1. Нейропсихологическая диагностика опухолевых заболеваний

0. 5.1. Диагностическая ценность симптомов и синдромов опухолей головного

   мозга, общемозговые и амбивалентные симптомы и синдромы00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Опухоль - истинно очаговое, избирательное поражение определённой области мозга. Это особо явно выступает при медленно растущих доброкачественных новообразованиях. Опухоли головного мозга составляют 6-8,5% всех новообразований человеческого организма и 6,1% органических заболеваний ЦНС. За последние десятилетия отмечена тенденция к учащению первичных и метастазирующих опухолей мозга.

Топографо-анатомическая классификация опухолей головного мозга основана на разделении всех внутричерепных новообразований на 2 группы — супратенториальные опухоли, располагающиеся над мозжечковым наметом (опухоли полушарий, мозолистого тела, зрительного бугра, полосатого тела, боковых и 3-го желудочков, прозрачной перегородки, четверохолмия, парасагиттальной области, ольфакторной ямки, бугорка турецкого седла, крыльев основной кости, шишковидной железы, гипофизарно-хиазмальной области), и субтенториальные, располагающиеся под мозжечковым наметом, в задней черепной ямке (опухоли мозжечка, 4 желудочка, мостомозжечкового угла, ствола, среднего мозга, моста, продолговатого мозга). Супратенториальные новообразования составляют у взрослых около 2/3 всех опухолей головного мозга, у детей — около 1/3.

Головная боль — один из кардинальных, частых и ранних общемозговых симптомов развивающихся опухолей головного мозга. Чаще всего головная боль возникает вследствие повышения внутричерепного давления в результате растяжения твердой мозговой оболочки, богато иннервируемой ветвями тройничного и блуждающего нервов, а также симпатических нервов, разветвляющихся в крупных артериях и венах мозговой оболочки и синусах. Гипертензионная головная боль имеет весьма типичную клиническую характеристику — она носит распирающий изнутри, приступообразный характер, диффузно захватывает всю голову с некоторым преобладанием в лобно-височных и затылочно-шейной областях, возникает внезапно ночью или в ранние утренние часы, уменьшаясь или даже исчезая днем и к вечеру, сопровождается рвотой и тошнотой.

При опухолях головного мозга может иметь место и так называемая сосудистая боль, возникающая в результате рефлекторного спазма сосудов оболочек и самих сосудов мозга, а также от раздражения симпатических нервных волокон и желудочков мозга. Гидроцефальные боли часто имеют ремиттирующий и транзиторный характер. В известной мере они зависят от положения головы, однако не так значительно, как головные боли при новообразованиях в области субтенториального пространства.

Существует определенная зависимость между характером боли и локализацией опухоли. Так, среди супратенториальных новообразований опухоли височной доли сопровождаются не только ранним появлением диффузной головной боли гипертензионного характера, но и локальной головной болью в гомолатеральной височной области. При наличии новообразования в теменной доле головные боли, напротив, появляются в поздней стадии заболевания, отличаются диффузностью и непостоянством. Развитие опухоли в затылочной доле часто сопровождается длительными болями (иногда в течение нескольких лет) типа мигрени, локализующимися в лобной, височной или теменной области.

Рвота является амбивалентным симптомом опухолей головного мозга, выступая, в одних случаях, в качестве общемозгового, в других — в качестве локального симптома. Она характерна главным образом для супратенториальной локализации внутричерепного новообразования. Рвота при опухолях головного мозга имеет ряд черт, типичных для так называемой «мозговой рвоты», — внезапный, рефлекторный, «фонтанирующий» характер. Возникает независимо от приема пищи, часто натощак, без предварительной тошноты, отрыжки и болей в животе, появляясь на высоте головной боли, ночью или в ранние утренние часы, часто при перемене положения головы и тела (при субтенториальных опухолях).

