Инструкция для эксперта. Критерии оценки: 1 балл – ответ правильный и полный

1.Чаще всего выявляются жалобы, обусловленные нарушением работы следующим системам:

• Центральной нервной системы;

• Сердечно-сосудистой системы;

• Половой сферы;

• Обмена веществ.

Нарушение центральной нервной системы выявляются почти у всех больных с заболеваниями ЖВС.

Например:

• Раздражительность, повышенная нервная возбудимость, беспричинное беспокойство, бессонница – жалобы, характерные для гипертиреоза (повышение функции щитовидной железы). У этих больных наблюдается и нейровегетативные расстройства: потливость, чувство жара, тремор.

• Вялость, сонливость, безучастность к окружающему, ухудшение памяти, зябкость наблюдается при гипотиреозе (снижение функций щитовидной железы).

1 балл

2. Сердечно-сосудистые расстройства встречаются при многих видах эндокринной патологии, но наиболее характерной для болезни щитовидной железы, надпочечников, гипофиза. Больные обычно предъявляют жалобы на покалывания в области сердца, сердцебиение, одышку при физической нагрузке.

1 балл

3. Снижение половых функций (прекращение месячных, импотенция, снижение либидо) встречается в первую очередь при болезнях половых желез, но часто отмечается и при нарушениях функций гипофиза, надпочечников, щитовидной железы.

1 балл

4.1.Нарушение аппетита возможны как в сторону его повышения (полифагия булимия), так и снижения вплоть до отвращения к пище (анорексия).

2.Изменения массы тела больного при эндокринных заболеваниях не всегда адекватны изменениям аппетита. Так, при гипотиреозе (микседеме) больные прибавляют в массе при сниженном аппетите, а при гипертиреозе и сахарном диабете – худеют, несмотря на хороший аппетит.

3.Полиурия, жажда, сухость во рту, наблюдаемые при сахарном и несахарном диабете, связаны с нарушением водного и углеводного обменов.

4.Боли в мышцах, костях, суставах постоянно наблюдаются при дисфункциях надпочечников, гипофиза объясняются остеопорозом (разрежение костной ткани), который может привести к патологическим переломам костей при незначительных травмах. Эти явления являются следствием нарушения минерального обмена.

1 балл

5. Кроме перечисленных больные предъявляют и другие жалобы:

Замедленный рост – при патологии гипофиза, гипоталамуса;

Изменение внешности – при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, болезни щитовидной железы, гипофиза;

Огрубление и осиплость голоса, затруднение речи – при гипотериозе;

Изменение кожи, волос, ногтей:

- сухость кожи при гипотириозе, сахарном и несахарном диабете;

- отечность – при гипотиреозе;

- кожный зуд – при сахарном и несахарном диабете;

- ломкость и выпадение волос на голове, выпадение бровей, ресниц, ломкость ногтей – при гипотиреозе;

- выпадение волос на голове, избыточное оволосение на лице и теле – при болезни Иценко-Кушинга;

- запоры при гипотиреозе, диарея – при тиреотоксикозе;

- рвота, бол в животе бывают при нелеченном сахарном диабете, недостаточности коры надпочечников, болезни Адиссона

1 балл

Максимальное количество баллов

6 баллов

Инструкция для эксперта.

Критерии оценки: 1 балл – ответ правильный и полный

0,5 балла – ответ правильный неполный

0 баллов – ответ неправильный

060101, специальность Лечебное дело

ПМ. 01 Лечебная деятельность.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.1.

 - ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.2.

 - ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.3.

- ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.4.

- ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.5.

- ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.6.

- ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.7.

- ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению. Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.8. 

- ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию. 

и ОК 1.;ОК 2.; ОК 3.

ГАОУ СПО РБ

Башкирский МК

Рассмотрено

цикловой методической комиссией

«___» ___________ 2014г.

Председатель ЦМК

Аминева Л.А.

