего отношения, выраженные флективной конструкцией (покажите карандашом на гребешок). Затем проводится грамматический разбор конструкции по вопросам (карандашом – ом – творительный падеж; чем показать? – карандашом). Подобным образом изучается значение родительного падежа во фразе дочка мамы с введением указательного местоимения (дочка этой мамы). Иногда предварительно на картинках наглядно разделяют данные значения. При конструкции костюм мальчика показывают картинку, изображающую только костюм мальчика, и отдельно картинку, изображающую мальчика без костюма.

2-й приём. Афазику разъясняется, что слово с окончанием -ом, т. е. творительный падеж, означает местонахождение предмета (пад кругом, над столом), а именительный падеж (без флексии) означает действующее лицо, которое должно занять своё место. Затем предлагается ему нарисовать предмет, означающий местонахождение, а после этого – под или над ним – действующее' лицо. В этом приёме выраженные флексиями отношения не обходятся, а выясняются в более доступных, расчленённых условиях.

Постелено изложенные приёмы упрощаются,

д) Амнестическая афазия.

Амяестическая афазия вызывается поражением то в теменой области, то в височной и нижне-височной доле левого полушария головного мозга. По данным Лебединского, Лурия и др. этот вид афазии – скорее существенный своеобразный симптом, присущий почти всем видам афазии, чем самостоятельная форма афазии. Локализуясь в теменной зоне, она сближается с семантической афазией, а локализуясь в височной области, включается в синдром сенсорной афазии, в которой она всегда резко проявляется (Лурия). Но ввиду яркого своеобразия этого симптома, распространённости его и трудности борьбы с ним (а нередко преимущественного проявления его) мы считаем полезным сохранить рассмотрение его как особой формы афазии.

Проф. Горовой-Шампан говорит о 'подкорковых нарушениях при амнезии. Отсюда сонливость, утрата инициативы, активности.

Амнестическая афазия всегда сопровождается расстройством памяти (воспроизведения) вообще (Хромов).

При амнестической афазии затруднена передача из 1-й во 2-ю сигнальную систему.

Амнестическая афазия особенно часто наблюдается на ранних стадиях почти всех форм афазий и сравнительно скоро проходит как симптом. Чаще всего эта афазия обусловливается сужением значения данного слова, вследствие чего оно, оказавшись в другой ситуации, не связывается с ней. Вообще же природа амнестических нарушений чрезвычайно разнообразна, а следовательно, неодинаковы и проявления их. Лурия указывает, например, на такие причины их, как нарушение звуковой схемы слова, инертности предшествующего слова, тормозящего воспроизведение следующего за ним слова, сужение смысла слова (в этих случаях подсказ сразу помогает вспомнить название предмета), наконец, оптико-гностические нарушения в затылочной области (неясные зрительные представления препятствуют возникновению названия неясного предмета).

Афазик, часто даже при достаточно сохранившихся остальных сторонах речи, не может вспомнить нужное по ходу речи слово, иногда целую фразу. Бывают случаи, когда забываются определённые звуки алфавита или в определённых местах слова, например согласные в начале слова или звуки ф, л, р, (не плохо вместо мне плохо; едя овит ыбу вместо Федя ловит рыбу). В иных формах афазии чаще всего забываются имена собствеиньхе и вообще существительные. В литературе приводится случай, когда престарёльТи"*пЬсланник, страдавший амнестической афазией, часто перед приёмом у царя просил окружающих: «Ради бога, скажите, как меня зовут?». В других же формах афазии забываются глаголы, имена прилагательные и другие части речи. Иногда же сохраняются только одни существительные. Один из таких больных при докторе произнёс слово окошко, которое после некоторых затруднений было расшифровано родными так: «Проводите доктора в дверь, выходящую в сад» (окно выходило в сад). Свой недочёт афазик компенсирует описанием: вместо слова нож он говорит чем режут, вместо стекло – через что смотрят и т. п. При знании нескольких языков могут забываться одни из них и сохраняться другие. В минуты сильного возбуждения афазики иногда легче вспоминают слова. В некоторых случаях стоит подсказать первый звук, чтобы афазик подхватил всё слово; в других же – подсказ не помогает, и афазик с трудом пытается вспомнить нужное слово. Например, процесс припоминания слова пила протекает так: «железо. .. лопата... нет, не лопата... лита плита... нет, не плита. .. пила... пило... пила... железная пила!»

