«Техника определения сердечного и верхушечного толчка».

1.Пальпация.

Цели:

определить наличие сердечного толка;

определить верхушечный толчок и оценить его свойства (локализация, распространенность и силу);

выявить симптомы «кошачьего мурлыканья»;

исследовать свойства пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение, синхронность).

1балл

2. Определение сердечного и верхушечного толчка.

Сердце прилегает к грудной клетке правым желудочком. Определение визуально и пальпаторно его пульсацию, носит название сердечного толчка. Под верхушечным толчком подразумевают пульсирующие колебания грудной стенки в области верхушки сердца, обусловленные ударами левого желудочка о грудную стенку при его работе.

1 балл

3. Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину грудной клетки в области III – IV ребер между окологрудиной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к груди, пальцы сомкнуты. При обследовании женщин большой палец отведен, молочную железу необходимо поднять.

1балл

4. Сосредоточив внимание на ощущении от кисти, определяют наличие или отсутствие пульсации.

Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (в области эпигастрия и левого края грудины), констатируется наличие сердечного толчка.

Если же пульсация ощущается под пальцами, то констатируется наличие верхушечного толчка.

1балл

5. Затем определяют свойства верхушечного толчка. для этого, не отрывая руки, устанавливают кончики II – IV пальцев на одной линии пульсирующем межреберье и по ощущениям оценивают:

а) локализацию верхушечного толчка;

б) его распространенность (оценивается по площади или диаметру зоны пульсации)

в) силу верхушечного толчка (оценивается по величине его удара о пальцы исследующего).

NB! Сердечный толчок в норме не пальпируется (за исключением редких случаев, когда его можно ощущать у здорового человека после выполнения им физической нагрузки) и дает информацию о работе правого желудочка. Верхушечный толчок в норме пальпируется и дает информацию о работе левого желудочка, локализуется в V межреберье на 1 – 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной не более 2 см., умеренной силы.

1балл

6. Оценка результатов:

1) Непальпируемый сердечный толчок – это информация об отсутствии гипертрофии и дилатации правого желудочка.

2) Выраженный сердечный толчок – признак усиленной работы правого желудочка.

Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено изменением размеров левого желудочка, позиции диафрагмы, патологии легких.

3) Смещение верхушечного толчка влево определяются:

при заболеваниях, сопровождающихся увеличением левого желудочка (аортальный стеноз, гипертоническая болезнь, недостаточность митрального клапана);

привлечение правого желудочка, который оттесняет левый желудочек влево;

при скоплении жидкости или воздуха в правой плевральной полости;

при высоком стоянии диафрагмы, приводящим к смещению левого желудочка влево (у гиперстеников, при асците, метеоризме, беременности).

4) Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при аортальной недостаточности.

5) «Разлитой» верхушечный толчок, т. е. занимающий большую, чем в норме площадь, бывает в большинстве случаев при смещении верхушечного толчка влево, чаще всего при дилатации левого желудочка.

6) Сильный, разлитой верхушечный толчок называется куполообразным и является характерным признаком аортальных пороков.

7) Смещение верхушечного толчка вниз и вправо может быть при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе легких).

8) Верхушечный толчок не определяется при выпотном перикардите, левостороннем экссудативном плеврите.

1балл

7. Определение симптома «кошачьего мурлыканья».

При выраженном аортальном и митральном стенозе пальпация области сердца позволяет выявить своеобразное дрожание грудной клетки, называемое «кошачьим мурлыканьем», которое появляется в связи с толчкообразным продвижением крови через суженые отверстия. Для определения этого симптома ладонь правой руки (положение пальцев горизонтально) прикладывают последовательно на участке грудной клетки, где принято выслушивать соответствующие клапаны сердца. При выявлении симптома «кошачьего мурлыканья» определяют фазу сердечной деятельности в которую оно происходит.

1балл

8. Оценка результатов:

«Кошачье мурлыканье», определяемое на верхушке сердца в период диастолы (диастолическое дрожание), - признак митрального стеноза.

«Кошачье мурлыканье» во II межреберье справа у края грудины во время систолы (систолическое дрожание) определяется при аортальном стенозе.

