3. Тактика лечения по отношению к корням зуба 3.6.

Хронический гранулематозный периодонтит

Как и хронический фиброзный, гранулематозный периодонтит во временных зубах наблюдается редко. Развивается преимущественно в постоянных зубах со сформированными корнями, протекает бессимптомно, редко образуется свищ в области пораженного зуба. Обычно кариозная полость не сообщается с полостью зуба. На рентгенограмме гранулематозный периодонтит выявляется в виде очага деструкции костной ткани округлой или овальной формы у верхушки корня с четкими контурами диаметром до 5 мм. Костная ткань вокруг гранулемы обычно не изменена, реже по ее краям видна уплотненная склерозиро-ванная зона, отграничивающая кость нормального строения. Наличие склероза указывает на реакцию кости при длительном течении воспалительного процесса. Периодонтальная щель, ограниченная кортикальной пластинкой, прослеживается не на всем протяжении корня. Верхушка корня зуба, расположенного в гранулеме, чаще не резорбирована.

Дифференцировать хронический гранулематозный периодонтит следует от среднего кариеса, хронического гангренозного пульпита, других форм периодонтита, кистогранулемы, кисты и неполного вывиха зуба в сторону окклюзионной плоскости. Рентгенологически при неполном вывихе в сторону окклюзионной плоскости видна опустевшая часть альвеолы, напоминающая гранулему. Некоторые естественные отверстия (резцовое, ментальное) проецируются на верхушку корня, имитируя гранулему. В постоянных несформированных зубах гранулему следует дифференцировать от зоны роста формирующегося зуба. Ростковая зона ограничена непрерывной кортикальной пластинкой. При грану-лематозном периодонтите периодонтальная щель имеет неравномерную ширину, в верхушечной части корня расширена. Кортикальная пластинка прослеживается только до того участка корня, от которого начинается расширение периодонтальной щели.

4. Планируемое ортопедическое лечение?

БИЛЕТ 72 ЗАДАЧА 2

Гипоплазия.Заболевание является пороком развития, заключающийся в недоразвитии зуба или его тканей.Этиология и патогенез заболевания При гипоплазии меняется построение белковой матрицы эмали и дентина, а также нарушается их минерализация. Различают гипоплазию системную и местную.

Закладка молочных зубов начинается на 4 - 8-й неделе внутриутробного развития плода, их дифференцировки - на 12 - 14-й неделе, минерализация - на 17 - 18-й неделе. При системной гипоплазии молочных зубов этиологическим фактором является нарушение обменных процессов в организме беременной женщины (прежде всего водно-солевого, белкового обмена). Эти нарушения чаще всего связаны с такой патологией, как токсикоз беременности, нефропатия, ревматизм, эндокринная патология, резус-конфликт, а также с действием факторов внешней среды и др..

Закладка шестнадцати постоянных зубов происходит с пятого месяца внутриутробного развития, начало их минерализации - в период с девяти месяцев внутриутробного развития до девяти месяцев жизни ребенка. Поэтому появление гипоплазии постоянных зубов связана с поздним токсикозом беременности и с заболеваниями ребенка на первом году жизни (диспепсия, рахит, инфекционные болезни, асфиксия новорожденных, болезни эндокринной системы и др..).

Ю.А. Федоров, В.А. Дрожжин в своих работах отмечают, что 60 % дефектов гипоплазии развиваются в первые 9 месяцев жизни ребенка, когда адаптационные механизмы еще слабо выражены. В связи с этим гипоплазия чаще всего встречается на резцах, клыках и первых молярах.

Премоляры и второй моляр начинают формироваться позже - в сроки от 2 до 3 лет. И общие заболевания детей в возрасте 3 - 4 лет могут способствовать развитию гипоплазии на этих зубах.

Одновременное поражение зубов, которые формируются в одинаковые сроки, определяется как системность гипоплазии. При этом уровень поражения одних и тех же зубов одинаков. Например, на резцах - режущий край, на первых молярах - поверхность холмов. Этот признак определяется как симметричность гипоплазии.