Иногда амнезики мыслят, лишь громко говоря, иные же и не пытаются искать нужное слово. При теменных поражениях характерными являются расстройства мышления в целом, особенно понятийного.

При всех формах афазии больные слишком много и мучительно «думают» над словами, т. е. над тем, каким словом надо высказать свою мысль, как произнести его, и т. п. Думают об этом даже ночью, что утомляет их, нервирует. Надо оберегать их от такого перенапряжения успокоением, уверением, что постепенно речь восстановится, что через силу успеха не добиться, и т. п.

Методика. Основная задача–научить афазика запоминать и припоминать нужные слова в процессе его речи. Ведущий метод-–использование сохранных связей в мозгу с инертным искомым словом и образование новых путём воздействия извне с разных рецепторов (слуха, зрения, осязания и т. д.). Надо обходными путями оживить оставшиеся ещё следы от прошлых речевых раздражителей или организовать новые речевые структуры и пути в уцелевшей системе мозга. Так он «вспоминает» данное слово.

Чтобы вызвать к жизни слово нож, руководитель показывает его, режет, строгает им, заставляет афазика повторить эти же движения; в конце концов афазик вспоминает и произносит это слово. В известной степени работа ведётся по активному методу обучения иностранным языкам. В этом плане применим и метод Розенфельда.

Нужно проделывать и упражнения, изложенные для моторной и сенсорной афазии, поскольку амнестическая афазия связана с ними как один из их симптомов.

Вспоминание слова происходит лучше в контексте, чем в изоляции. Афазику предлагаются для воспроизведения «забытого» слова или фразы определённо наталкивающая на это слово фраза с интонацией и паузой незаконченности мысли: Миша удил. .. рыбу. Мальчик намылил руки.. . мылом или же ряды так или иначе связанных между собою слов, которые афазик называет по предъявленным ему предметам (ложка – вилка – тарелка – стакан – чашка), причём искомое слово может занимать место в этом ряду. Постепенно, по наблюдениям проф. Блинкова, такие «вспомогательные» ряды (а следовательно, и фразы) сокращаются. Таким образом, чтобы вспомнить нужное слово, афазик вслух, а затем мысленно произносит известную ему фразу или ряд слов, в который включено это слово. Случай с «лошадиной фамилией» произошёл именно оттого, что слово было связано с одним только туманным представлением чего-то, имеющего какое-то отношение к лошади, а не с конкретным рядом слов, отражающих большую смысловую близость к забытой фамилии, например «злаковая фамилия».

Э. С. Бейн рекомендует упражнения в расширении и систематизации словесных значений, для чего конкретное понятие прорабатывается в разнообразных фразеологических контекстах. Например, слово «ручка» вводится в фразы: «я пишу автоматической ручкой», «мальчик нажал ручку двери», «детская ручка протянулась к нему за помощью», «человека довели до ручки». Внимание больного обращается на то, что ручка может быть деревянной, металлической и т. д.¹.

Подобные упражнения содействуют восстановлению обобщений, скрытых за словами, что содействует восстановлению возможности называть предметы (вспоминать слова).

Афазики большею частью находятся в состоянии депрессии, нередко плачут. Как положительный фактор всеми отмечается активное стремление моторного афазика овладеть речью и упорное преодолевание тягчайших трудностей на пути к этой цели. Так как наша речь – явление чрезвычайно ложное, связанное со многими психофизическими, сенсо-моторными сторонами всего организма и личности, то речевые нарушения у афазиков в высшей степени индивидуальны: нельзя найти двух афазиков с одинаковым комплексом нарушений. В этом заключается сложность и трудность логопедической работы с афазиками.

