Бланк формализованного наблюдения за проведением инструктажа

Единая шкала, содержание, 2 балла

Обучаемый полностью справился с заданием, систематизировал информацию по заданным основаниям.

Единая шкала, организация, 2 балла

Обучаемый исчерпывающе изложил результаты обработки информации, правильно использовал средства передачи логической связи между отдельными частями текста, точно выбрал его формат

№ п/п уч-ся

Ф.И.О.учащегося

Содержание

Организация

Речевое оформление

Итоговый балл

Инструктаж проведен с заданной позиции 2 б

Указаны все возможные рекомендации по применению карманного ингалятора 2 б

Логичность, последовательность и доступность изложения 2б

Соответствие содержания заданному формату 2б

Параметры единой шкалы (организация) 2б

1

2

3

060101, специальность Лечебное дело

ПМ. 01 Лечебная деятельность.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.1.

 - ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.2.

 - ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.3.

- ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.4.

- ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.5.

- ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.6.

- ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.7.

- ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению. Контроль освоенных показателей оценки ПК 2.8. 

- ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию. 

и ОК 1.;ОК 2.; ОК 3.

ГАОУ СПО РБ

Башкирский МК

Рассмотрено

цикловой методической комиссией

«___» ___________ 2014г.

Председатель ЦМК

Аминева Л.А.

Практическое задание

Вариант 11

Утверждаю

Зам. директора по учебной работе

Цирульникова И.Н.

«___» ___________ 2014г.

Вызов фельдшера ФАП к пациентке 24 лет с диагнозом Хронический пиелонефрит.

Стимул

Изучив и проанализировав предложенные в источнике данные,

1.Запишите в бланке дифференциальную

диагностику, тактику фельдшера и показания к госпитализации при данной патологии.

2.Запишите в бланке немедикаментозное, медикаментозное лечение и контроль эффективности лечения.

3.Осуществите уход за пациентом при лихорадке.

Задачная формулировка

Э.В. Смолева Терапия с курсом ПМСП (учебное пособие) – Феникс, 2012.

Источник

информации

1. Дифференциальная диагностика

1-

2-

Тактика –

Показания к госпитализации:

2.Диета №

-

Режим

-

Лекарственная терапия

-

-

-

-

-

Контроль эффективности лечения:

-

-

-

Бланк

1. Дифференциальная диагностика.

• Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей часто сопутству­ют пиелонефритам, но возможны случаи их изолированного протекания. При инфекционных заболеваниях нижних мочевых путей не нарушает­ся концентрационная способность почек, не образуются лейкоцитарные цилиндры. Наиболее информативна двусторонняя катетеризация моче­точников с раздельным забором материала, но инвазивность метода не позволяет использовать его широко.

• Синдром артериальной гипертензии. При наличии синдрома артериальной гипертензии хронический пиелонефрит следует отличать от гипертони­ческой болезни, вазоренальной и других форм артериальной гипертен­зии. Внимание следует обращать на молодой возраст больных, наличие в анамнезе указаний на циститы, обнаружение конкрементов. Решающее значение имеют данные рентгенологических исследований, позволяющих выявить деформации чашечно-лоханочной системы почек.

• Изолированная лейкоцитурия — повод для исключения туберкулёза почек. Необходим посев мочи на специальные среды для выявления микобактерий туберкулёза.

• Боли в пояснице часто ошибочно принимаются как врачом, так и больным за проявление остеохондроза позвоночника.

• Повышение температуры тела — неспецифический симптом, сопровожда­ющий множество заболеваний. Однако уже на первых шагах диагности­ческого поиска пиелонефрит проявляется изменениями в анализах мочи.

• Диспепсические явления. В дебюте острого пиелонефрита возможны дис­пепсические явления, сходные с таковыми при пищевых токсикоинфекциях.

