Нарушение внимания

Временные нарушения внимания типичны при утомлении или влиянии сильных эмоций. Достаточно устойчивое сохранение отклоняющего от нормы определенного соотношения основных характеристик внимания, приводящее к невнимательности, может быть как личностно-возрастной особенностью человека, так и следствием различных заболеваний.

Повышенная непроизвольная переключаемость внимания с низкими возможностями концентрации свойственна детям дошкольного возраста, но может возникать и у взрослых на фоне астении при различных заболеваниях или при переутомлении.

Повышенная концентрация на своих мыслях с трудностями переключения на другие виды деятельности свойственна некоторым лицам умственного труда, но подобные свойства внимания встречаются и у больных с навязчивыми и сверхценными идеями.

Слабость концентрации внимания, сочетающаяся с трудностями переключения, типична, например, для хронического кислородного голодания мозга при церебральном атеросклерозе у пожилых людей, нор может также возникать и у здоровых лиц при утомлении.

Все разнообразие ослабления внимания в патологии объединяют термином «гипопрозексия», Напротив, при гиперпрозексии внимание крайне усиливается: происходит своеобразное «прилипание» внимания к определенным мыслям или представлениям, причем больные могут это даже осознавать (повышенная избирательность внимания).

Парапрозексия (извращение внимания) бывает иногда у здоровых людей, когда ожидание какого-либо события в условиях нервного напряжения становится тормозом для адекватного отражения этого события в сознании. В психопатологии под паропрозексиями обычно понимают дисфункции внимания диссоциативного характера, сходные с таковыми и в других сферах психической деятельности у больных шизофренией.

Модально-неспецифические нарушения внимания распространяются на все виды внимания. При поражении нижних, глубинных отделов неспецифических структур мозга больше страдает непроизвольное внимание. При поражении верхних, корковых отделов неспецифической системы мозга больше страдает произвольное внимание, а непроизвольное усиливается («полевое поведение»),

Модально-специфические нарушения внимания проявляются только в зрительной, слуховой, тактильной или двигательной сферах. При этом больной игнорирует (не замечает) один из двух одновременно предъявляемых с разных сторон стимулов, хотя их раздельное опознание не нарушено. Такие нарушения внимания обычно возникают при локальной патологии корковых отделов анализаторных систем чаще правого полушария мозга.

Методы исследования внимания

В клинической практике наиболее удобны простые пробы исследования внимания, работоспособности и утомляемости, которые могут быть проведены непосредственно во время беседы с пациентом. Например, предлагают испытуемому вычитать от 100 по 7 или по 13 (устный счет по Е. Крепелину, 1895). Возможен вариант пробы для выявления особенностей переключения внимания. В этом случае отсчитывается не одно число, а два чередующихся, например 7 и 8 (имеется много бланковых модификаций данной пробы).

Объем внимания. Все методы для изучения объема внимания можно подразделить на прямые и косвенные. Прямой метод предусматривает предъявление материала (например, слов, букв, изображений предметов) в короткие промежутки времени с помощью тахистоскопа с последующим подсчетом замеченного испытуемым. Индивидуальные оценки результатов сравниваются со среднегрупповыми.

Косвенные методы определения объема внимания, как и других его свойств, являются относительно простыми по процедуре проведения тестами скорости. Чаще всего используется методика отыскивания чисел по таблицам Шульте. Комплект состоит из 5 черно-белых таблиц (размер 60x60 см), где в случайном порядке размещены числа от 1 до 25. Испытуемый отыскивает и показывает числа указкой в порядке их возрастания. Основным показателем объема внимания является время выполнения теста; кроме того, по результатам выполнения каждой таблицы может быть построена "кривая истощаемости", отражающая устойчивость внимания и работоспособность в динамике.

Внимание концентрируется достаточно, если испытуемый затрачивает на прочтение 1 таблицы не более 40-50 секунд. Внимание устойчивое, если нет значительных временных отличий в прочтении всех таблиц. При неустойчивости внимания отмечаются значительные колебания результатов по отдельным таблицам, но без тенденции к увеличению времени, затрачиваемого на каждую следующую таблицу. Если происходит увеличение времени чтения каждой следующей таблицы, то это свидетельствует об истощаемости внимания, снижении работоспособности.

Переключаемость внимания. Для оценки переключения внимания используется модификация таблиц Шульте, предложенная Ф.Д. Горбовым в 1959 г. В его таблице имеются черные (от 1 до 25) и красные (от 1 до 24) числа. Требуется отыскивать черные числа в возрастающем порядке, а красные — в убывающем. Фиксируется время поиска каждых 10 цифр и ошибок (замена порядка, замена цифры, замена цвета).