е) Парафазия и устранение её.

Парафазией называются слова и звуки, некстати, в большей степени непроизвольно употреблённые вместо нужных, мало осознанные и неустойчивые, правильные или извращённые, внешне сходные по звучанию или смыслу с замещёнными словами или звуками. Различаются парафазии литеральные и вербальные. Парафазии встречаются при всех видах афазий, но особенно часто при сенсорной афазии. Они возникают в результате ослабленной подвижности дифференцировочного торможения в речедвигательном анализаторе (благоприятствующим фактором являются слишком малые Интервалы между раздражителями) или грубого распада динамцческого стереотипа, или вследствие стойкой инертности предыдущих слов тормозящих возникновение следующего слова слога или звука что проявляется часто в виде персеверации. Иногда парафазия вызывается забеганием вперед: произносятся последний звук, слог, слово, прежде чем сказаны предыдущие наимер при последующем слове воробей предыдущее голубь цринимает форму голубей (Лебединский).

Парафазия всегда вознинает из той ситуации, в которой афазик находится. Проф. Лебединский уже давно отметил «высокую зависимость их речи от ситуации и деятельности, в которую, речь включена», а также о_г конкретного привычного общего, смысла. То и другое жестко определяет значение слова и грамматическую структуру. Поэтому; нередко слово становится доступным афазику только бу введённым в контекст. - «Что такое снег?» - «Не знаю». «3наете ли, что такое зима?» -«Знаю».-«А что бывает зимой?» «Холодно, снег». - «Знаете, что такое снег?»

Ситуация, помогая афазцк может и повредить ему, наталкивая на ложные связи: виАя в комнате провода, он смешивает слово кабель со словом провода

Пример привычных осмыслений речевого текста: вместо злая мачеха любит ребенка упорно повторяет: злая мачеха рубит ребенка (пример Лебединсного). Парафазик всегда стремится к замене парафазии и охотно пользуется подсказом. «Вообще афазик всегда напряженно стремится уловить смысл чужой речи и сделать осмысленной свою речь» (Лебединский). Это очень утомляет его.

Парафазии моторных афазиков отличаются устойчивостью, стереотипностью, тогда как у сенсориков Они крайне изменчивы (вместо колос – голос, глосс, холс, холст, голсу Они не в состоянии ни осознать слово, ни удержать его внешнюю форму. Осооенно трудно дается поторение сложных фраз. Сохраняя иногда общий смысл и обычцо их интонационную мелодию, афазик дает ряд вербальных смысловых парафазий. Вместо росли яблоки –висели...ну эти.. груши вместо забором – базаром–базором (Лурия). Иногда парафазии образуются путём своеобразных слиянии слов <стихтушки вместо частушки). Парафазии тесно связаны с сиуацией ; по разным направлениям, и часто только в свете ситуаии можно, понять механизм парафазии. Наблюдаются парафазии и на почве семантических расстройств. Отдельные слова еужены по своему течению и не связаны с группами слов тойже смысловой категории. (Это.. . ну, этим пишет.., это... ну, Молоток... нет не молоток... ну. . . нет, не ложка. .. ножик, ножик

Особый вид парафазий изучен Флоренской и назван ею зеркальной структурой. Начало и конец слова произносятся правильно, а середина слова – справа налево (з-род-вый – здоровый, п-ал-чу – плачу, з-нов-ок – звонок). Часто афазик сам читает такое слово правильно и не может найти ошибки.