• В стадии ХПН нозологический диагноз затруднителен. Не стоит надеяться на выявление патогномоничных признаков при УЗИ и рентгенологиче­ском исследовании почек. Изменения в мочевом осадке значительно бед­нее, чем в отсутствие ХПН. Однако бактериурия по-прежнему возможна.

• Хронический гломерулонефрит характеризуется двусторонним поражением, в осадке мочи среди лейкоцитов преобладают лимфоциты. При бактерио­логическом исследовании мочи возбудитель не выявляют.

• Очаговое образование в почке — повод для дифференциальной диагностики с абсцессом, кистой и опухолью почки. Дифференциальная диагности­ка затруднена, если при экскреторной урографии выявляют признаки, аналогичные таковым при опухоли почки («ампутация» чашечек, де­формация чашечно-лоханочной системы). Для уточнения применяют КТ или ангиографию.

. Лекарственные АГ.

Тактика фельдшера – лечатся амбулаторно.

Показания к госпитализации: период рецидива

2.Диета № Водный режим. Наилучший водный режим при антибактериальной тера­пии пиелонефрита предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объёме 1,5 л/сут. В этом случае противобактериальные средства достигают адекватной концентрации в моче; умеренный диурез не уменьшает их эффективности, в отличие от чрезмерного.

Режим постельный в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, затем палатный.

Лечение.

Лекарственная терапия:

Залог успеха — коррекция анатомических аномалий, ведущих к нарушению уродинамики (гипертрофия предстательной железы, дивертикул мочевого пузыря, врождённые аномалии почечных лоханок и мочеточника, камни). Если коррекция невозможна, подбирают режим химиопрофилактики. Основа лечения - антибактериальная терапия.

Клинико- фармакологтческие группы антибактериальных средств.

• /З-Лактамные антибиотики активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков и грамположительных палочек.

- Первое поколение: бензилпенициллин по 2- 2,5 млн ЕД 4 раза в

сутки внутримышечно.

- Второе поколение: оксациллин по 3-4 г/сут внутримышечно.

- Третье поколение: ампициллин 2 г/сут внутримышечно или

перорально. Существуют комбинированные препараты с включением

в coстав ингибиторов /3-лактамаз: сультамициллин (амоксициллин +

сульбактам), амоксициллин + клавулановая кислота.

- Четвёртое поколение: антипсевдомонадные пенициллины

(азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин).

• Цефалоспорины (оказывают бактерицидное действие).

1. Первое поколение (цефалексин, цефазолин, цефрадин). Препараты этой группы были разработаны для лечения стафилококковых инфекций. Они эффективны в отношении грамположительной и неэффективны в отношении грамотрицательной патогенной микрофлоры. Препараты назначают по 1-2 г/сут при 4-кратном введении.

2. Второе поколение (цефамандол, цефотиам, цефуроксим). Эти препараты более активны в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных бактерий.

3. Третье поколение (цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим). Назначают по 1-2 г 1 раз в сутки. Активны в отношении большинства представителей грамположительной и особенно грамотрицательной микрофлоры, за исключением энтерококков. Активностью в отношении синегнойной палочки обладает цефтазидим

4. Четвёртое поколение. Цефпиром активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, синегнойной палочки; устойчив к /3-лактамазе.

• Аминогликозиды оказывают выраженное действие на грамотрицательные бактерии, их считают наиболее эффективными при лечении внутрибольничных инфекций. В нефрологии обычно применяют гентамицин, амикацин. Гентамицин назначают в дозе 1-2 мг/кг/сут, обычно в 3 приема, однако возможно введение до 4-5 мг/кг/сут 1 раз в сутки. Следует помнить о нефро- и ототоксичности аминогликозидов (особенно амикацина).

• Ванкомицин назначают в дозе 2 г/сут. Он активен в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Как и аминогликозиды, ванкомицин обладает нефро- и ототоксичностью.