Концентрация и устойчивость внимания. Для изучения концентрации и устойчивости внимания наиболее часто используется корректурная проба. Тест предложен Б. Бурдоном в 1895 г. Обследование проводится с помощью специальных бланков с рядами расположенных в случайном порядке букв (2000 знаков по 50 букв в строке). Испытуемый просматривает ряд за рядом и вычеркивает или подчеркивает определенные буквы. Например, в четных строках подчеркивать букву "К" и вычеркивать букву "И", а в нечетных — букву "К" вычеркивать, а букву "И" подчеркивать. Результаты пробы оцениваются по количеству пропущенных (не отмеченных) букв, а также по времени выполнения заданного количества строк. Результаты исследования легко выразить количественно.

Уровень концентрации (сосредоточенности) внимания может быть выражен с помощью индекса точности (К): К = S2/n, где S — число строк таблицы, проработанных испытуемым; п — количество ошибок (пропусков и ошибочных отметок знаков).

Показатель устойчивости внимания выражается индексом темпа выполнения задания (А): А = S/t, где S — количество знаков в проработанной части таблицы; t — время выполнения.

Данный вариант теста позволяет вычислить и индекс переключаемости внимания (С): С = So/S r100, где So — количество ошибочно обработанных строк; S — общее количество строк в проработанной испытуемым части таблицы.

Методика "Корректурная проба" имеет много вариантов исполнения (буквенные, цифровые и знаковые варианты), обработки результатов и построения нормативов в зависимости от конкретных задач исследования.

Избирательность внимания — чаще всего используется методика немецкого психолога Хуго Мюнстерберга (1863-1916). Это буквенный текст, где нужно как можно быстрее (норматив — две минуты) подчеркнуть скрытые в нем слова (25 слов). Регистрируются также и ошибки — пропущенные и неправильно выделенные слова.

Вопрос 21 Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) встречается у детей часто Причины заболевания еще не выяснены. Считают, что эпидемиология СДВГ носит комбинированный характер при доминирующей роли биологических факторов. Существует ряд концепций, описывающих возможные механизмы развития синдрома: 1. Генетическая: у детей с СДВГ были выявлены аномалии в структуре генов дофаминового рецептора и дофаминового транспортера, но экспериментальных доказательств пока недостаточно. 2. Нейропсихологическая теория. У детей с синдромом выявлены отклонения в развитии высших психических функций, отвечающих за моторный контроль, внимание, оперативную память, которые могут приводить к развитию синдрома. 3. Одна из последних (нейрохимическая) предполагает нарушение метаболизма дофамина и норадреналина, выполняющих роль нейромедиаторов ЦНС. Для установления диагноза СДВГ используются стандартные диагностические критерии, разработанные Американской психиатрической ассоциацией

Диагностические критерии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью по DSM-IV.
Измерения	Признаки
I. Нарушения внимания	1. Ребенок не может сосредоточиться, делает много ошибок из-за невнимательности. 2. Ему трудно поддерживать внимание при выполнении заданий или во время игр. 3. Легко отвлекается на посторонние стимулы. 4. Не может до конца закончить поставленную задачу. 5. Слушает, но кажется, что не слышит. 6. Избегает выполнения задач, требующих постоянного внимания. 7. Плохо организован. 8. Часто теряет личные вещи, необходимые в школе и дома (карандаши, книги, рабочие инструменты, игрушки). 9. Забывчив.
II. Гиперактивность / импульсивность	Гиперактивность: 1. Ребенок суетлив. 2. Неспособен усидеть на одном месте. 3. Много, но нецеленаправленно двигается (бегает, крутится, ерзает на своем месте). 4. Не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге. 5. Всегда нацелен на движение, ведет себя как "perpetuum mobile". 6. Болтлив. Импульсивность: 7. Часто начинает отвечать, не подумав и даже не дослушав вопрос. 8. С трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях. 9. В разговоре часто прерывает, мешает (пристает) окружающим.