Практическое задание

Вариант 13

Утверждаю

Зам. директора по учебной работе

Цирульникова И.Н.

«___» ___________ 2014г.

Вызов фельдшера ФАП к пациенту 57 лет с диагнозом Сахарный диабет II типа.

Стимул

Изучив и проанализировав предложенные в источнике данные,

1.Запишите в бланке дифференциальную диагностику и

тактику фельдшера при данной патологии.

2.Запишите в бланке немедикаментозное и

медикаментозное лечение, определите показания,

противопоказания к применению лекарственных

средств и контроль эффективности лечения.

3. Запишите в бланке показания к госпитализации.

4.Продемонстрируйте лечебно - диагностическую манипуляцию «Техника подкожной инъекции инсулина».

Задачная формулировка

Э.В. Смолева Терапия с курсом ПМСП (учебное пособие) – Феникс, 2012.

Источник

информации

1. Дифференциальная диагностика

1-

2-

3-

Тактика –

2. Режим -

-

-

-

-

-

-

-

Лекарственная терапия:

-

-

-

-

-

-

Режимы назначения инсулина:

-

Осложнения инсулинотерапии:

-

-

-

-

-

- Методика введения инсулина

-

-

-

-

Контроль эффективности лечения:

-

-

3.Показания к госпитализации:

Бланк

1.Дифференциальная диагностика.

Дифференциальную диагностику проводят с феохромоцитомой, полигладулярным аутоиммунным синдромом, «стероидным» диабетом; панкреатитом, генетическими на­рушениями, ожирением, генетическими нарушениями с инсулинорезистентностью.

Консультация специалистов: эндокринолога, акушера- гинеколога при планируемой беременности; нефролога, кар­диолога, офтальмолога — для контроля состояния сетчатки, оценки прогрессирования катаракты; ангиохирурга — при болях в ногах и ишемии; невропатолога — при тяжелых фор­мах полинейропатии.

Тактика фельдшера – дать рекомендации по лечению.

2. Режим - изменение образа жизни

• Прекращение курения.

Соблюдение диеты. Диетотерапия:

При 1-м типе диабета соблюдение диеты жизненно важно для больного, нарушение диеты может привести к гипо- или гипергликемической коме, а в некоторых случаях к смерти больного. Задачей диетотерапии при сахарном диабете является обеспечение равномерного и адекватного физической нагрузке поступления углеводов в организм больного. Также диета должна быть сбалансирована по белкам, жирам и калорийности. Следует полностью исключить легкоусвояемые углеводы из рациона питания, за исключением случаев гипогликемии.

При диабете 2-го типа зачастую возникает необходимость в коррекции массы тела. Основным понятием при диетотерапии сахарного диабета является хлебная единица. Хлебная единица представляет собой условную меру, равную 12 г углеводов или 25—30 г хлеба. Существуют таблицы, в которых указано количество хлебных единиц в различных продуктах питания. В течение суток количество хлебных единиц, употребляемых больным, должно оставаться постоянным; в среднем в сутки употребляется 12—25 хлебных единиц, в зависимости от массы тела и физической нагрузки. За один приём пищи не рекомендуется употреблять более 7 хлебных единиц, желательно организовать приём пищи так, чтобы количество хлебных единиц в различных приёмах пищи было примерно одинаковым. Следует также отметить, что употребление алкоголя может привести к отдалённой гипогликемии, в том числе и гипогликемической коме.

Важным условием успешности диетотерапии является ведение больным дневника питания, в него вносится вся пища, съеденная в течение дня, и рассчитывается количество хлебных единиц, употреблённых в каждый приём пищи и в целом за сутки. Ведение такого пищевого дневника позволяет в большинстве случаев выявить причину эпизодов гипо- и гипергликемии, способствует обучению пациента, помогает врачу подобрать адекватную дозу сахароснижающих препаратов или инсулинов. Структурная формула центрального сегмента сульфаниламидных препаратов, в точках R1 R2 присоединяются дополнительные соединения, обеспечивающие различные клинические эффекты препарата. Данная группа препаратов используется преимущественно для лечения сахарного диабета 2-го типа.