• Хлорамфеникол назначают по 0,5 г 4 раза в сутки перорально. Паренте­ральное введение менее эффективно. У одного из 25 ООО пациентов разви­вается апластическая анемия.

• Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) имеют ши­рокий спектр антимикробного действия. Назначают в дозе 400-500 мг 2 раза в сутки.

• Макролиды (например, эритромицин) оказывают бактериостатическое действие. Их используют как резервные препараты для воздействия на грамположительные кокки. В отношении грамотрицательной микро­флоры макролиды практически неэффективны. Эритромицин назначают по 0,5 г 4 раза в сутки. Препараты нового поколения макролидов (азитромицин, рокситромицин) дают выраженный эффект при хламидийных и микоплазменных инфекциях мочеполовых путей.

• Производные 8-оксихинолина (нитроксолин) эффективны в основном в отношении грамотрицательной микрофлоры. Их назначают в дозе 0,1 г 4 раза в сутки в течение 10-14 дней.

• Налидиксовая кислота утратила свои позиции в связи с развитием рези­стентности к ней ряда бактерий.

• Сульфаниламиды. Ко-тримоксазол (бисептол-480) имеет широкий спектр действия. Назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 10-14 дней. Препарат не применяют у беременных, а также при непереносимости сульфаниламидных препаратов.

• Нитрофураны (фуразидин) находят применение в основном при бере­менности и для профилактики инфекций мочевых путей. Фуразидин назначают по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 4 дней, а затем ещё 10 дней по 0,1 г 3 раза в сутки.

Тактика антиьактериальной терапии.

До начала антибактериального лечения следует провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

• Escherichia coli обычно чувствительна к аминогликозадам, фторхинолонам, цефалоспоринам 3-го поколения. Обычно достаточно 14-дневного курса лечения.

• В лечении пиелонефритов, вызванных представителями грамотрицатель­ной микрофлоры (Klebsiella, Serratia), важное место занимают аминогликозиды, цефалоспорины второго и третьего поколения, фторхинолоны, карбапенемы.

• Бактерии рода Proteus чувствительны к аминогликозидам, ампициллину, оксациллину, ко-тримоксазолу и нитрофуранам.

• При инфицировании энтерококком показано сочетание ампициллина с гентамицином. Препараты резерва — ванкомицин, левомицетин. Цефало­спорины неэффективны!

• При лечении стафилококковых инфекций рационально использовать пенициллины в сочетании с ингибиторами /3-лактамаз: сультамициллин, амоксициллин + клавулановая кислота. Метициллинорезистентные штаммы стафилококка чувствительны к ванкомицину.

• Сложным остаётся на сегодняшний день лечение псевдомонадных инфекций. Как правило, необходимо сочетание 2-3 антипсевдомонадных антибиотиков, к которым относят препараты четвёртого поколения п нициллинов (азлоциллин, мезлоциллин), третьего поколения цефалоспоринов (цефтазидим), гентамицин и ципрофлоксацин.

• Если пиелонефрит возник в рамках госпитальной инфекции (особенно у больного с постоянным катетером), до получения результатов бактериологического исследования обычно назначают фторхинолоны, а при подозрении на госпитальный уросепсис — либо имипенем, либо бензилпенициллин с гентамицином, либо цефалоспорин с гентамицином. Развитие уросепсиса более вероятно при остром, а не хроническом пиелонефрите.

• При инфицировании почечной ткани большое значение имеет накопление нужной концентрации препарата в почках, в то время как при инфекции нижних мочевых путей — концентрация препарата в моче. Если для санации нижних мочевых путей в большинстве случаев достаточно 5-7-дневного курса антибиотиков, то при инфекции верхних мочевых путей необходимо длительное антибактериальное лечение. При рецидивах показано непрерывное (до 6—8 нед.) лечение.