Диагностика синдрома проводится по двум измерениям: нарушения внимания и гиперактивность/импульсивность. Для постановки диагноза необходимо присутствие 6-ти из 9 критериев в каждом измерении. При наличии повышенной невнимательности (присутствия шести и более признаков из 1-го измерения) и частичном соответствии критериям гиперактивности используется диагностическая формулировка "синдром дефицита внимания с преобладанием нарушений внимания". При наличии повышенной гиперактивности и импульсивности (т.е. шести и более признаков из 2-го измерения) и при частичном соответствии критериям нарушений внимания используется формулировка "синдром дефицита внимания с преобладанием гиперактивности и импульсивности". При соответствии клинической картины одновременно всем перечисленным в таблице критериям ставится диагноз "сочетанная форма СДВГ". При диагностике необходимо обратить внимание на то, что симптомы расстройства должны: • появляться до 8 лет; • наблюдаться не менее 6-ти месяцев в 2-х сферах деятельности ребенка (в школе и дома); • должны вызывать значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию; • не должны проявляться на фоне общего расстройства развития, шизофрeнии и других каких-либо нервно-психических расстройств. Лечение детей с синдромом дефицита внимания должно быть "мультимодальным", т.е. в нем должны участвовать педиатр, психолог, педагог и родители. Учитывая, что этиология СДВГ до настоящего времени неясна, проводится патогенетическое лечение, состоящее из нескольких блоков: на первом месте – двигательная активность, затем – психотерапия (релаксационные методики), психолого-педагогическая коррекция и медикаментозное лечение.

I. Двигательная активность. Обоснование необходимости повышенной двигательной активности для детей с СДВГ основано на результатах исследований И.П.Брязгунова и чешских ученых Тржесоглавы и Мачек (1973), которые выявили у детей с синдромом разбалансировку иннервации сердечно-сосудистой системы, снижение ортостатической адаптации (более высокая лабильность вегетативной нервной системы по сравнению с контрольной группой) и снижение физической работоспособности по тесту PWC-170 на велоэргометре: при физической нагрузке субмаксимальной интенсивности (определяемой по тестам) частота сердечных сокращений и другие изменения у детей с синдромом более выражены по сравнению с контрольной группой, а при максимальных нагрузках функциональные возможности системы кровообращения нивелировались. Обоснованность повышенной двигательной активности обусловлена и другими данными (Касатикова и соавт., 1999) о нарушении катехоламинового обмена (высокий уровень норадреналина и адреналина в покое, что свидетельствует о гиперактивации симпатоадреналовой системы. Длительная физическая нагрузка приводит к опустошению катехоламинового депо, происходит гипометаболическая защита и у детей наступает двигательная уравновешенность. Но не все виды физической активности полезны для гиперактивных детей. Для них не показаны игры, где сильно выражен эмоциональный компонент (соревнования, показательные выступления). Рекомендуются физические упражнения, носящие аэробный характер в виде длительного, равномерного тренинга легкой и средней интенсивности: бег "трусцой", плавание, лыжи, езда на велосипеде и другие. Перед тем, как ребенок начнет заниматься физическими упражнениями, он должен пройти медицинский осмотр с целью исключения заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой системы.

II. Психотерапевтические методики. 1. Аутогенная тренировка. Упражнения, с помощью которых человек сознательно управляет функциями организма, а мышечное расслабление, достигаемое при этом, стимулирует резервные возможности коры мозга. Гиперактивные дети часто бывают напряжены и использование аутогенной тренировки способствует снижению расторможенности, эмоциональной возбудимости, улучшает координацию в пространстве, двигательный контроль и концентрацию внимания. 2. Гипноз, самогипноз. Эти методики являются релаксационными и способствуют обучению детей аутогенной тренировке. 3. Медитация. Применяется у подростков – сознательная фиксация внимания на моменте времени, при этом возникает состояние пассивной сосредоточенности, которое иногда называют альфа-состоянием, так как в это время мозг генерирует преимущественно альфа волны, так же как перед засыпанием. Медитация снижает активность симпатической нервной системы, способствует расслаблению и снижению тревожности. 4. Визуализация. Релаксация, мысленное слияние с воображаемым предметом, картиной или процессом. Показано, что визуализация определенного символа, картины, процесса оказывает благоприятный эффект, создает условия для восстановления умственного и физического равновесия у детей с СДВГ.

III. Психолого-педагогическая коррекция. Ключевой момент программы коррекции – изменение окружения ребенка в школе и дома. Используются конкретные рекомендации для родителей, основные из которых приведены в конце статьи.