1балл

Максимальное количество баллов

8 баллов

060101, специальность Лечебное дело

ПМ. 01 Лечебная деятельность.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.1.

- ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.2.

- ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.3.

- ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.4.

- ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.5.

- ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.6.

- ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.7.

- ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению. Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.8.

- ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.

и ОК 1.;ОК 2.; ОК 3.

ГАОУ СПО РБ

Башкирский МК

Рассмотрено

цикловой методической комиссией

«___» ___________ 2014г.

Председатель ЦМК

Аминева Л.А.

Практическое задание

Вариант5

Утверждаю

Зам. директора по учебной работе

Цирульникова И.Н.

«___» ___________ 2014г.

Вызов фельдшера ФАП к пациенту 75 лет с диагнозом Инфаркт миокарда.

Стимул

Изучив и проанализировав предложенные в источнике данные,

1.Запишите в бланке дифференциальную диагностику и

тактику фельдшера при данной патологии.

2.Запишите в бланке медикаментозное лечение,

определите показания, противопоказания к

применению лекарственных средств и контроль

эффективности лечения.

3.Запишите в бланке показания к госпитализации

пациента и организовывать транспортировку в лечебно-

профилактическое учреждение.

4.Продемонстрируйте лечебно-диагностическую

манипуляцию «Аускультация сердца».

Задачная формулировка

Э.В. Смолева Терапия с курсом ПМСП (учебное пособие) – Феникс, 2012.

Источник

информации

1. Дифференциальная диагностика

1-

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

Тактика –

2.Лекарственная терапия:

-

-

-

-

Показания тромболитической терапии:

-

Противопоказания абсолютные:

-

-

-

-

-

-

-

-

Относительные противопоказания:

-

-

-

-

-

-

-

-

Контроль эффективности лечения:

-

-

3.Показания госпитализации

-

-

Транспортировка

-

Бланк

1.Дифф. диагностика.

• Расслаивающая аневризма аорты.

• Перикардит.

• Пневмоторакс

• Плеврит.

• ТЭЛА.

• Медиастинит.

• Болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода).

• Язвенная болезнь желудка.

• Опоясывающий лишай.

Дифференциальная диагностика при пневмотораксе.

В большинстве случаев спонтанный пневмоторакс развивается внезапно без клинически выраженного за­болевания легких.

Обычно после резкой или значительной физической нагрузки внезапно возникают интенсивные боли плев­рального типа. Развивается удушье смешанного харак­тера. Тахипноэ до 40 и более в минуту. Быстро нараста­ет диффузный цианоз кожи. Вынужденное положение у больного - ортопноэ.

При исследовании органов грудной клетки — от­сутствие дыхательных движений на стороне поражения. Здесь же тимпанит с зоной притупления в верху. В об­ласти тимпанического звука отсутствует дыхание. Над зоной притупления выслушивается жесткое или брон­хиальное дыхание.

На ЭКГ имеются признаки перегрузки правых отде­лов сердца. Решающее значение для диагностики — рен­тгенологическое исследование.

Тактика фельдшера – неотложная госпитализация в блок интенсивной терапии. Объем и характер проводимого лечения во многом зависят от вида инфаркта миокарда – с зубцом или без зубца Q.

2. Лекарственная терапия.

- Оксигенотерапия.

- Антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота в дозе 150-300 мг). Препарат принимают ежедневно при отсутствии противопоказаний (язвенная болезнь в острой стадии, нарушения кроветворения, тяжёлые заболевания печени, индивидуальная непереносимость).

- Анальгезия.

• Нитроглицерин 0,5 мг с 5-минутными интервалами до исчезновения боли или появления осложнений в виде сильной головной боли, артериальной гипотензии, тошноты, рвоты. НГ противопоказан при инфаркте миокарда правого желудочка (обычно на ЭКГ имеются признаки инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка, клинически определяют набухание шейных вен, отсутствие хрипов в легких и артериальную гипотензию) и при систолическом АД ниже 100 мм рт. ст.