• Уменьшение потребления животных жиров до 30% от общей энергети­ческий ценности пищи.

• Уменьшение потребления насыщенных жиров до 30% от общего коли­чества жиров.

• Потребление холестерина не более 300 мг/сут.

• Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщен­ные растительного и морского происхождения.

• Увеличение потребления свежих фруктов, растительной пищи, круп

• Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела.

• Уменьшение потребления соли и алкоголя при повышенном АД.

• Увеличение физической активности. Рекомендованы следующие физические упражнения: быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, катание на велосипеде и лыжах, теннис, волейбол, танцы с аэробной физической нагрузкой. При этом частота сердечного ритма должна быть не более 60—70% от макси­мальной для данного возраста. Продолжительность физических упражнений должна составлять 30-40 мин: 5—10 мин разминка, 20-30 мин аэробная фаза, 5-10 мин заключительная фаза. Регулярность 4-5 раз в неделю (при более продолжительных занятиях — 2-3 раза в неделю).

Лекарственная терапия:

Основными задачами врача при лечении сахарного диабета являются:

Компенсация углеводного обмена достигается двумя путями: путём обеспечения клеток инсулином, различными способами в зависимости от типа диабета, и путём обеспечения равномерного одинакового поступления углеводов, что достигается соблюдением диеты.

Профилактика и лечение осложнений.

Нормализация массы тела.

Обучение пациента.

Диетотерапия:

При 1-м типе диабета соблюдение диеты жизненно важно для больного, нарушение диеты может привести к гипо- или гипергликемической коме, а в некоторых случаях к смерти больного. Задачей диетотерапии при сахарном диабете является обеспечение равномерного и адекватного физической нагрузке поступления углеводов в организм больного. Также диета должна быть сбалансирована по белкам, жирам и калорийности. Следует полностью исключить легкоусвояемые углеводы из рациона питания, за исключением случаев гипогликемии.

При диабете 2-го типа зачастую возникает необходимость в коррекции массы тела. Основным понятием при диетотерапии сахарного диабета является хлебная единица. Хлебная единица представляет собой условную меру, равную 12 г углеводов или 25—30 г хлеба. Существуют таблицы, в которых указано количество хлебных единиц в различных продуктах питания. В течение суток количество хлебных единиц, употребляемых больным, должно оставаться постоянным; в среднем в сутки употребляется 12—25 хлебных единиц, в зависимости от массы тела и физической нагрузки. За один приём пищи не рекомендуется употреблять более 7 хлебных единиц, желательно организовать приём пищи так, чтобы количество хлебных единиц в различных приёмах пищи было примерно одинаковым. Следует также отметить, что употребление алкоголя может привести к отдалённой гипогликемии, в том числе и гипогликемической коме.

Важным условием успешности диетотерапии является ведение больным дневника питания, в него вносится вся пища, съеденная в течение дня, и рассчитывается количество хлебных единиц, употреблённых в каждый приём пищи и в целом за сутки. Ведение такого пищевого дневника позволяет в большинстве случаев выявить причину эпизодов гипо- и гипергликемии, способствует обучению пациента, помогает врачу подобрать адекватную дозу сахароснижающих препаратов или инсулинов. Структурная формула центрального сегмента сульфаниламидных препаратов, в точках R1 R2 присоединяются дополнительные соединения, обеспечивающие различные клинические эффекты препарата. Данная группа препаратов используется преимущественно для лечения сахарного диабета 2-го типа.

При первом типе диабета сахароснижающие препараты не эффективны. По химическому составу и механизму действия сахароснижающие препараты можно разделить на две группы — сульфаниламидные и бигуаниды.