IV. Медикаментозная терапия Мы рекомендуем медикаментозную терапию лишь в крайнем случае, за рубежом же лекарственная терапия СДВГ используется широко. Но до сих пор нет единого мнения о результативности принимаемых препаратов, нет и единой схемы их приема. Чаще назначают психостимуляторы. Впервые они стали применяться для лечения двигательной расторможенности и нарушений внимания с 1937 года и до сих пор являются самыми эффективными препаратами при этом заболевании: во всех возрастных группах (дети, подростки, взрослые) улучшение наблюдается в 75% случаев. К этой группе препаратов относится метилфенидат (коммерческое название риталин), декстроамфетамин (декседрин) и пемолин (цилерт). При их приеме у гиперактивных детей улучшается поведение, когнитивные и социальные функции (Spencer T.J., Biederman J.). Высокая эффективность психостимуляторов объясняется широким спектром их нейрохимического действия, которое направлено в первую очередь на дофамин- и норадренергические системы мозга. Существует несколько стратегий лечения заболевания. Лекарственная терапия может проводиться непрерывно или используется метод "лекарственных каникул", то есть в выходные дни и в каникулярное время лекарство не принимается. Препараты этой группы противопоказаны детям до 6 лет, а в нашей стране они пока не зарегистрированы и не используются. Кроме того, прием стимуляторов ЦНС может сопровождаться побочными эффектами. Наиболее частые: потеря аппетита, бессонница, увеличение частоты пульса и давления, лекарственная зависимость. Менее частые: боли в животе, головокружение, головные боли, сонливость, сухость во рту, запоры, раздражительность. Других высокоэффективных медикаментозных препаратов пока не создано. В России проведено несколько исследований по изучению влияния ноотропов на симптомы СДВГ. В работе Н.Ю.Сувориновой показана эффективность лечения СДВГ у детей в возрасте 6-8 лет: церебролизином, фенибутом, пирацетамом. Но доказательных исследований с двойным слепым методом с плацебо еще не проводилось. Нами в лечении детей с СДВГ изучается эффективность естественных метаболитов: Глицин, Биотредин, Лимонтар – соединений, вырабатываемых самим организмом. Препараты характеризуются отсутствием побочных эффектов. Дальнейшими исследованиями по этой проблеме должны быть: • изучение распространенности СДВГ в разных регионах страны с акцентом на изучение влияния социальных факторов, окружающей среды и др., • уточнение этиологии и патогенеза СДВГ, • усовершенствование программы лечения детей с СДВГ (разработка схем, доз и комбинаций приема естественных метаболитов). Приложения Рекомендации родителям гиперактивных детей В своих отношениях с ребенком придерживайтесь "позитивной модели". Хвалите его в каждом случае, когда он этого заслужил, подчеркивайте даже незначительные успехи. Чаще говорите "да", избегайте слов "нет" и "нельзя". 1. Поручите ему часть домашних дел, которые необходимо выполнять ежедневно (ходить за хлебом, кормить собаку и т.д.) и не выполняйте их за него. 2. Заведите дневник самоконтроля и отмечайте в нем вместе с ребенком его успехи дома и в школе. 3. Введите балльную или знаковую систему вознаграждения: можно каждый хороший поступок отмечать звездочкой, а определенное их количество вознаграждать игрушкой, сладостями или давно обещанной поездкой. 4. Избегайте завышенных или заниженных требований к ребенку. Старайтесь ставить перед ним задачи, соответствующие его способностям. 5. Определите для ребенка рамки поведения – что можно и что нельзя. Гиперактивные дети должны справляться с обычными для всех подрастающих детей проблемами. Эти дети не нуждаются в том, чтобы их отстраняли от требований, которые применяются к другим. 6. Не навязывайте ему жестких правил. Ваши указания должны быть указаниями, а не приказами. Требуйте выполнения правил, касающихся его безопасности и здоровья, в отношении остальных не будьте столь придирчивы. 7. Вызывающее поведение вашего ребенка – его способ привлечь ваше внимание. Проводите с ним больше времени. 8. Поддерживайте дома четкий распорядок дня. Прием пищи, игры, прогулки, отход ко сну должны совершаться в одно и то же время. Награждайте ребенка за его соблюдение. 9. Если ребенку трудно учиться, не требуйте от него высоких оценок по всем предметам. Достаточно иметь хорошие отметки по 2-3 основным. 10. Создайте необходимые условия для работы. У ребенка должен быть свой уголок, во время занятий на столе не должно быть ничего, что отвлекало бы его внимание. Над столом не должно быть никаких плакатов и фотографий. 11. Избегайте по возможности больших скоплений людей. Пребывание в магазинах, на рынках и т.п. оказывает на ребенка чрезмерное возбуждающее действие. 12. Оберегайте ребенка от переутомления, поскольку оно приводит к снижению самоконтроля и нарастанию двигательной подвижности. Не позволяйте ему подолгу сидеть у телевизора. 13. Старайтесь, чтобы ребенок высыпался. Недостаток сна ведет к еще большему ухудшению внимания и самоконтроля. К концу дня ребенок может стать неуправляемым. 14. Развивайте у него осознанное торможение, учите контролировать себя. Перед тем как что-то сделать, пусть посчитает от 10 до 1. 15. Помните! Ваше спокойствие – лучший пример для ребенка. 16. Давайте ребенку больше возможности расходовать избыточную энергию. 17. Воспитывайте у ребенка интерес к какому-нибудь занятию. Ему важно ощущать себя умелым и компетентным в какой-либо области. Найдите те занятия, которые бы "удавались" ребенку и повышали его уверенность в себе. Рекомендации учителю по работе с гиперактивными детьми. 1. Введите знаковую систему оценивания. Хорошее поведение и успехи в учебе вознаграждайте. Не жалейте устно похвалить ребенка, если он успешно справился даже с небольшим заданием. 2. Изменяйте режим урока – устраивайте минутки активного отдыха с легкими физическими упражнениями и релаксацией. 3. В классе желательно иметь минимальное количество отвлекающих предметов (картин, стендов). Расписание занятий должно быть постоянным, так как дети с синдромом часто забывают его. 4. Работа с гиперактивными детьми должна строиться индивидуально. Оптимальное место для гиперактивного ребенка – в центре класса, напротив доски. Он всегда должен находиться перед глазами учителя. Ему должна быть предоставлена возможность быстро обращаться к учителю за помощью в случаях затруднений. 5. Направляйте лишнюю энергию гиперактивных детей в полезное русло – во время урока попросите его вымыть доску, собрать тетради и т.д. 6. Вводите проблемное обучение, повышайте мотивацию учеников, используйте в процессе обучения элементы игры, соревнования. Больше давайте творческих, развивающих заданий и наоборот, избегайте монотонной деятельности. Рекомендуется частая смена заданий с небольшим числом вопросов. 7. На определенный отрезок времени давайте лишь одно задание. Если ученику предстоит выполнить большое задание, то оно предлагается ему в виде последовательных частей, и учитель периодически контролирует ход работы над каждой из частей, внося необходимые коррективы. 8. Давайте задания в соответствии с рабочим темпом и способностями ученика. Избегайте предъявления завышенных или заниженных требований к ученику с СДВГ. 9. Создавайте ситуации успеха, в которых ребенок имел бы возможность проявить свои сильные стороны. Научите его лучше их использовать, чтобы компенсировать нарушенные функции за счет здоровых. Пусть он станет классным экспертом по некоторым областям знаний. 10. Совместно с психологами помогайте ребенку адаптироваться в условиях школы и классном коллективе – воспитывайте навыки работы в школе, обучайте необходимым социальным нормам и навыкам общения.