Головокружение также амбивалентный симптом церебральных новообразований. Как общемозговой симптом головокружение встречается в 40% всех случаев опухолей головного мозга. Головокружение является следствием раздражения вестибулярной системы на любом ее уровне — от вестибулярного аппарата внутреннего уха, вестибулярного нерва, его ядра и путей в продолговатом мозге, в мосту и мозжечке до корковых зон вестибулярного анализатора в височной доле. Часто сопровождается чувством страха, иногда — значительным (особенно при так называемом синдроме гибели мира, больному кажется, что «все окружающие предметы качаются, как бы проваливаются в пропасть»). В момент возникновения головокружения больные могут испытывать состояние легкой дурноты, потемнение в глазах. Они часто теряют равновесие, обнаруживают шаткость или неуверенность при стоянии и ходьбе, «теряют почву под ногами», подчас падают. Головокружение может сопровождаться рядом вегетативных реакций — тошнотой, рвотой, побледнением кожных покровов, шумом в ушах и даже обморочным состоянием. Головокружение бывает системным, стереотипным; ощущение вращения при этом имеет направление по часовой стрелке или против нее.

Синдром внутричерепной гипертензии - данный клинический симптомокомплекс проявляется головной болью гипертензионного характера, тошнотой и рвотой, нарушениями сознания и психики, наличием застойных дисков зрительных нервов, а также краниографическими признаками. Среди причин, вызывающих гипертензию, на первом месте стоят внутричерепные объемные процессы (истинные опухоли, как первичные, так и метастатические) или же ложноопухолевые внутричерепные объемные процессы — гематомы, абсцессы, кисты, гранулемы и др. Изменения сознания (от слабовыраженной сомноленции и оглушенности до сопорозного и даже коматозного со­стояния и нарушения психики (элементы апатико-абулического и астенического синдромов) отмечаются у 72 % боль­ных. Наиболее часто эти нарушения выражаются аспонтанностью, безынициативностью, безразличием к окружающему, бедностью мимики, «тусклостью взора», «погруженностью в себя», затруднением вступления больного в контакт, быстрой утомляемостью и истощаемостью. При этом сохраняются до­вольно высокий интеллект и память.

Эпилептический синдром — довольно частый признак опухоли головного мозга, колеблющийся от 22 % до 70,6% в зависимости от видов припадков, составляя в среднем 30,2 %. Частота эпилептического синдрома зависит от локализации новообразования. Наиболее часто эпилептические припадки возникают при супратенториальном расположении опухоли и очень редко — при субтенториальном.

Менингеальные симптомы при отсутствии менингита могут наблюдаться при церебральных новообразованиях в качестве амбивалентного симптома. Значительно чаще оболочечные симптомы встречаются при злокачественных новообразованиях головного мозга, как первичных, так и метастатических. На частоту появления и степень выраженности менингеальных симптомов при опухолях мозга оказывает влияние и стадия заболевания - оболочечные симптомы появляются чаще и выражены достаточно отчетливо на последних стадиях болезни, составляя постоянный элемент дислокации и деформации головного мозга.

Нарушения обоняния - полная утрата способности ощущать запахи (аносмия) или значительное снижение обоняния (гипосмия) — амбивалентный симптом опухолей головного мозга. При трактовке нарушения обоняния в качестве церебрального симптома, естественно, должны быть исключены любая местная ЛОР-патология (ринит, полипы, искривление носовой перегородки и др.), общая интоксикация (грипп, отравление свинцом и др.), а также врожденная аносмия. Односторонняя аносмия имеет большее топико-диагностическое значение, чем двусторонняя. В первом случае аносмия является только очаговым симптомом (первично или вторично-очаговым), во втором случае она может быть как общемозговым (чаще), так и очаговым (реже) симптомом. Топико-диагностическое значение аносмии возрастает в случае ее сочетания с другими очаговыми симптомами (психические нарушения, изменения глазного дна и поля зрения и др.). Раньше нарушаются способность узнавания, дифференцировка запахов. В поздних стадиях наступает двусторонняя аносмия. Наличие обонятельных галлюцинаций, сопровождающихся снижением обоняния, дает основание предполагать патологический процесс (опухоль) в области гиппокамповой извилины на стороне поражения.

Расстройства дыхания — амбивалентный симптом, появляющийся обычно уже в поздних стадиях — стадии декомпенсации— развития опухолей головного мозга. Нарушения пульса в форме тахикардии встречаются несколько чаще (47,5 %), чем брадикардия (27,5 %). Нарушения дыхания и пульса при опухолях головного мозга обусловлены действием двух основных факторов: повышением внутричерепного давления (как общемозговой симптом) и смещением мозгового ствола (уже как вторично-очаговый симптом). Возможно и сочетание обоих факторов.