3.3 Нейропсихологические синдромы при окклюзирующих поражениях мозговых сосудов

Изменение проходимости артериального русла может носить как стойкий, так и обратимый характер, в связи с чем и возникают различные клинические формы нарушения церебральной гемодинамики, к которым относятся преимущественно стенозы и тромбозы. Именно они могут быть решающим фактором в формировании нарушений психических функций. При этом необходимо иметь в виду, что сосудистая система мозга располагает достаточно хорошей системой саморегуляции, обеспечивающей адекватность кровообращения условиям функционирования мозга. В связи с этим даже более грубое поражение - тромбоз - может иногда клинически не проявляться, тогда как и при стенозах возможна временная функциональная окклюзия сосуда, приводящая к появлению симптомов нарушения мозговых функций.

Одной из форм сосудистой мозговой недостаточности является дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), возникающая в результате поражения сосудов головного мозга и приводящая к диспропорции между потребностями и возможностями обеспечения ткани мозга полноценным кровоснабжением. В нейропсихологическом плане наиболее хорошо изучена атеросклеротическая форма ДЭ, при которой обнаруживается широкий спектр симптомов нарушения высших психических функций, доступный, однако, объединению в три основных симптомокомплекса.

Как правило, основной дефект при ДЭ состоит в дефицитарности зрительно-конструктивной деятельности, обусловленной нарушением пространственного анализа и синтеза. Вторая группа симптомов - нарушение динамической организации функций: снижение темпа и продуктивности работоспособности, нестойкость внимания, недостаточность в динамической организации движений, инертность в интеллектуальных и мнестических процессах. В качестве третьего синдрома при ДЭ выступают нарушения памяти на текущие события, в которых выявляются нарушения непосредственного и, особенно, отсроченного воспроизведения, непродуктивность заучивания 10 слов с выраженной инертностью и рано возникающим "плато". Если зрительно-конструктивная деятельность проявляется достаточно стабильным дефицитом, то вторая и третья группа симптомов на более ранних стадиях ДЭ обнаруживает заметные колебания, которые постепенно сглаживаются по амплитуде и на более поздних стадиях атеросклероза становятся достаточно отчетливо выраженными, особенно, в условиях быстро наступающей истощаемости.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) клинически описываются как остро возникающие расстройства, сопровождающиеся очаговой или общемозговой неврологической симптоматикой, которая в течение суток претерпевает обратное развитие. Важно, что нейропсихологическое обследование больного позволяет обнаружить функциональный дефицит и в более поздние, отдаленные от ПНМК сроки, что придает ему решающую роль в диагностике этой формы церебральной сосудистой недостаточности. Обычно ПНМК проявляются теменными (нарушение праксиса позы; элементы семантической афазии; оптико-пространственные расстройства, преобладающие в случае правосторонней локализации дисгемии), височными (нарушение акустического анализа ритмов) и заднелобными (нарушение динамического праксиса, преимущественно в случае левополушарных дисфункций) симптомами. В ряде случаев можно видеть диффузные, достаточно стерто представленные симптомы, не имеющие локального характера.

При ишемическом инсульте (инфаркт мозга) возникают деструктивные изменения нервной ткани, обусловленные нарушениями мозгового кровообращения. Последующая нормализация кровотока не приводит ни к восстановлению микроциркуляции в данной области мозга, ни к обратному развитию деструкции его вещества.

Как показали нейропсихологические исследования вне острого периода ишемического инсульта, оценка формы и тяжести нарушений психических функций требует подхода к анализу симптомов не столько в связи с локализацией инфаркта мозга, сколько в связи с общими условиями мозговой гемодинамики.

При исследовании больных в 1-3 сутки развития ишемического инсульта нейропсихологические симптомы проявляются ярко при дисфункции как левого, так и правого полушарий мозга выраженными нейродинамическими нарушениями в виде трудностей включения больного в выполнение заданий и инертности при перемене инструкции. Одновременно с этим имеют место нарушения памяти, преимущественно проявляющиеся при воспроизведении смысловых отрывков, сочетаясь, как правило, с дефицитом понимания переносного смысла пословиц, смысла сюжетной картинки, трудностями решения арифметических задач.

При левополушарных инсультах можно видеть симптомы тотальной афазии (полное отсутствие всех видов экспрессивной и импрессивной речи, также у многих пациентов отсутствует даже способность намеренного продуцирования звуков, в то время, как ненамеренная фонация при кашле, стоне сохраняется) и системные персеверации. Правосторонние поражения мозга в этой форме сосудистых расстройств проявляются более развернутым комплексом симптомов в виде изменений в эмоциональной сфере (повышенный фон настроения, недостаточность осознания и переживания своего заболевания), нарушений ориентировки во времени, нарушений схемы тела и ярко выраженным синдромом односторонней пространственной агнозии.