Вопрос 22 Мышление - психический процесс отражения наиболее существенных свойств предметов и явлений действительности, а также наиболее существенных связей и отношений между ними, что в конечном итоге приводит к получению нового знания о мире.

Операции процесса мышления

Мыслительная деятельность возникает и протекает в виде особых умственных операций (анализа, синтеза, сравнения, абстракции, обобщения, конкретизации и систематизации) с последующим переходом к образованию понятий.

Анализ - мысленное расчленение целого на части. В его основе лежит стремление познать целое глубже путем изучения каждой его части. Различают два вида анализа: анализ как мысленное разложение целого на части и анализ как мысленное выделение в целом его отдельных признаков или сторон.

Синтез - мысленное соединение частей в единое целое. Так же как в анализе, различают два вида синтеза: синтез как мысленное объединение частей целого и синтез как мысленное сочетание различных признаков, сторон, свойств предметов и явлений действительности.

Сравнение - мысленное установление сходства и различия между предметами и явлениями, их свойствами или качественными особенностями.

Абстракция (отвлечение) - мысленное выделение существенных свойств или признаков при одновременном отвлечении от несущественных свойств; признаков предметов и явлений. Мыслить абстрактно - значит уметь извлечь какой-то момент, сторону, черту или свойство познаваемого объекта и рассмотреть их вне связи с другими особенностями того же объекта.

Обобщение - мысленное объединение предметов или явлений на основе общих и существенных для них свойств и признаков, процесс сведения менее общих понятий к более общим.

Конкретизация - мысленное выделение из общего того или иного частного конкретного свойства или признака, иначе - мысленный переход от обобщенного знания к единичному, конкретному случаю.

Систематизация (классификация) - мысленное распределение предметов или явлений по группам или подгруппам в зависимости от сходства и различий (деление категорий по существенному признаку).

Все мыслительные операции (действия) протекают не изолированно, а в различных сочетаниях.