Сульфаниламидные препараты являются производными сульфанилмочевины и отличаются между собой дополнительными соединениями, введёнными в основную структуру. Механизм сахороснижающего действия связан со стимуляцией синтеза эндогенного инсулина и подавлением синтеза глюкогона. Так же препараты сульфанилмочевины повышают чувствительность инсулинзависмых тканей к инсулину. Данная группа препаратов применяется при неэффективности диетотерапии, лечение начинается с минимальных доз под контролем гликемического профиля. В ряде случаев отмечается повышение эффективности терапии при сочетании нескольких различных производных сульфанилмочевины.

Бигуаниды представляют собой производные гунаидина.

Выделяют 2 основные группы:

- диметилбигуаниды (глюкофаж, метформин)

- бутилбигуаниды (адебит, силубин)

Механизм сахароснижающего действия данной группы препаратов заключается в усилении утилизации глюкозы мышечной тканью за счёт стимуляции анаэробного гликолиза в присутствии эндогенного или экзогенного инсулина. Они не оказывают, в отличие от сульфаниламидов, стимулирующего действия на секрецию инсулина, но обладают способностью потенциировать его эффект на рецепторном и пострецепторном уровне, также тормозится глюконеогенез и несколько снижается абсорбция углеводов в кишечнике. Также бигуаниды приводят к снижению аппетита и способствуют снижению массы тела. Следует отметить, что в связи с накоплением синтезирующейся в результате анаэробного гликолиза молочной кислоты, происходит смешение pH в кислую сторону и усиливается тканевая гипоксия. Лечение следует начинать с минимальных доз препарата, повышая их при отсутствии компенсации углеводного обмена и глюкозурии. Часто бигуаниды комбинируются с сульфаниламидными препаратами при недостаточной эффективности последних. Показанием к назначению биуганидов является сахарный диабет 2-го типа в сочетании с ожирением. С учётом возможности развития тканевой гипоксии препараты данной группы следует с осторожностью назначать лицам с ишемическими изменениями в миокарде или других органах.]В некоторых случаях у больных может наблюдаться постепенное снижение эффективности сахароснижающих препаратов, это явление связано с уменьшением секреторной активности поджелудочной железы и в итоге приводит к неэффективности сахароснижающих препаратов и необходимости инсулинотерапии.Флаконы инсулина короткого действия актрапид и новорапид по 10 ml во флаконе в концентрации 100ME/ml.Лечение инсулином преследует задачу максимально возможной компенсации углеводного обмена, предотвращения гипо- и гипергликемии и профилактики таким образом осложнений сахарного диабета. Лечение инсулином является жизненно необходимым лицам с диабетом 1-го типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с диабетом 2-го типа.

Лечение

Цели лечения:

контроль гликемии — натощак до 6 ммоль/л, через 2 ч после еды до 8 ммоль/л, поддержание нормального уровня гликозилированного гемоглобина— до 6,5- 7,0%, а у детей не более 7,6%;

контроль массы тела, роста, полового созревания; наблюдение за АД — до 130/80 мм рт.ст., уровнемлипидов крови — холестерин ЛПНП до 3 ммоль/л, холестерин ЛПВП более 1,2 ммоль/л, триглицериды до 1,7 ммоль/л; контроль функций щитовидной же­лезы.

Активное лечение начальных проявлений дефицита ин­сулина существенно снижает риск развития кетоацидоза.

Лечение СД 1- и 2-го типа комплексное. Основным прин­ципом является компенсация нарушенного обмена веществ, что позволит задержать и предупредить развитие микро- и макроангиопатий, коматозных состояний, позволит сохра­нить нормальную жизнь и трудоспособность.

Немедикаментозное лечение

Лечебное питание — назначается диета.

В общем рационе белки составляют 15%, жиры — 25- 30%, углеводы — до 55% суточного калоража. Следует ог­раничить употребление в пищу жирного молока, твердых ра­стительных жиров и мясных продуктов, богатых жирами; увеличить потребление ненасыщенных жиров и рыбных про­дуктов.

