Инструкция для эксперта. Критерии оценки:1 балл – ответ правильный и полный

1. Измерять температуру каждые 2-3 часа.

1 балл

2. Согреть больного (теплые грелки к ногам, тепло укрыть, дать теплый сладкий чай).

1 балл

3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника).

1 балл

4. Орошение слизистой рта и губ водой, смазывания вазелином маслом, 20% р-ром буры в глицерине, трещин на на губах.

1 балл

5. Постоянно наблюдать за больным при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры.

1 балл

6. Измерять АД, пульс, частоту дыхания.

1 балл

7. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи.

1 балл

8. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии.

1 балл

9. При критическом понижении температуры

- приподнять ножной конец кровати, убрать подушку,

- обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай.

- приготовить 10% раствор кофеина, кордиамина 2 мл.

- сменить белье, протереть насухо.

1 балл

Максимальное количество баллов

9 баллов

060101, специальность Лечебное дело

ПМ. 01 Лечебная деятельность.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.1.

 - ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.2.

 - ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.3.

- ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.4.

- ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.5.

- ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.6.

- ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.7.

- ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению. Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.8. 

- ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию. 

и ОК 1.;ОК 2.; ОК 3.

ГАОУ СПО РБ

Башкирский МК

Рассмотрено

цикловой методической комиссией

«___» ___________ 2014г.

Председатель ЦМК

Аминева Л.А.

Практическое задание

Вариант 12

Утверждаю

Зам. директора по учебной работе

Цирульникова И.Н.

«___» ___________ 2014г.

Вызов фельдшера ФАП к пациентке 33 лет с диагнозом Сахарный диабет I типа.

Стимул

Изучив и проанализировав предложенные в источнике данные,

1.Запишите в бланке дифференциальную диагностику и

тактику фельдшера при данной патологии.

2.Запишите в бланке немедикаментозное и

медикаментозное лечение, определите показания,

противопоказания к применению лекарственных средств, показания к госпитализации.

3.Продемонстрируйте лечебно-диагностическую

манипуляцию «Сбора жалоб при заболеваниях эндокринной системы».

Задачная формулировка

Э.В. Смолева Терапия с курсом ПМСП (учебное пособие) – Феникс, 2012.

Источник

информации

1. Дифференциальная диагностика

1-

2-

3-

Тактика –

2. Диета №

-

Лекарственная терапия

3. Показания к госпитализации:

Контроль эффективности лечения:

-

-

-

Бланк

1. Дифференциальную диагностику проводят с феохромоцитомой, полигладулярным аутоиммунным синдромом, «стероидным» диабетом; панкреатитом, генетическими на­рушениями, ожирением, генетическими нарушениями с инсулинорезистентностью.

Консультация специалистов: эндокринолога, акушера- гинеколога при планируемой беременности; нефролога, кар­диолога, офтальмолога — для контроля состояния сетчатки, оценки прогрессирования катаракты; ангиохирурга — при болях в ногах и ишемии; невропатолога — при тяжелых фор­мах полинейропатии.

Тактика фельдшера – дать рекомендации по лечению.

2. Режим - изменение образа жизни

• Прекращение курения.

Соблюдение диеты. Диетотерапия:

При 1-м типе диабета соблюдение диеты жизненно важно для больного, нарушение диеты может привести к гипо- или гипергликемической коме, а в некоторых случаях к смерти больного. Задачей диетотерапии при сахарном диабете является обеспечение равномерного и адекватного физической нагрузке поступления углеводов в организм больного. Также диета должна быть сбалансирована по белкам, жирам и калорийности. Следует полностью исключить легкоусвояемые углеводы из рациона питания, за исключением случаев гипогликемии.

Лекарственная терапия: Медикаментозное лечение. Все пациенты с СД 1-го типа нуждаются в пожизненной инсулинтерапии, которую опре­деляет эндокринолог. Активное лечение начальных прояв­лений дефицита инсулина существенно снижает риск разви­тия кетоацидоза.

