Введение

Патология органов кроветворения приобретает в последние годы все большую значимость в акушерской практике. Это связано, с одной стороны, с тем, что болезни крови неблагоприятно влияют на организм матери и развитие плода, а с другой - с тем, что они нередко служат важнейшей причиной акушерских кровотечений - одного из наиболее опасных осложнений гестационного процесса. Одной из наиболее важных проблем в акушерской гематологии является железодефицитная анемия, частота которой в нашей стране неуклонно растет. Это не новая, но до сих пор не решенная проблема, изучению которой посвящено большое количество работ.

Другой важнейшей проблемой стало изучение процессов свертывания крови у беременных, в частности универсального синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, с которыми связано развитие целого ряда патологических процессов и, в частности, метроррагий, тромбозов и тромбоэмболий. Однако до сих пор мало внимания уделяется целым направлениям в акушерской гематологии; единичными или полностью отсутствующими в последнее десятилетие являются исследования всех вариантов анемий (кроме железодефицитной), гемобластозов, тромбоцитопатий и тромбоцитопений и др.

Настоящее пособие для врачей не ставит своей задачей охватить все формы гематологической патологии у беременных. Поскольку оно ориентированно на практического врача, в нем приведены наиболее частые и наиболее важные в акушерской практике заболевания системы кроветворения, методы их диагностики и лечения в условиях беременности, взаимосвязь болезней крови и осложнений гестационного процесса..

Физиология кроветворения при беременности.

В течение беременности изменяются ОЦК, масса форменных элементов и содержание факторов свертывания.

Эритроциты. Увеличивается как объем плазмы, так и масса эритроцитов, причем прирост плазмы в 3 раза больше, а в случае многоплодной беременности — еще выше. Изменения значений лабораторных показателей крови происходят постепенно, прекращаясь на поздних сроках беременности. Больший по сравнению с увеличением массы эритроцитов прирост плазмы приводит к снижению уровня гемоглобина и гематокрита. Развивается так называемая физиологическая анемия беременных, при которой допустимыми, по мнению ряда авторов, считают снижение уровня гемоглобина до 100 г/л и гематокрита — до 30%. Увеличение ОЦК и количества эритроцитов обеспечивает достаточное кровоснабжение фетоплацентарной системы и улучшает переносимость кровопотери в родах.

Лейкоциты. При беременности возможно повышение уровня лейкоцитов до 9000—15 000 мкл^–1 и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление палочкоядерных форм). При более выраженном лейкоцитозе необходимо исключить инфекцию.

Тромбоциты. Меняется ли во время беременности количество тромбоцитов, не установлено. В норме их содержание составляет 140 000—400 000 мкл^–1.

Факторы свертывания. У беременных происходит активация свертывающей системы. Значительно повышается содержание фактора VIII и фибриногена, в меньшей степени — факторов XI и XIII. Концентрация фибриногена может достигать 400 мг%. Снижается фибринолитическая активность крови. Все это вызывает характерное для беременности повышение свертываемости крови, что увеличивает риск тромбозов вен.

Гемоглобин. Молекула гемоглобина представляет собой тетрамер, состоящий из двух пар полипептидных цепей. У взрослых 97% гемоглобина представлены гемоглобином A₁, молекула которого содержит две альфа-цепи и две бета-цепи. Содержание гемоглобина A₂ у взрослых составляет 2—3%, он состоит из двух альфа- и двух дельта-цепей. Гемоглобин F содержит две альфа- и две гамма-цепи. В крови взрослых содержится менее 1% гемоглобина F. У эмбрионов обнаружены другие формы гемоглобина, которые не встречаются ни у взрослых, ни у плодов.

Анемия

Самая частая патология беременности. В 1989 г. Центром по контролю заболеваемости США были сформулированы следующие критерии анемии беременных (на основании критериев ВОЗ 1968 г.): уровень гемоглобина ниже 110 г/л в I и III триместрах и ниже 105 г/л во II триместре беременности либо гематокрит ниже 32%. Анемией страдают примерно 56% беременных в зависимости от места жительства и социально-экономического положения. В I триместре беременности анемией страдают 4% белых женщин и 13% негритянок, а к III триместру эти показатели возрастают до 19 и 38% соответственно. Легкая анемия протекает бессимптомно, тяжелая проявляется бледностью, утомляемостью, потерей аппетита, слабостью, одышкой и отеками.

Обследование. При первичном обращении беременной к врачу уточняют, не было ли анемии, кровоточивости и других болезней крови, назначают общий анализ крови. Уровень гемоглобина и гематокрит у беременных обычно снижены. Снижение среднего эритроцитарного объема может указывать на дефицит железа. Повышение этого показателя наблюдается при макроцитарных анемиях. Повторно уровень гемоглобина и гематокрит определяют на 32-й неделе беременности, по показаниям — чаще. Негритянкам, чтобы исключить серповидноклеточную аномалию и недостаточность Г-6-ФД, назначают электрофорез гемоглобина, пробу на серповидную деформацию эритроцитов и определение активности Г-6-ФД. Для исключения талассемий выходцам с Ближнего Востока, из Средиземноморья, Индии и Южной Азии назначают электрофорез гемоглобина. Другие лабораторные исследования включают общий анализ мочи, определение уровня железа в сыворотке и содержания ретикулоцитов в крови, исследование мазка крови, исследование кала на простейших и яйца гельминтов, а по показаниям — дополнительные исследования. Исследование костного мозга при беременности требуется редко.

Прогноз для матери. Средняя кровопотеря при родоразрешении через естественные родовые пути составляет 500 мл, а при кесаревом сечении и осложненных родах — до 1000 мл и более. Поскольку при низком уровне гемоглобина кровопотеря переносится хуже, тяжелая анемия у беременных сопровождается повышенным риском осложнений и материнской смертности.

Прогноз для плода. Тяжелая анемия (уровень гемоглобина ниже 60 г/л) повышает риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, рождения маловесного ребенка и гибели плода. Влияние легкой и умеренной анемии оценить сложнее, поскольку перинатальная патология часто развивается вследствие сопутствующих заболеваний, недостаточного питания и низкого социально-экономического положения беременной.