Ограничить прием легкоусвояемых углеводов (не более 1/3 с исключением сахарозы и глюкозы). Предпочтительно употреблять сложные углеводы, богатые клетчаткой и дру­гими пищевыми волокнами, — макаронные изделия, крупы, кукурузу, картофель, бобовые, фрукты, обезжиренные мо­лочные продукты. Хлебные изделия должны быть на основе муки низкого помола, предпочтительнее из цельного (неочи­щенного) зерна. Фрукты и ягоды можно употреблять в уме­ренных количествах. Избегать употребления сахарозы, огра­ничить соль. В небольших количествах допустимы сухие вина. Необходимо отказаться от употребления сладких на­питков.

Диета при СД 1-го типа основана на расчете «хлебной еди­ницы». Одной «хлебной единице» соответствует 10-12 г уг­леводов, для ее усвоения необходимы 1-2 ЕД инсулина (25 г ржаного хлеба, 50 г картофеля, 50 г рисовой каши, 90 г ябло­ка). Ориентировочная потребность в «хлебных единицах» в сутки: для людей с дефицитом массы тела, занятых тяжелым физическим трудом, — 25-30; для людей с нормальным ве­сом, выполняющих среднетяжелую работу, — 20-22; длялюдей с сидячей работой — 15-18; для малоподвижных па­циентов с умеренно избыточным весом — 12-14; для паци­ентов с избыточным весом — 10; для пациентов с ожирени­ем — 6-8 «хлебных единиц». Разработаны специальные таб­лицы подсчета ХЕ.

В программу питания могут быть включены сахарозаменители, среди которых различают калорийные (фруктоза, ксилит, сорбит) и некалорийные (аспартам, сахарин, цикла- мат, сукролаза). Фруктоза в три раза меньше повышает уро­вень глюкозы в крови, а ксилит, сорбит на гликемию не вли­яют. Рекомендовано употреблять фруктозы не более 30-40 г в день. Больному следует вести дневник с подсчетом количе­ства «хлебных единиц» и указанием гликемии и дозы инсу­лина.

Важную роль в лечении диабета играет физическая ак­тивность.

Физическая нагрузка повышает чувствительность к ин­сулину и снижает уровень гликемии, улучшает состояние сер­дечно-сосудистой системы. В то же время физические упраж­нения могут привести к гипогликемии, риск повышается во время физической нагрузки и в течение 12-40 ч после тяже­лой физической работы. В этой связи необходимо коррек­тировать дозу вводимого инсулина с учетом планируемой нагрузки. Обязательное условие — индивидуальный подход к дозированию нагрузок.

При легких и умеренных физических нагрузках продол­жительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием углеводов до и после нее — 15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин спортивных занятий.

При умеренных физических нагрузках продолжительно­стью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение на 20-50% дозы инсулина, действующего во время и в пос­ледующие 6-12 ч.

Уровень глюкозы в крови необходимо определять до, во время и после физической нагрузки.

Отказ от курения.

Все пациенты с СД должны проходить обучение методам самоконтроля по специализированным структуриро ванным программам в стационаре или поликлинике.

Лекарственные растения в лечении сахарного диабета:

Как вспомогательные средства при сахарном диабете широко используются лекарственные растения. Они могут сочетаться с диетой, используемой в качестве монотерапии, а также с сахаропонижающими препаратами при постоянном врачебном контроле.

Из большого числа растиельных средств, оказывающих сахаропонижающее действие, только часть применяется в клинической практике.

Листья черники (Fol. Myrtilli), собранные в мае-июне, применяют в форме настоя по 1/2 стакана 4—5 раз в день до еды.

Земляника лесная (Fragaria vesca). Принимают сок свежих ягод по 4—6 столовых ложек в день. Можно использовать сушенные ягоды или листья для приготовления настоя. Стакан настоя принимают в течение дня.

Овес (Ovena sativa). Настой (100 г зерен на 3 стакана воды) принимают по 1/2 стакана 3—4 раза в день до еды.