При лечении СД 1-го типа используют базис-болюсный принцип инсулинтерапии, включающий множественные инъекции инсулина, что является имитацией нормальной физиологической секреции инсулина поджелудочной желе­зой в течение суток. В физиологических условиях инсулин выделяется в двух режимах: постоянно (базальный инсулин) и в ответ на любое повышение уровня глюкозы в крови — дополнительная, или болюсная, секреция инсулина. Базис- болюсная терапия — введение инсулина длительного дей­ствия (1-2 инъекции) в день в сочетании с инъекциями ин­сулина короткого действия перед основными приемами пищи.

Инсулинотерапия рассчитывается с учетом количества употребляемых углеводов в каждый прием пищи, физичес­ких нагрузок, длительности СД 1-го типа и его осложнений под контролем уровня глюкозы в плазме крови натощак и через 2 ч после еды. Перед завтраком и обедом назначают 2/3 суточной дозы инсулина. Перед ужином и сном — 1/3 су­точной дозы. Потребность в инсулине повышается в утрен­ние часы и снижается в течение дня. Поэтому на 1 ХЕ на завт­рак необходимо ввести 2 ЕД инсулина, на обед — 1,5 ЕД и на ужин — 1 ЕД.

Потребность в инсулине у взрослого больного с СД 1-го типа и стажем более года — примерно 0,6-0,8 ЕД инсулина на кг массы тела. У подростков эта потребность больше и со­ставляет в среднем 1,0-1,5 ЕД/кг. Потребность в инсулине повышается при стрессе, инфекции, оперативном вмешатель­стве. При развитии ХПН, физических нагрузках потребность в инсулине снижается.

При СД 1-го типа пациент должен корректировать дозы вводимого инсулина исходя из значений гликемии, получен­ных при ежедневном самоконтроле. Очень важно недопуще­ние развития гипогликемических реакций, а при их возник­новении — своевременное купирование.

Коррекция дозы инсулина должна проводиться ежеднев­но на основании данных самоконтроля и количества углево­дов, которые пациент собирается употребить.

Инсулины вводятся п/к с помощью пластикового одно­разового инсулинового шприца, более совершенные — шприц-ручка и инсулиновый дозатор-«помпа», короткого действия — в область живота, средней продолжительности действия — в жировую клетчатку бедер или ягодиц. В шприц ручках применяются картриджи по 3 мл с концентрацией инсулина в 100 ЕД/мл. Инсулиновый дозатор «помпа» на батарейках содержит резервуар с инсулином ультракоротко­го действия или короткого, позволяет осуществлять непре­рывное введение инсулина через подкожный катетер, кото­рый необходимо менять каждые 3-4 дня.

Препараты выбора — генно-инженерные инсулины чело­века. Применяют следующие препараты инсулина:

- ультракороткого действия (начало действия через 15 мин, длительность действия 3-4 ч): инсулин Хума- лог (ЛизПро), инсулин Новорапид (аспарт), Апидра (Глулизин);

- короткого действия — Актрапид НМ, Хумулин, Инсу- ман рапид (начало действия через 30 мин — 1ч; дли­тельность действия 6-8 ч): инсулин растворимый (че­ловеческий генно-инженерный);

- средней продолжительности действия — Протафан НМ, Хумулин Н, Инсуман базал (начало действия че­рез 1-2,5 ч, длительность действия 14-20 ч): инсули- на-цинк (человеческого генно-инженерного) комбини­рованного суспензия, инсулинизофан (человеческий генно-инженерный), инсулин-изофан (человеческий полусинтетический);

- длительного действия инсулиноподобные беспиковые препараты — Лантус (Гларгин), Детемир (Левемир) — (начало действия через 1-1,5 ч, длительность действия 22-26 ч; например, инсулин Гларгин);

- длительного действия (начало действия через 4 ч; дли­тельность действия до 28 ч): инсулина-цинк (чело­веческого генно-инженерного) кристаллического сус­пензия.

Применяются смеси из инсулинов различной длительно­сти действия (двухфазные инсулины).