Если наблюдается изменение всей коронки определенной группы зубов, это указывает на длительное течение перенесенного общего заболевания. Тяжесть перенесенного общего заболевания определяет разную степень поражения тканей - при слабо выраженной патологии на эмали определяются пятна, при тяжелых заболеваниях отмечается недоразвитие эмали вплоть до ее отсутствия.

По клиническому течению выделяют несколько форм гипоплазии эмали:

1. - Изменение цвета эмали (пятнистая форма);

2. - Изменение структуры твердых тканей зуба:

а) волнистая;

б) точечная;

в) бороздчатая;

3. - Отсутствие эмали (аплазия).

Сочетание гипоплазии эмали и дентина может проявляться в изменении формы коронки. Примером такой патологии является зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера. Зубы Гетчинсона - это бочкообразная и викруткоподибна форму первых верхних резцов (11, 21) с полулунной вырезкой по режущему краю (размер шейки зуба больше, чем у режущего края.

Зубы Фурнье имеют такую же форму, но без вырезки по режущему краю. Зубы Пфлюгера - это конусовидная форма первых моляров (16, 26, 36, 46), когда размер у шейки зуба больше, чем в жевательной поверхности, а бугры недоразвиты, сходятся и образуют конус.

Среди разновидностей гипоплазии выделяют тетрациклиновые зубы - изменение цвета зубов в результате приема тетрациклина (или других препаратов) в период формирования и минерализации зубов. Следует отметить, что при введении в организм небольших доз препарата может развиться патология в виде изменения цвета зубов, при введении очень больших доз - недоразвитие эмали в сочетании с изменением цвета коронки.

Молочные зубы меняются в цвете при приеме препаратов тетрациклинового ряда в период беременности; постоянные зубы окрашиваются при назначении тетрациклина детям в период формирования этих зубов. Молекулы тетрациклина связываются с кальцием и включаются в структуру эмали и дентина зубов, развивающихся, а также костей плода или ребенка. Отмечены случаи изменения окраски зубов у взрослых людей при длительном применении больших доз тетрациклина, что объясняется непрерывным формированием вторичного дентина и изменением его цвета под действием тетрациклина.

Местная гипоплазия характеризуется нарушением развития тканей одного или нескольких рядом стоящих зубов. Причиной ее возникновения может быть травма фолликула зуба, развивающейся или воспалительный процесс, опухоль в очаге формирования этих зубов. При местной гипоплазии чаще поражаются постоянные премоляры.

Гистологически при всех формах гипоплазии обнаруживается уменьшение толщины эмали, увеличение мижпризматичних пространств, потеря четкости эмалевых призм, линии Ретциуса расширены. При тяжелых формах заметны изменения в дентине. Такотложение, дегенеративные изменения в нервных элементах.

При электронно-микроскопическом, при точечной форме гипоплазии увеличивается зона интерглобулярного дентина, наблюдается интенсивное исследовании эмали обнаруживается изменение ширины призм, нарушение ориентации кристаллов гидроксиапатита. В дентине нарушена ориентация кристаллов гидроксиапатита, изменена структура дентинных трубочек.

Клиника и диагностика гипоплазии эмали: больные предъявляют жалобы на наличие дефекта твердых тканей зуба в виде измененного цвета или структуры эмали - в зависимости от формы гипоплазии. Болевых ощущений нет. Только при отсутствии эмали на всей коронке или в отдельных ее частях - в области борозд, углублений, может возникать боль от раздражителей, проходит после их устранения.