Все исследованные Флоренской больные, страдающие этим видом парафазии, оказались правшами. Но в процессе письма у них часто проявлялась тенденция к леворукости (схватывали мел левой рукой и т. п.). Такая зеркальность, появляющаяся в период восстановления речи, возможно, как полагает Флоренская, является результатом развивающейся (в начальный период) перестройки взаимоотношений левого и правого полушарий. Парафазии подробно изучены у нас проф. Лебединским, Флоренской, Бейн.

При установлении парафазий следует учитывать их природу и сообразно с этим строить методику. Прежде всего необходимо создать спокойную обстановку, тормозящую беспокойство, волнение и торопливость афазика. Применяются следующие приёмы: 1) наводящие подсказы или вопросы (например, при поисках слова ножик показать афазику ножик, дать его ему в руки и т. п.; при неудаче этого подсказать первый слог или гласную, интонационную формулу слова: о-и или часть его – бик); 2) привлечение соответствующей ситуации жестом (резание ножом, показ соответствующей картинки и т. п.).

СХЕМА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЧИ АФАЗИКОВ.

При исследовании афазий более чем где бы то ни было необходим индивидуальный подход.

Учитываются: 1) время и характер заболевания, ранения или травмы головного мозга, 2) динамика болезни, речи и общего поведения с момента заболевания, 3) общее состояние афазика и патологического процесса, 4) уровень его развития до заболевания (образование, грамотность, профессия и т. п.), 5) активность в стремлении восстановить свою речь. Продолжительность разового исследования определяется в зависимости от самочувствия афазика от 'Д до 1 часа. Все исследования иногда растягиваются на много дней и ведутся с перерывами.

При исследовании афазик соответственно заданиям отвечает устно и указывает на предметы или картинки, таблицы, где всё нужное нарисовано или напечатано. Ответы могут даваться в виде действий, жестов.

I. Общие сведения (кроме фамилии, возраста и т. п.).

1. Форма и степень паралича конечностей, в особенности руки и кисти.

2. На какой почве произошёл паралич.

3. Правша или левша.

4. Образование, много ли читал и писал.

П. Состояние сенсорного аппарата.

1. Улавливает ли речь вообще, т. е. осознаёт ли сущность её. (Задаются простые и более сложные вопросы, даются приказы что-нибудь сделать, показать.)

2. Понимает ли синтаксически простые предложения: а) предложения, значение которых ограничивается действенным соотношением между лицом и предметом, например лошадь везёт телегу; б) предложения, устанавливающие качественные и пространственные соотношения, например книга лежит на столе, собака меньше коровы, у мальчика сломался карандаш, отец девочки ушёл.

3. Понимает ли фразы с непривычными и ранее неизвестными отношениями.

4. Понимает ли синтаксические сложные предложения.

5. Понимает ли рассказ.

6. Понимает ли отдельные слова и различает ли близкие по смыслу или звучанию.

7. Различает ли фонемы (особенно оппозиционные) и слоги.

8. Может ли указать число слогов в слове.

9. Читает ли с лица звуки слова.

10. Понимает ли кинетическую речь.

11. Понимает ли числа, их названия и цифровые обозначения (указывает на таблице или на пальцах).

12. Сохранены ли зрительные восприятия (нет оптической агнозии). Выясняется, понимает ли он нарисованное. Надо различать непонимание афазиком слова от неузнавания самого предмета, обозначаемого этим словом.

13. Характер переключения с одного комплекса на другой. Предлагается выполнить приказания: покажи нос, рот, уши,

а затем – стол, стул или нос, шкаф, рот.

При исследовании надо учитывать роль персеверации: после приказа подними последующий приказ опусти будет понят как подними.

III. Состояние моторного аппарата.

1. Нарушение автоматизированных речевых рядов. Предлагается выполнить: порядковый счёт, перечисление дней недели, месяцев, произнесение хорошо заученных стихов, воспроизведение песни и т. д.

