Приобретенные нарушения гемостаза

Как и врожденные, в основном представлены коагулопатиями (на фоне заболеваний печени, авитаминоза K, приема антикоагулянтов, присутствия в сыворотке антител к факторам свертывания, ДВС-синдрома). Также они могут быть связаны с гемобластозами или тромбоцитопатиями. Далее описаны состояния, которые часто встречаются у беременных.

1. Нарушения гемостаза вследствие приема антикоагулянтов. Наиболее известные антикоагулянты — гепарин и варфарин. Некоторым женщинам назначают их, например, при тромбозе глубоких вен ног или наличии протезированных клапанов сердца. Варфарин противопоказан беременным (особенно в I триместре), поскольку оказывает тератогенное действие на плод. Кроме того, этот препарат проникает через плаценту, что повышает риск кровотечений у плода. Его назначают только в ситуации, когда длительное лечение гепарином противопоказано или сопровождается тяжелыми осложнениями. Поскольку варфарин не попадает в грудное молоко, допускается его назначение кормящим матерям. Гепарин, в отличие от варфарина, не проникает через плаценту, однако при длительном применении может вызвать остеопороз и кровоточивость. Преимущество гепарина заключается в том, что его действие быстро прекращается — через 4 ч после введения. Если необходимо быстрее прекратить действие препарата, вводят протамина сульфат.

2. Волчаночный антикоагулянт — группа IgM и IgG к фосфолипидам мембраны тромбоцитов. Эти антитела появляются при СКВ и других аутоиммунных заболеваниях, во время беременности, а также при приеме некоторых лекарственных средств. Свое название эти антитела получили потому, что их наличие сопровождается увеличением АЧТВ. Эти отклонения не устраняются при смешивании плазмы больного с одинаковым количеством нормальной донорской плазмы. У больных не отмечается кровоточивости, напротив, характерны тромбозы артерий и вен. Беременность на фоне такой патологии часто осложняется самопроизвольным абортом, инфарктами плаценты, гибелью плода. Применение кортикостероидов и аспирина (вместе или по отдельности) улучшает прогноз беременности и родов. Наряду с присутствием волчаночного антикоагулянта у больных может наблюдаться тромбоцитопения.

3. Тромбоцитопения может возникнуть в результате снижения образования тромбоцитов, повышения их разрушения или потребления. Образование тромбоцитов снижается при недостаточном питании, апластической анемии и гемобластозах. Потребление тромбоцитов повышается при ДВС-синдроме . Увеличение разрушения может быть вызвано появлением антител к тромбоцитам, микроангиопатической гемолитической анемией и приемом ряда лекарственных средств.

4. ДВС-синдром развивается вследствие активации свертывающей системы, с одной стороны, и системы фибринолиза, с другой. Для обозначения этого состояния используют разные термины, но наиболее точный — коагулопатия потребления. Патологический процесс может протекать по-разному. Выделяют следующие формы: молниеносную, острую, подострую, рецидивирующую и хроническую. ДВС-синдром может быть вызван разными причинами:

а. Преждевременная отслойка плаценты — это отслойка нормально расположенной плаценты до рождения ребенка. В 80% случаев это заболевание сопровождается кровотечением из половых путей, иногда образуется ретроплацентарная гематома. В случае образования гематомы кровопотеря, даже значительная, может обнаружиться не сразу. Кровоточивость связана с потреблением фибриногена и тромбоцитов в ретроплацентарной гематоме, с одной стороны, и активацией фибринолиза, с другой. В плазме снижается концентрация факторов свертывания, особенно V, VII, VIII, фибриногена, и тромбоцитов, а содержание ПДФ повышается. Высокочувствительная проба для диагностики ДВС-синдрома — определение содержания D-димеров (продуктов расщепления фибрина плазмином).