Диагноз гипоплазии ставится на основании жалоб, анамнеза, объективных и дополнительных методов обследования. Из анамнеза выясняется время появления дефекта (до прорезывания зубов) и стабильность течения, есть участки гипоплазии не увеличиваются со временем в течение жизни. При объективном обследовании учитывается количество поражений - их несколько; системность и симметричность поражения. Локализуются участки гипоплазии на вестибулярной и язычной поверхности; поражаются холмы, режущий край резцов, экватор коронки.Поверхня дефекта блестящая на вид, гладкая, плотная и безболезненная при зондировании, имеет четкие границы. Пятна не окрашиваются при нанесении раствора метиленовой сини, а в люминесцентном освещении дают интенсивнее свечение сравнению со здоровой эмалью.

Пятнистую форму гипоплазии дифференцируют с кариесом в стадии пятна, флюорозом, начальной стадией кислотного некроза. Волнистую, точечную и бороздчатый формы следует отличать от поверхностного кариеса, флюороза, наследственных нарушений амелогенез. Изменения в виде тетрациклиновых зубов дифференцируют с пигментацией эмали, несовершенный амелогенез, дисплазией Стэнтона - Капдепона.

Лечение гипоплазии проводится индивидуально, в зависимости от ее формы, клинических проявлений и возраста пациентов. Применяются реминерализирующая терапия, реставрационные методы или отбеливания. Ю.А. Федоров, В.А. Дрожжин (1997) предложили схему лечения некариозных поражений, которая предусматривает проведение комплексной (местной и общей) реминерализуючои терапии при пятнистых формах патологии, а при наличии дефектов ткани комплексная реминерализуюча терапия предшествует реставрационном восстановлению зубов.

Общая реминерализирующая терапия включает прием следующих препаратов:

1) глицерофосфат кальция по 1,5 г в сутки (в возрасте с 14 - 16 лет) в течение 1 месяца;

2) «Кламин» по 1 табл. в день (с 10-ти летнего возраста) за 15 мин. до еды в течение 1 месяца (препарат содержит биологически активные вещества - хлорофиллин, полиненасыщенные жирные кислоты, фитостерин, макро-и микроэлементы и др.., нормализует минеральный и липидный обмены, обладает иммуностимулирующим, гепатопротекторнимм свойствами;

3) поливитаминные комплексы в виде «Компливит» или «квадевит» по 2 драже (с 10 лет и старше) в день в течение 1 месяца.

При пятнистой форме гипоплазии общее лечение назначается в течение 1 месяца, затем делают перерыв в течение 3-х месяцев. Всего производится 3 таких курса течение 1 года.

Местная реминерализирующая терапия:

1) обучение гигиене полости рта, контроль за ее проведением;

2) назначение фосфатсодержащими зубных паст («Жемчуг», «Арбат», «Чебурашка», «Бемби» и др.). Для двукратного чистки зубов и аппликации на участки гипоплазии по 15 мин ежедневно в течение всего времени лечения;

3) электрофорез 2,5 % раствора глицерофосфата кальция (пациентам старше 10 лет) на область зубов с участками гипоплазии, 10 сеансов. После процедуры целесообразно обрабатывать зубы 1 % раствором натрия флюорида течение 10-15 сек. электрофорез проводится 3 раза в год между курсами общей терапии.

Во время контрольных осмотров необходимо определять индекс гигиены, поскольку тщательное очищение зубов от мягкого налета является обязательным условием успешного лечения.

При наличии дефекта эмали проводится одномесячный курс комплексной ремтерапия, а затем ткани зубов восстанавливают с помощью пломбировочных материалов. У детей до 16 лет композиционные материалы с протравливанием эмали использовать не рекомендуется. Поэтому лучше применять стеклоиономерный цемент. Взрослым пациентам рекомендуется проведение отбеливания или реставрация современными фотокомпозитамы, применения виниров, ламинатов. Обширные дефекты лечат ортопедическими методами.

Профилактикой гипоплазии является укрепление защитных сил организма, предупреждения общесоматических заболеваний у детей, беременных женщин, матерей в период кормления грудью. С этой целью должна проводиться санитарно-просветительная работа в женских и детских консультациях. Беременным женщинам и детям тетрациклин следует назначать только по жизненным показаниям.

ЗАДАЧА 2

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план лечения.