Лавровый лист (Fol. Laurus nobilis). 10 листьев заливают 3 стаканами крутого кипятка, настаивают 2—3 ч. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в день.

Растения, обладающие сахаропонижающими свойствами, чаще используются в форме сборов:

Сбор 1: Черника обыкновенная (листья) 20,0; Одуванчик лекарственный (корень) 20,0; Крапива двудомная (листья) 20,0.

Настой принимают по 1/2 стакана 3 раза вдень перед едой.

Сбор2: Черника обыкновенная (листья) 50,0; Крапива двудомная (листья) 20,0; Бузина черная (цветки) 20,0.

150 мл отвара выпивают в течение дня.

Сбор 3: Черника обыкновенная (листья) 25,0; Лопух большой (корень) 25,0.Настой принимают по 1 столовой ложке 3—4 раза в день до еды.

Сбор 4: Хвощ полевой (трава) 50,0; Земляника лесная (трава) 50,0; Горец птичий (трава) 100,0; Настой принимают по 2 стакана в день.

Сбор 5: Заманиха высокая (корни) 10,0; Хвощ полевой (трава) 10,0; Шиповник коричный (плоды) 10,0; Череда трехраздельная (трава) 10,0; Девясил высокий (корни) 10,0; Черника обыкновенная (листья) 20,0; Зверобой продырявленный (трава) 10,0; Ромашка аптечная (цветки) 10,0; Мята перечная (трава) 10,0;

Принимать по 1/3 стакана настоя до еды 3 раза в день при сахарном диабете.

Сбор 6: Черника обыкновенная (листья) 25 г; Галега лекарственная (трава) 25 г; Крапива двудомная (листья) 25 г; Столовую ложку сбора залить 300 мл кипятка. Прокипятить 15 мин, настоять 5 мин, процедить. Принимать по 2 столовые ложки 3—4 раза в день за 20 мин до еды.

Опосредованное нормализующее действие на углеводный обмен оказывают тонизирующие растительные средства: корень женьшеня (Rad. Ginseng), экстракт левзеи жидкий (Extractum Leuzaeae fluidum) по 20—30 капель внутрь 3 раза в день до еды, настойка заманихи (Tinctura Echinopanacis) по 30—40 капель внутрь 3 раза в день, экстракт элеутерококка жидкий (Extractum Eleutherococci fluidum) по 2 мл за 30 мин до еды.

Сахаропонижающее действие оказывает сок ряда овощей, ягод, фруктов. Усиливает ферментативную секрецию цельный сок или в разведении 1:1. Вначале принимают 1/4—1/3 стакана сока за 30—40 мин до еды. При хорошей переносимости дозу постепенно увеличивают до стакана. Рекомендуют сок клубней свежего картофеля, сок из свежих листьев белокачанной капусты, сок из свежих плодов малины, кизила и груши. Сахаропонижающим свойством обладают салат огородный, горох, люцерна, грибы.

Медикаментозное лечение. Все пациенты с СД 1-го типа нуждаются в пожизненной инсулинтерапии, которую опре­деляет эндокринолог. Активное лечение начальных прояв­лений дефицита инсулина существенно снижает риск разви­тия кетоацидоза.

При лечении СД 1-го типа используют базис-болюсный принцип инсулинтерапии, включающий множественные инъекции инсулина, что является имитацией нормальной физиологической секреции инсулина поджелудочной желе­зой в течение суток. В физиологических условиях инсулин выделяется в двух режимах: постоянно (базальный инсулин) и в ответ на любое повышение уровня глюкозы в крови — дополнительная, или болюсная, секреция инсулина. Базис- болюсная терапия — введение инсулина длительного дей­ствия (1-2 инъекции) в день в сочетании с инъекциями ин­сулина короткого действия перед основными приемами пищи.