2. Нарушение повторений. Предлагается повторять отдельные звуки, слоги, осмысленные слова и бессмысленные словопо-добные звукосочетания; сначала даются привычные короткие слова (дом, стол...), затем более длинные (человек, водопровод, бегать, писать). Далее предлагаются слова малоупотребительные, трудно произносимые и с абстрактным содержанием (трата, хвала, дирижабль, непроницаемость и т. п.). Проверяется произношение местоимений, наречий, союзов, предлогов.

3. Выясняется способность преодоления правильно осмысленных звукосочетаний. Афазик повторяет искажённые слова (сте-кан, лошань, разгогор, салфенка и т. п.).

4. Нарушение синтаксиса. Повторение простых недлинных фраз (в комнате есть стол). Для облегчения повторения показывают реальные предметы и объясняют само действие (создают ситуацию).

5. Нарушение самостоятельной речи.

а) Воспроизводят лучше сохранившееся и близкое к личному опыту.

б) Называют действия и качества.

в) Называют предметы в натуре или по картинке. Для обозначения более сложных понятий задаются вопросы (Лошадь – животное, а жук? Храбрость, а что противоположное ей? и т. п.).

г) Называют качества и действия предметов в натуре или по картинкам (Какой это стол? Что делает мальчик?)

д) Называют условные обозначения геометрических фигур, арифметических, алгебраических знаков и некоторые математические действия (сложение, деление заданных чисел и т. п.).

6. Умение заканчивать слова, начатые другим лицом.

а) Добавляют определённое окончание (лест/ница, стакан).

б) Добавляют всевозможные окончания (корова, ль; голова, дный).

7. Осмысление фраз, простых и сложных, с внутренним противоречием (летом попал в прорубь; путникам, не знавшим, где напиться и согреться, было жарко).

8. Умение повторить синтаксически сложную фразу.

9. Нарушение спонтанной и произвольной речи на других языках, которыми владел до болезни. Афазик беседует, рассказывает, пересказывает фразы по опорным словам, производит подбор слов на заданный звук, называет классификационные группы (звери, мебель, посуда и т. д.).

10. Нарушение биомеханики произношения. Проверяется обычными приёмами речевое дыхание, голос, дифференцированность мимико-артикуляторных движений и артикуляций всех звуков с учётом парезов и параличей.

11. Нарушение чтения и письма. Афазик читает печатное, написанное, пишет под диктовку, по картинке, списывает сознательно (с заданным анализом текста), механически (бессмысленные словоподобные сочетания).

12. Нарушение пения.

Помимо изложенного, в процессе исследования афазий тщательно учитываются: парафазии (литеральные и вербальные), способность и метод преодоления, осознаваемость их, дизартри-ческие явления и их характер, аграмматизмы и параграмматизмы (в самостоятельной и в отражённой речи), бессмысленные и хаотические проявления речи в этих же формах.

Симптомы других видов афазичных нарушений (проводниковых, амнестических, семантических и пр.) достаточно чётко проявляются при применении данной методики и дают возможность диагноза этих нарушений.

ж) Особенности проявления афазических расстройств у детей.

Афазии у детей, особенно у маленьких, в корне отличны от афазии взрослых. Основные отличия: 1) незавершённая функциональная дифференциация мозга, особенно в высших его проявлениях (ср. с алалией), 2) малый речевой опыт, а у дошкольников – отсутствие письма и чтения, упрочивающих и уточняющих речевую функцию, 3) молодой, здоровый и чрезвычайно лабильный мозг до заболевания с неудержимой тенденцией к росту, к развитию. Всё это обусловливает, с одной стороны, как и при алалии, слабую дифференцированность афазических расстройств (не успели выработаться в мозгу динамические локализации и речевые стереотипы для той или иной из речевых функций), с другой стороны – более быструю и полную компенсацию дефекта. Поэтому нельзя всё известное нам об афазиях взрослых механически, безоговорочно переносить на детскую афазию как в отношении природы её, так и методов восстановления. Более ранние травмы ребёнка (порождают более значительные остаточные (резидуальные) явления (М. М. Модель). Чем моложе афазик, тем ближе он к алалику, чем старше, тем больше у него общего со взрослым афазиком.