3. Тактика лечения 1.1 зуба.

Хронический периодонтит - воспаление околозубной ткани, которое развивается, как правило, при наличии путей оттока продуктов воспаления из периодонта (обычно в полость зуба).

Основная причина хронического периодонтита – пульпит, который является следствием запущенного кариеса.

Выделяют три формы хронического периодонтита: фиброзный, гранулирующий, гранулематозный.

Периодонтит гранулирующий характеризуется образованием грануляций (разрастаний) в периодонте. Грануляционная ткань отличается довольно быстрым ростом и способностью к разрушению окружающих тканей. Разрушению подвергается костная пластинка альвеолы. Грануляции прорастают в образовавшиеся костные дефекты, что сопровождается дальнейшим разрушением периодонтальной щели, проникновением грануляций в костный мозг челюсти и под слизистую оболочку альвеолы, что сопровождается образованием свищей. Отток продуктов воспаления через свищи формирует картину хронического воспаления с минимальным болевым синдромом. Однако в силу разрастания грануляций пациенты все же жалуются на ноющие боли непостоянного характера, а также болезненность зуба при постукивании по нему. Диагноз легко выставить при появлении свищей или подкожных гранулем, в случае отсутствия столь выраженных проявлений помогает рентгенологическая диагностика. На рентгеновском снимке обнаруживают ярко выраженную деформацию щели периодонта, уменьшение плотности костных тканей, разрушение костной пластинки альвеолы с образованием неровных, как бы изъеденных краев.

4. Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамического мостовидного протеза.

Изготовление металлокерамического несъёмного мостовидного протеза состоит из следующих этапов: • препарирование опорных зубов; • покрытие препарированных зубов временными коронками, соответствующими их форме; • ретракция десны; • получение оттисков; • изготовление моделей (комбинированной, разборной рабочей и вспомогательной); • определение центральной окклюзии; • установка моделей в окклюдатор или артикулятор; • нанесение компенсационного лака на опорные зубы; • моделирование воскового каркаса металлокерамической конс- трукции; • формирование литниковой системы; • установка восковой конструкции с литниковой системой в кювету; • замешивание формовочной массы и паковка восковой конструкции в кювету;

• расплавление металла и отливка металлического каркаса про- теза; • подготовка металлической поверхности каркаса мостовидного протеза к нанесению керамической массы; • нанесение на металлический каркас керамической массы; • обжиг керамических масс, уточнение их внешних форм и окклюзионных поверхностей во рту; • укрепление готового металлокерамического протеза на опорных зубах. Показания к изготовлению металлокерамических мостовидных протезов: - Дефекты твёрдых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения, когда невозможно их восстановление терапевтическими методами (пломбирование). -Аномалии положения и развития зубов при невозможности их лечения ортодонтическими методами. -Повышенное стирание твёрдых тканей зубов.  -Аномалии развития и некариозные поражения твёрдых тканей зубов, повлекшие за собой нарушение эстетичного вида зубов. -Частичные дефекты зубных рядов. -Ранее изготовленные зубные протезы, не отвечающие эстетическим и функциональным требованиям.

Билет 51

1. Острый диффузный пульпит. Метод витальной экстерпации.

В первое посещение проводят анестезию,препарирование кариозной полости,медикоментозная обработка,высушивание,раскрытие полости зуба,удаление коронковой и корневой пульпы,высушивание корнгевого канала с его последующим пломбированием. В многокорневых зубах можно оставить турунду,пропитанную лекарственным веществом и поставить временную пломбу. Во 2 посещение пломбируют канал и накладывают постоянную пломбу.

2.а)Да туберальной анестезии будет достаточно

Б)да +небная

В)да

3. да,для удаления корней 27

Теория.

Индекс ИРОПЗ

Индекс представляет собой соотношение размеров площади «полость-пломба» к жевательной поверхности зуба. Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. При ИРОПЗ, равном 0,55 - 0,6, т.е. при разрушении поверхности более чем на 50 %, с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладки. При индексе 0,6-0,8 показано пломбирование и применение искусственных коронок, а тех случаях, когда индекс больше 0,8 - показано изготовление штифтовых конструкций.