Инсулинотерапия рассчитывается с учетом количества употребляемых углеводов в каждый прием пищи, физичес­ких нагрузок, длительности СД 1-го типа и его осложнений под контролем уровня глюкозы в плазме крови натощак и через 2 ч после еды. Перед завтраком и обедом назначают 2/3 суточной дозы инсулина. Перед ужином и сном — 1/3 су­точной дозы. Потребность в инсулине повышается в утрен­ние часы и снижается в течение дня. Поэтому на 1 ХЕ на завт­рак необходимо ввести 2 ЕД инсулина, на обед — 1,5 ЕД и на ужин — 1 ЕД.

Потребность в инсулине у взрослого больного с СД 1-го типа и стажем более года — примерно 0,6-0,8 ЕД инсулина на кг массы тела. У подростков эта потребность больше и со­ставляет в среднем 1,0-1,5 ЕД/кг. Потребность в инсулине повышается при стрессе, инфекции, оперативном вмешатель­стве. При развитии ХПН, физических нагрузках потребность в инсулине снижается.

При СД 1-го типа пациент должен корректировать дозы вводимого инсулина исходя из значений гликемии, получен­ных при ежедневном самоконтроле. Очень важно недопуще­ние развития гипогликемических реакций, а при их возник­новении — своевременное купирование.

Коррекция дозы инсулина должна проводиться ежеднев­но на основании данных самоконтроля и количества углево­дов, которые пациент собирается употребить.

Инсулины вводятся п/к с помощью пластикового одно­разового инсулинового шприца, более совершенные — шприц-ручка и инсулиновый дозатор-«помпа», короткого действия — в область живота, средней продолжительности действия — в жировую клетчатку бедер или ягодиц. В шприц ручках применяются картриджи по 3 мл с концентрацией инсулина в 100 ЕД/мл. Инсулиновый дозатор «помпа» на батарейках содержит резервуар с инсулином ультракоротко­го действия или короткого, позволяет осуществлять непре­рывное введение инсулина через подкожный катетер, кото­рый необходимо менять каждые 3-4 дня.

Препараты выбора — генно-инженерные инсулины чело­века. Применяют следующие препараты инсулина:

- ультракороткого действия (начало действия через 15 мин, длительность действия 3-4 ч): инсулин Хума- лог (ЛизПро), инсулин Новорапид (аспарт), Апидра (Глулизин);

- короткого действия — Актрапид НМ, Хумулин, Инсу- ман рапид (начало действия через 30 мин — 1ч; дли­тельность действия 6-8 ч): инсулин растворимый (че­ловеческий генно-инженерный);

- средней продолжительности действия — Протафан НМ, Хумулин Н, Инсуман базал (начало действия че­рез 1-2,5 ч, длительность действия 14-20 ч): инсули- на-цинк (человеческого генно-инженерного) комбини­рованного суспензия, инсулинизофан (человеческий генно-инженерный), инсулин-изофан (человеческий полусинтетический);

- длительного действия инсулиноподобные беспиковые препараты — Лантус (Гларгин), Детемир (Левемир) — (начало действия через 1-1,5 ч, длительность действия 22-26 ч; например, инсулин Гларгин);

- длительного действия (начало действия через 4 ч; дли­тельность действия до 28 ч): инсулина-цинк (чело­веческого генно-инженерного) кристаллического сус­пензия.

Применяются смеси из инсулинов различной длительно­сти действия (двухфазные инсулины).

Режимы назначения инсулина: инсулин короткого дей­ствия вводят перед каждым приемом пищи плюс 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия; вводится интенсифицированная инсулинотерапия. При СД 1-го типа расчет суточной дозы — 0,6-0,8 ЕД на 1 кг массы тела. На инсулины средней продолжительности, которые назначают 2 р/сут, приходится около половины потребности. Эффект за­висит от дозы, поэтому пропорция может быть разной, но обычно утром инсулина вводят несколько больше, чем перед сном. Показатель эффективности «ночного» инсулина — нор­мальный уровень гликемии натощак при значениях в ноч­ное время (в 2 часа ночи) не ниже 4,0 ммоль/л. Показатель эффективности «утреннего» инсулина — нормальные значе­ния гликемии перед вечерним приемом пищи. Инсулины ко­роткого действия назначают перед едой. Доза препарата мо­жет быть увеличена для снижения повышенного сахара крови. Инсулины короткого действия вводят в область жи­вота за 30-40 мин до еды, ультракороткого действия — за 5- 10 мин или непосредственно перед едой. Важно постоянно со­блюдать интервал при введении инсулина короткого дей­ствия.