В резидуальной фазе речевая динамика часто незначительна, может появиться нечленораздельная звуковая продукция и речевой остаток в виде эмбола. Автоматизированная, отраженная и номинативная речь отсутствуют. Понимание речи грубо нарушено, но иногда больные улавливают смысл простых и значимых для них вопросов, выполняют одну-две простые инструкции. Понимание жестовых инструкций также грубо нарушено. Чтение и письмо отсутствуют, даже энграммное. Выявляются выраженные нарушения орального праксиса. Требуется направленное восстановление речевых функций путем специально организованных упражнений.

При тромбозе средней мозговой артерии (СМА) на первый план выступают речевые расстройства, характерные для всех видов афазий (кроме динамической) в их сочетании. Очень существенным диагностическим признаком является высокая частота встречаемости сенсорной афазии (43 % больных), не характерная ни для опухолевого, ни для травматического поражения мозга. Однако в чистом виде сенсорная афазия в этом синдроме встречается редко, в большинстве случаев к ней присоединяются и другие афазические симптомы. Не менее часто при тромбозе левой СМА обнаруживаются дефекты акустического и оптико-пространственного гнозиса (у 50 % больных), а также - расстройства праксиса по кинетическому и кинестетическому типу.

Все описанные симптомы указывают на дисфункцию височных (90 % случаев), теменных (80 % случаев) и заднелобных (50 % случаев) областей левого полушария мозга. У половины больных наблюдается сочетанное поражение всех трех названных мозговых структур.

Тромбоз правой СМА проявляется негрубо выраженной недостаточностью оптико-пространственных функций, акустического гнозиса, различных видов праксиса и памяти.

Степень выраженности и структура нейропсихологических синдромов у больных с тромбозом СМА зависит от возможностей коллатерального кровоснабжения через корковые анастомозы из передней и задней мозговых артерий, поэтому существенное значение имеет состояние кровообращения в этих сосудистых бассейнах, а также общие условия гемодинамики, в том числе и внецеребрального генеза. Сравнивая между собой нейропсихологические синдромы, обусловленные спазмом или тромбозом в идентичных сосудистых бассейнах, следует отметить, что для тромбозов характерна низкая частота встречаемости мнестических расстройств при высокой степени выраженности речевых, гностических и двигательных нарушений. В случае спазма наблюдается противоположная структура дефекта психических функций.

Таким образом, при сосудистых заболеваниях общим синдромообразующим радикалом является: расстройства со стороны глубинных образований мозга со снижением энергетического обеспечения и нарушения нейродинамических параметров деятельности - истощаемость, патологическая замедленная включаемость, инертность и общая замедленность темпа, а также амнестический синдром, обусловленный повышенной тормозимостью следов интерферирующими воздействиями. Особенности локальных нарушений зависит от очагов поражения, при этом они сочетаются со стертыми, но полностью нередуцированными общемозговыми симптомами, носящими флуктуирующий характер.

В дифференциальной диагностике проблемы возникают с выделением критериев отличия проявлений при сосудистых заболеваниях от травматических локальных поражений мозга и атрофических процессов. При этом важное значение придается исследованию нейродинамики деятельности и соотношению общемозговых и локальных симптомов.

Среди качественных нарушений при сосудистых заболеваниях (СЗ) грубость патологии выражена меньше, чем при деменциях атрофического типа (ДАТ), более сохранны контроль и программирование деятельности с частичной критикой к результатам, практически отсутствуют парагнозии вследствие фрагментарности восприятия.

Афатические нарушения при ДАТ сопровождаются изменением и паралингвистических компонентов речи, в отличие от СЗ (снижение общей инициативы, интонационная бедность, логоклонии), в то же время при СЗ чаще наблюдаются феномены амнестических западений в речи при произвольном воспроизведении на фоне хорошей отсроченной ретенции (непроизвольной).

Травматические поражения характеризуются четкой очерченностью нейропсихологического синдрома, отсутствием выраженной флуктуации симптомов.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Дайте общую характеристику нейропсихологических нарушений при сосудистых поражениях головного мозга.

2. Каково соотношение общемозговых и локальных симптомов в структуре сосудистых расстройств.

3. Опишите ведущие нейропсихологические синдромы при окклюзирующих поражениях мозговых сосудов (ишемический инсульт и тромбозы сосудов головного мозга).

4. Назовите основные нейропсихологические синдромы спазма сосудов головного мозга.

5. В чем заключаются особенности нейропсихологического дефицита при дисциркуляторной энцефалопатии и преходящих нарушениях мозгового кровообращения.

6. Перечислите основные критерии дифференциальной диагностики между сосудистыми расстройствами и атрофическими процессами, опухолями, ЧМТ.