• Морфин. Вводят морфин в дозе 2 мг в/в до купирования болевого синдрома (суммарная доза не более 25- 30 мг) или появления осложнений в виде тошноты, рвоты, брадикардии (ваготонические эффекты), артериальной гипотензии, угнетения дыхания (редко). Артериальную гипотензию и брадикардию обычно устраняют введением атропина (0,5 мг в/в), а угнетение дыхания — введением налоксона.

• Нитроглицерин и адреноблокаторы.

При отсутствии эффекта от морфина для купирования болевого синдрома используют внутривенное введение нитроглицерина или /3-адреноблокаторов.

• Нитроглицерин вводят болюсно (без разведения) в дозе 12,5—25 мг в/в, а затем внутривенно капельно со скоростью 10—20 мг/мин с увеличением дозы на 5—10 мг каждые 10 мин до достижения эффекта или появления побочных эффектов. При применении нитроглицерина допускается снижение систолического АД более 10 мм рт. ст. у больных с нормальным АД и более 30 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертензией ниже 90 мм рт. ст. Учащение ритма сердца допускается на 10 в минуту, однако ЧСС не должно превышать 110 в минуту.

• /З-Адреноблокаторы показаны больным с инфарктом миокарда для купирования упорного болевого синдрома, особенно при наличии сопутствующей тахикардии и артериальной гипертензии. Обычно назначают метопролол в дозе 5 мг в/в каждые 2 - 5 мин (до суммарной дозы 15 мг) при сохранении пульса более 60 в минуту, систолического АД выше 100 мм рт. ст.

- Тромболитическая терапия.

При наличии зубца Q на ЭКГ показана тромболитическая терапия.

Эффективность тромболитической терапии зависит от времени начала — чем раньше начато введение, тем выше вероятность сохранить жизнеспособность миокарда.

Оптимальным является начало тромболитической терапии на догоспитальном этапе не позднее 1 ч от начала инфаркта миокарда (но никак не позднее 12 ч).

Показания:

Тромболитическая терапия по способности предупреждать летальный исход приравнена к таким неотложным мероприятиям, как меры при остановке сердца. Критериями для начала тромболитической терапии считаются следующие (при отсутствии противопоказаний):

• Загрудинная боль с изменениями на ЭКГ в виде подъёма сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных стандартных отведениях и отведениях от конечностей.

• Подъём сегмента ST более 2 мм в двух и более грудных отведениях.

• Обнаружение вновь возникшей блокады левой ножки пучка Хиса.

Стрептокиназа.

Из фибринолитических средств обычно применяют стрептокиназу в дозе 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин.

Алтеплаза.

Больным с аллергией на стрептокиназу можно назначить тканевый активатор плазминогена — алтеплазу. При необходимости повторного введения фибринолитического препарата после стрептокиназы также можно рекомендоватъ введение алтеплазы, поскольку при повторном введении стрептокиназы возможно развитие анафилактической реакции.

Алтеплазу применяют в дозе 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг на 1 кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг.

Урокиназа.

Урокиназу применяют в дозе 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч.

Противопоказания:

Абсолютные противопоказания:

• инсульт,

• травма,

• оперативное вмешательство в предшествующие 3 нед,

• желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц,

• нарушения кроветворения,

• расслаивающая аневризма аорты,

• недавняя травма головы,

• аллергия к стрептокиназе.

Относительные противопоказания:

• преходящие нарушения мозгового кровообращения в течение пре­дыдущих 6 мес,

• лечение непрямыми антикоагулянтами,

• беременность,

• «непережимаемые инъекции» (длительная

кровоточивость после инъекций),

• травмы при реанимации,

• систолическое АД выше 180 мм рт. ст. и/или I

диастолическое АД выше 110 мм рт. ст.,

• недавнее лазеролечение по поводу отслойки

сетчатки глаза,

• предшествующее лечение стрептокиназой или

алтеплазой.

Контроль эффективности лечения:

- положительная клиническая динамика;

- нормализация инструментальных (ЭКГ) и лабораторных

показателей.

Показания госпитализации:

- нестабильная стенокардия:

• впервые возникшая

• прогрессирующая

• ранняя постинфарктная (первые 2 недели после ИМ)

• вариантная стенокардия

- инфаркт миокарда

Транспортировка строго на носилках после курирования болевого синдрома.

Инструмент проверки (модельный ответ)