Диагностика. Тяжелая форма преждевременной отслойки плаценты проявляется тянущей болью внизу живота, кровотечением из половых путей и гибелью плода. При более легких формах отслойки плаценты симптомы менее выражены. При лабораторных исследованиях, в зависимости от тяжести состояния, отмечаются снижение гематокрита и уровня гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов, увеличение АЧТВ и времени кровотечения, снижение концентрации фибриногена и повышение концентрации ПДФ. Лабораторные показатели могут не всегда соответствовать тяжести состояния больной.

Основа лечения — родоразрешение. Это позволяет остановить кровотечение из плацентарной площадки и уменьшить потребление факторов свертывания. Метод родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) выбирают в зависимости от состояния плода, тяжести кровопотери и нарушения гемостаза. Если количество тромбоцитов ниже 50 000 мкл^–1, показано переливание тромбоцитарной массы. При гипофибриногенемии переливают свежезамороженную плазму или криопреципитат.

б. Задержка мертвого плода в матке в течение более пяти недель вызывает хроническую форму ДВС-синдрома. Кровоточивость при этом наблюдается редко. В результате распада тканей плода и плаценты в кровоток матери поступает тканевой тромбопластин. Незначительно повышается потребление факторов свертывания и тромбоцитов. Лечение заключается в срочном удалении остатков плодного яйца. При многоплодной беременности, осложнившейся гибелью одного из плодов, для профилактики ДВС-синдрома назначают гепарин (его отменяют до родов). Переливание тромбоцитарной массы и факторов свертывания не требуется.

в. Эмболия околоплодными водами — редкое, но опасное осложнение, обусловленное поступлением околоплодных вод в кровоток матери. Патогенез точно не известен. Вероятно, инородные тела, содержащиеся в околоплодных водах, попадают в сосуды легких, что приводит к острой дыхательной недостаточности и шоку. Материнская смертность достигает 80%. ДВС-синдром развивается вследствие массивного поступления в кровоток тканевого тромбопластина. Специфического лечения не разработано. Применяют симптоматическое лечение: ИВЛ, вазопрессорные средства, факторы свертывания.

г. Интраамниальное введение гипертонического раствора используют для прерывания беременности во II триместре. Изредка (реже чем в 1 случае из 1000) это осложняется незначительно выраженным ДВС-синдромом. Возможная причина — поступление в кровоток матери тканевого тромбопластина из-за распада тканей плода и плаценты.

д. Эндометрит, развившийся после родов или аборта, может осложниться молниеносной формой ДВС-синдрома. Возбудителем, как правило, служит грамотрицательная и анаэробная микрофлора. Эндотоксин грамотрицательных бактерий, попадая в кровоток, вызывает септический шок, повреждение эндотелия, активацию свертывающей системы и образование микротромбов с последующим развитием полиорганной недостаточности (в частности, дыхательной недостаточности и ОПН, нарушения функции ЦНС). Показаны антибиотики широкого спектра действия и ликвидация септического очага (удаление остатков плодного яйца и др.). Мнения по поводу применения гепарина противоречивы.

е. Преэклампсия. При тяжелой преэклампсии может развиться тромбоцитопения (как проявление синдрома HELLP). При этом развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия: спазм артериол сопровождается повреждением эндотелия и развитием фибриноидных изменений стенок мелких сосудов (особенно капилляров клубочков почек), агрегацией тромбоцитов, уменьшением их количества и внутрисосудистым гемолизом. Потребление факторов свертывания при этом не увеличивается, напротив, повышаются уровни фибриногена и ПДФ, а фибринолитическая активность снижается. Вследствие протеинурии снижается содержание антитромбина III. Потери белка более 10 г/сут и концентрация альбумина в плазме ниже 2 г% повышают риск тромбозов. Назначение гепарина снижает риск тромбозов, однако не влияет на течение преэклампсии. Лечение преэклампсии заключается в родоразрешении, после чего количество тромбоцитов возвращается к исходному. Переливание тромбоцитарной массы обычно не требуется.