Основное отличие детей-афазиков от алаликов в том, что у них нарушение речи – процесс распада (деструкция). Поэтому в то время как алалик в процессе развития своей речи и личности в целом идёт по пути нормальных детей, афазик восстанавливает свою речь окольными, обходными путями.

У детей-афазиков ещё ярче проявляется единство сенсорной и моторной стороны поражённых речевых систем мозга. Оно выражается в том, что при поражении моторики -речи обязательно нарушается и её сенсорика (у моторного афазика выпадает и фонематический слух) с известным расстройством и элементарного слуха. Поэтому деление детской афазии на сенсорную и моторную, не говоря уже о других её видах и подвидах, ещё более затруднительно, чем различение видов афазии у взрослых, так как в каждом случае приходится иметь дело с проявлениями в той или иной мере разных форм афазии.

Детские афазии разделяются по проявлению ведущей формы дефекта на моторные и сенсорные.

1. Моторная детская афазия. В раннем возрасте её симптомы очень сходны с алалическими этой же формы, но в первоначальной стадии обратного развития (после иногда полной немоты первых дней, иногда недель, вследствие временнбгб диашиза) самостоятельно появляются отдельные слова, даже выражения, некоторые из них принимают характер застрявших, лерсеверирующих элементов речи. Однако число этих обломков крайне незначительно сравнительно с тем, что наблюдается у взрослых афазиков. В то же время персеверации у детей менее упорны, чем у взрослых. То же можно сказать и о парафа-зиях. Объясняется это тем, что речевые стереотипы, словарь не упрочились в мозгу и в сознании ребёнка. Наоборот, фонетические расстройства и аграмматизмы выражены у них значительно чаще, так как звуковые соотношения и грамматические категории до заболевания не были ещё достаточно развиты, осознаны и закреплены. Чем позже наступает афазия, тем больше стираются эти различия между юным и взрослым афазиком.

Детскую моторную афазию следует отличать, во-первых, от тяжёлых форм косноязычия; при последней дети могут подражать речи (хотя бы и несовершенно), произносить по заданию ряд звуков, слогов, общаются преимущественно словесной речью, достаточно хорошо понимают её; во-вторых, от анартрии, которую некоторые учёные неправильно рассматривают как особую форму моторной афазии; при анартрии иные проявления: отсутствуют персеверации, (парафазии, наблюдается лучшее понимание речи; в-третьих, от нарушений речи при псевдобульбар-ных параличах; типичными для псевдобульбариков являются двигательные параличи и парезы органов речи, а также хорошее понимание, не позволяющее смешивать их с афазиками.

2. Сенсорная детская афазия. Эта форма афазии находится в таком же отношении с сенсорными алалией и афазией взрослых, как и моторная детская афазия.

Проф. С. С. Мнухин различает следующие четыре разновидности сенсорно-афазических расстройств:

1) Сенсорная афазия в узком смысле слова.

2) Акустическая агнозия.

3) Нарушение акустической установки, «невнимательность» к звуковым раздражениям.

4) Сочетанное нарушение акустической установки и гнозиса. Сенсорная афазия. омимо нарушений, имеющихся

и у взрослых сенсориков, отмечаются: логоррея как большая речевая активность, длительное застревание всех основных дефектов спонтанной речи, общее уплощение личности, наклонность к примитивным аффективным вспышкам. Сенсорная афазия у детей сравнительно с другими сенсорными нарушениями речи наблюдается реже.