Интенсифицированная инсулинотерапия приводит к ком­пенсации углеводного обмена, однако при этом увеличивает­ся частота гипогликемических состояний.

Методика введения инсулина

- Необходимо образовать кожную складку, чтобы игла вошла под кожу, а не в мышечную ткань. Кожная складка должна быть широкой, игла должна входить в кожу под углом 45-60°.

- Места инъекций определяют системно.

- Не следует производить инъекции под кожу плеча.

- Инсулины короткого действия вводят в подкожную жировую клетчатку передней стенки живота за 20- 30 мин до приема пищи, а аналог инсулина — перед едой.

- Инсулины продолжительного действия вводят в под­кожную жировую клетчатку бедер или ягодиц.

- Инъекции инсулина ультракороткого действия (хумалог или новорапид) проводят непосредственно перед приемом пищи. При необходимости — во время или сразу после еды.

- Следует знать, что тепло и физическая нагрузка уве­личивают скорость всасывания инсулина, а холод уменьшает.

- Один и тот же шприц и иглу можно использовать 4— 6 раз в течение 2-3 дней.

- Должны быть обеспечены шприц - ручками: все дети и подростки с СД 1-го типа, беременные с СД, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конеч­ностей вследствие СД.

На потребность в инсулине влияют следующие факторы: стресс или интеркуррентные заболевания; физическая актив­ность; феномен Сомоджи: гипогликемия, индуцированная инсулином, вызывает высвобождение контринсулярных гор­монов — адреналина, кортизола, соматотропного гормона и глюкагона, что приводит к ответной гипергликемии. Если не учитывать эту причину гипергликемии, то увеличение дозы инсулина приведет к еще более тяжелой гипогликемии. В этом случае, возможно, снижение дозы инсулина позволит скорректировать утреннюю гипогликемию.

При СД и в норме может наблюдаться феномен «утренней зари» — резкое повышение уровня глюкозы крови в период между 5 и 7 ч утра, вызванное гиперсекрецией соматотроп­ного гормона.

Осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, местные и системные аллергические реакции, опухолевидные обра­зования, состоящие из фиброзной и жировой ткани, в месте инъекций инсулина. Ацетилсалициловая кислота — внутрь в дозе 100-300 мг в качестве профилактики макрососудистых осложнений.

Больным старше 30 лет при наличии двух и более факто­ров риска развития атеросклероза назначают ацетилсалици­ловую кислоту.

Гипотензивные JIC — для поддержания АД ниже 130/85 мм рт.ст. Препараты выбора — ингибиторы АПФ, которые помимо АД снижают риск развития и прогрессирования нефропатии. При непереносимости АПФ предпочтение отда­ется блокаторам рецепторов ангиотензина II, блокаторам кальциевых каналов (недегидропиридинового ряда) или се­лективным Р-адреноблокаторам.

Контроль эффективности лечения:

- положительная клиническая динамика;

- нормализация лабораторных показателей.

3. Показания к госпитализации: СД 1 типа — для назна­чения и подбора инсулинотерапии или оказания специали­зированной медицинской помощи в отделениях интенсивной терапии. Диабетический кетоацидоз, прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая, прогрессирование сосудистых осложнений, ургентные состояния; развитие ме­таболического ацидоза, гипергликемии и нарушения всасы­вания инсулина.

Инструмент проверки (модельный ответ)