При препарировании зубов под вкладки руководствуются следующими основными положениями: 1) полости придается наиболее целесообразная форма, обеспечивающая беспрепятственное введение и выведение вкладки, т е все наружные стенки должны слегка расходиться (дивергировать) и, следовательно, входная часть должна быть несколько шире ее дна; 2) необходимо создать полость ящикообразной формы, из которой модель вкладки сможет выводиться только в одном направлении (внутренние стенки полости должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны дну); 3) стенка со стороны пульпы должна иметь достаточную толщину для предотвращения термического влияния металла вкладки; 4) для предотвращения развития вторичного кариеса проводят профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому краю, сошлифовывая его под углом 45 °, приблизительно на 1/3 толщины эмалевого слоя; 5) для предупреждения смещения и опрокидывания вкладки под действием вертикальных и трансверзальных сил давления, в пределах здоровых твердых тканей создаются дополнительные элементы фиксации; 6) при формировании полостей в труднодоступных проксимальных участках вначале проводят срез (плоскостной). После удаления контактирующей части зуба открывает свободный доступ к кариозной полости и облегчается ее формирование; 7) полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки; 8)полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления; 9) процесс формирования полости должен быть безболезненным, что зависит от остроты инструментов, точности и быстроты их вращения, применения обезболивающих препаратов и щадящих приемов работы. Формирование полости под вкладку должно заканчиваться сглаживанием краев и стенок карборундовыми головками или бумажными дисками. Края сглаживаются финирами.

Билет 52

1 Хронический гранулирующий периодонтит.

2.Удаление зубов желательно проводить во 2 триместре беременности,не рекомендуется делать рентген, при необходимости делают радиовизиографию.

Премедикация: все должно проводиться под анестезией, также психотерапевтическая поддержка.

3.Желательно после беременности.

4.Лечение хронического гранулирующего периодонтита.

Лечение однокорневых зубов, пораженных гранулематозной формой периодонтита, проводится за один сеанс при условии хорошей проходимости канала. Схема лечения стандартна:

• Вскрытие и механическая обработка верхушечного канала корня.

• Санация канала и лечение воспалительного очага до полного оттока экссудата.

• Закрытие канала пломбированием.

Многокорневых зубы лечатся сложнее, так как доступ к каналам либо закрыт, либо затруднен. Такие периодонтиты чреваты осложнениями в виде обострений процесса, которые купируются с помощью физиотерапии, противовоспалительных препаратов и регулярных асептических полосканий. Если инфекция распространилась под надкостницу, десну, применяется рассечение тканей десны для создания выхода накопившихся продуктов распада. Если консервативная терапия не эффективна, врач осуществляет частичную или полную резекцию воспаленного апекса корня, либо проводит реплантацию при лечении многокорневого зуба.

В целом, гранулематозный периодонтит можно считать вылеченным не ранее, чем через год, когда на месте гранулем происходит полное рубцевание и регенерация тканей.

классификации Кеннеди: классификация зубных рядов с дефектами - включает четыре класса. К первому относятся зубные ряды с двусторонними концевыми дефектами, ко второму - зубные ряды с односторонними концевыми дефектами, к третьему -зубные ряды с односторонним включенным дефектом в боковом отделе, к четвертому - зубные ряды с включенными дефектами переднего отдела. Если зубной ряд имеет несколько изъянов, относящихся к разным классам, его относят к меньшему по порядку классу (1923).

Классификация дефектов зубных рядов Е.И. Гаврилова (1966) В ней выделяется четыре группы дефектов: 1. Концевые односторонние и двусторонние. 2. Включенные (боковые односторонние, двусторонние и передние). 3. Комбинированные. 4. Челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

Билет 53

1.Вывих нижней челюсти. Вправление по Гиппократу.