Акустическая речевая агнозия. Грубо нарушен фонематический слух, речевое расстройство быстро и полностью исчезает. Крайне слабая тенденция ребёнка к самостоятельному обогащению и восстановлению речи. Понимание и спонтанная речь ограничиваются усвоенным в школе материалом, который в целях общения лучше используется, в письменной форме. Легче фонематически дифференцируют и понимают речь, если она предлагается в знаковых формах, на предварительно сообщённую тему и т. п. Письменная речь лучше устной. Синтаксис ребёнка состоит из стандартных, шаблонных, заученных формулировок. Аграмматизмы преобладают над парафазиями. Такие дети предпочитают пользоваться мимико-артикуляторной речью.

Уровень мышления сниженный, более элементарный, без грубых нарушений. Склонны к примитивным эмоциональным проявлениям. Тяготятся своим дефектом.

В некоторых случаях на почве поражения подкорковых узлов наблюдаются хорея, атетоз и другие нарушения движений, что говорит о подкорковой локализации акустической агнозии (вопрос не ясен).

3. Нарушение акустической установки. Для этих нарушений характерны: полное отсутствие корковой симптоматики, чрезвычайная неустойчивость, разнообразие проявлений и, как правило, сравнительно с алалиями и афазиями, более быстрые и полные успехи.

4. Сочетай н о е нарушение акустической установки и гнозиса. У таких детей наблюдаются: 1) Длительная неспособность слушать, прислушиваться, а также дифференцировать звуковые комплексы и реагировать на них вплоть до исчезновения рефлекторной реакции на звук (иногда она вообще отсутствует). 2) Быстрое самостоятельное восстановление слухо-речевых нарушений с 7–8-летнего возраста (или спустя 5–6 лет после заболевания). 3) До появления речи ребёнок при хорошо модулированном лепете представляет картину глухонемого; с улучшением слуховых восприятий кажется тугоухим. В действительности же он страдает крайней изменчивостью и непостоянством слуховых восприятий, ухудшающихся при утомлении, отвлечении пробуждающегося слухового активного внимания. 4) Постепенно улучшающаяся спонтанная речь долго остаётся неполноценной (аграмматизмы, реже парафазии). 5) Активное стремление ребёнка преодолеть свой речевой дефект. 6) Общее психофизическое развитие без особых отклонений. 7) Неврологическая симптоматика отсутствует.

В общем эти нарушения, как и детская акустическая речевая агнозия, представляют, по Мнухину, более элементарный характер речевых расстройств сравнительно с афазиями. Прогноз более благоприятен, чем при агнозии.

Чем меньше ребёнок, тем элементарнее появляющиеся у него нарушения речи.

Методика. При восстановлении речи к ранним афазиям в основном применяются методы, которыми пользуются при алалиях, поскольку здесь резкой качественной грани нет. Всё же необходимо внимательно учитывать специфические для афазии проявления и в соответствии с этим использовать необходимые обходные пути, аналогично соответствующим приёмам при восстановлении речи у взрослых афазиков. Вместе с тем следует широко использовать остаточные звуки, слоги, слова и выражения и возможно раньше переходить к обучению грамоте, которая и послужит опорой, окольной дорогой для восстановления речи. Преодоление персеверации, аграмматизмов достигается путём подражания в процессе игры, особенно сочетанной с ритмическими движениями. То и другое в этом возрасте изживается сравнительно легко, и речь в целом восстанавливается в течение одного-двух лег.

Логопедические занятия со школьниками-афазиками с 8–9-летнего возраста в основном ведутся по типу работы со взрослыми афазиками, но, естественно, на ином речевом материале и на первых порах преимущественно в игровой форме. Многое и здесь используется из методов, применяемых у школьников-ала-ликов (см. следующую главу).

На практике обычно афазики и алалики воспитываются совместно как в детских садах, так и в школе, что ещё больше обобщает методы в сторону алалий, так как последних значительно больше. Однако вредно было бы игнорировать в методическом отношении принципиальные различия между указанными видами речевых расстройств. В плане внутриклассной группировки и сугубо индивидуального подхода обязательно вести работу с каждым ребёнком соответственно природе его дефекта.