Режимы назначения инсулина: инсулин короткого дей­ствия вводят перед каждым приемом пищи плюс 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия; вводится интенсифицированная инсулинотерапия. При СД 1-го типа расчет суточной дозы — 0,6-0,8 ЕД на 1 кг массы тела. На инсулины средней продолжительности, которые назначают 2 р/сут, приходится около половины потребности. Эффект за­висит от дозы, поэтому пропорция может быть разной, но обычно утром инсулина вводят несколько больше, чем перед сном. Показатель эффективности «ночного» инсулина — нор­мальный уровень гликемии натощак при значениях в ноч­ное время (в 2 часа ночи) не ниже 4,0 ммоль/л. Показатель эффективности «утреннего» инсулина — нормальные значе­ния гликемии перед вечерним приемом пищи. Инсулины ко­роткого действия назначают перед едой. Доза препарата мо­жет быть увеличена для снижения повышенного сахара крови. Инсулины короткого действия вводят в область жи­вота за 30-40 мин до еды, ультракороткого действия — за 5- 10 мин или непосредственно перед едой. Важно постоянно со­блюдать интервал при введении инсулина короткого дей­ствия.

Интенсифицированная инсулинотерапия приводит к ком­пенсации углеводного обмена, однако при этом увеличивает­ся частота гипогликемических состояний.

Методика введения инсулина

- Необходимо образовать кожную складку, чтобы игла вошла под кожу, а не в мышечную ткань. Кожная складка должна быть широкой, игла должна входить в кожу под углом 45-60°.

- Места инъекций определяют системно.

- Не следует производить инъекции под кожу плеча.

- Инсулины короткого действия вводят в подкожную жировую клетчатку передней стенки живота за 20- 30 мин до приема пищи, а аналог инсулина — перед едой.

- Инсулины продолжительного действия вводят в под­кожную жировую клетчатку бедер или ягодиц.

- Инъекции инсулина ультракороткого действия (хумалог или новорапид) проводят непосредственно перед приемом пищи. При необходимости — во время или сразу после еды.

- Следует знать, что тепло и физическая нагрузка уве­личивают скорость всасывания инсулина, а холод уменьшает.

- Один и тот же шприц и иглу можно использовать 4— 6 раз в течение 2-3 дней.

- Должны быть обеспечены шприц - ручками: все дети и подростки с СД 1-го типа, беременные с СД, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конеч­ностей вследствие СД.

На потребность в инсулине влияют следующие факторы: стресс или интеркуррентные заболевания; физическая актив­ность; феномен Сомоджи: гипогликемия, индуцированная инсулином, вызывает высвобождение контринсулярных гор­монов — адреналина, кортизола, соматотропного гормона и глюкагона, что приводит к ответной гипергликемии. Если не учитывать эту причину гипергликемии, то увеличение дозы инсулина приведет к еще более тяжелой гипогликемии. В этом случае, возможно, снижение дозы инсулина позволит скорректировать утреннюю гипогликемию.

При СД и в норме может наблюдаться феномен «утренней зари» — резкое повышение уровня глюкозы крови в период между 5 и 7 ч утра, вызванное гиперсекрецией соматотроп­ного гормона.

Осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, местные и системные аллергические реакции, опухолевидные обра­зования, состоящие из фиброзной и жировой ткани, в месте инъекций инсулина. Ацетилсалициловая кислота — внутрь в дозе 100-300 мг в качестве профилактики макрососудистых осложнений.

Больным старше 30 лет при наличии двух и более факто­ров риска развития атеросклероза назначают ацетилсалици­ловую кислоту.

Гипотензивные JIC — для поддержания АД ниже 130/85 мм рт.ст. Препараты выбора — ингибиторы АПФ, которые помимо АД снижают риск развития и прогрессирования нефропатии. При непереносимости АПФ предпочтение отда­ется блокаторам рецепторов ангиотензина II, блокаторам кальциевых каналов (недегидропиридинового ряда) или се­лективным Р-адреноблокаторам.

Показания к госпитализации: СД 1 типа — для назна­чения и подбора инсулинотерапии или оказания специали­зированной медицинской помощи в отделениях интенсивной терапии. Диабетический кетоацидоз, прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая, прогрессирование сосудистых осложнений, ургентные состояния; развитие ме­таболического ацидоза, гипергликемии и нарушения всасы­вания инсулина.

Контроль эффективности лечения: - нормализация лабораторных показателей.

- уменьшение явлений СД;

- положительная клиническая динамика;

- нормализация инструментальных и лабораторных

показателей.

Инструмент проверки (модельный ответ)