• рН мочи. При назначении антибактериальных средств следует контро­лировать рН мочи. При кислой реакции мочи (рН 5,0-6,0) наиболее эффективны пенициллины, тетрациклины, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин; при щелочной (рН 7,0-8,5) – аминогликозиды, эритромицин, цефалоридин. Левомицетин эффективен при любой ре­акции мочи. Подкисляют мочу мясная пища, аскорбиновая кислота, метионин, цитрусовые, ощелачивают -растительная пища, гидрокарбонат натрия.

• Не следует сочетать бактерицидные препараты (например, пеницилли­ны, цефалоспорины) с бактериостатическими (тетрациклины, макроли­ды) вследствие ослабления антибактериального действия.

• При нарушении функций почек необходимо обратить внимание на нефротоксичность антибиотика. Практически не оказывают нефротоксического действия оксациллин, эритромицин, левомицетин. Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, нитрофураны, налидиксовая кис­лота - в условиях ХПН их дозу следует снизить на 1/3. Нефротоксичны аминогликозиды, цепорин. Их следует избегать при ХПН. Цефалоспо­рин третьего поколения цефоперазон при ХПН назначают без коррек­ции дозы. Нефротоксичность препаратов усиливается при дегидратации, а также при одновременном приёме диуретиков.

• При беременности антибактериальная терапия должна быть безопасной для плода. В I триместре беременности применяют бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин, фурадонин. Со II триместра возможно приме­нение цефалоспоринов, эритромицина, нитроксолина. Эффекты фторхинолонов и нового поколения макролидов (азитромицина, рокситромицина) при беременности изучены мало. Абсолютно противопоказаны беременным стрептомицин (нефро- и ототоксический эффекты), левомицетин (миелотоксический эффект), тетрациклины (гепатотоксический эффект, нарушение формирования костной системы и зубов, тератогенный эффект). Противопоказаны сульфани­ламиды, так как на фоне их применения отмечены агранулоцитоз, гемоли­тическая желтуха у плода, врождённые уродства.

• У кормящих женщин в грудном молоке в невысокой концентрации на­капливаются пенициллины, цефалоспорины, фурадонин. Эритромицин накапливается в молоке в концентрациях, в 20 раз превышающих со­держание его в сыворотке крови матери. При лактации противопоказано применение аминогликозидов, левомицетина, тетрациклинов, сульфани­ламидов, ко-тримоксазола.

• Бессимптомная бактериурия, подтверждённая двумя последовательными по­севами мочи, по мнению большинства исследователей, - показание к антибактериальной терапии препаратами, к которым установлена чув­ствительность in vitro. Большинству больных достаточно 7-дневного курса. В группе повышенного риска (после трансплантации почек, при нейтропениях) лечение проводят в течение 4—6 нед.

• Критерии эффективности антибактериального лечения - клинические (нор­мализация температуры тела, исчезновение болевых и дизурических яв­лений, ликвидация лейкоцитурии) и бактериологические (отрицательные результаты бактериологического исследования мочи после лечения). При полном отсутствии положительной динамики клинических симптомов в течение 3 дней антибиотик подлежит замене. При сохранении бактериурии антибактериальную терапию продолжают со сменой антибиотика.

Другие методы лечения.

Оперативное лечение.

При остром пиелонефрите проводят:

• декапсуляцию почки,

• нефростомию,

• дренирование околопочечного пространства.

При хроническом пиелонефрите оперативное вмешательство преследует цель восстановления уродинамики (при аденоме предстательной железы, мочекаменной болезни и др.).

Санаторно-курортное лечение.

Санаторно-курортное лечение показано при хроническом пиелонефрите вне обострения и при отсутствии почечной недостаточности в Трускавце, Ессенту­ках, Железноводске, Саирме.

Гемодиализ.

Гемодиализ показан при развитии почечной недостаточности

Контроль эффективности лечения:

- нормализация явлений общей интоксикации;

- положительная клиническая динамика;

- нормализация лабораторных

показателей.

Инструмент проверки (модельный ответ)