3. Этап создания стратегий контроля над импульсом к игре (когнитивно-

поведенческий этап терапии). Целью этого этапа является создание контроля над импуль-

сом к игре и формирование критичного к ней отношения. Задачами этапа являются следую-

щие: а) выделение провоцирующих факторов (как внутренних, так и внешних); б) проработ-

ка когнитивных ошибок; в) обучение рефлексии нюансов эмоционального состояния; г) кон-

троль над когнитивно-эмоциональными комплексами; д) акцентирование внимания пациента

на эмоциональных последствиях сознательного отказа от игры и их преодоление; е) форми-

рование перехода к проработке внутриличностных причин игрового поведения.

Данный этап терапии начинается с анализа индивидуальных особенностей стадий игровой за-

висимости и фаз игрового цикла и направлен на понимание пациентом того обстоятельства, что,

во-первых, с момента игрового срыва он не в состоянии проконтролировать свое поведение, и, во-

вторых, что отсутствие осознаваемого желания играть и возможность контроля над игровым им-

пульсом прямолинейно не связаны. Это означает, что отсутствие у пациента осознаваемого жела-

ния играть не является доказательством того, что в ближайшее время у него не произойдет оче-

редного эпизода азартной игры. В связи с этим работа с больным направлена на осознание им то-

го обстоятельства, что, независимо от осознаваемого им отсутствия или наличия желания играть,

он постоянно находится в «предыгровой лихорадке» и не может контролировать внутренние и

внешние обстоятельства, которые способствуют игровому срыву.

© СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева

14

На этом этапе контроль над игровым поведением осуществляется за счет сознательно-

го отказа пациента от решения играть и предотвращение вытеснения этого решения из соз-

нания в соответствующих фазах игрового цикла. Это достигается в результате, во-первых,

обучения пациента навыкам сознательной фиксации момента принятия решения играть и, во-

вторых, изменения у него иррациональных когнитивных схем, связанных с игрой. При этом

вначале пациент фиксирует у себя явные признаки надвигающегося срыва – усиление фанта-

зий об игре, нарастание эмоционального напряжения, появление уверенности в выздоровле-

нии (при отсутствии критериев 2-ой и 3-ей стадий реконвалесценции и наличии короткого

периода воздержания).

Эффективность терапии и наличие у пациента душевного комфорта часто не сопутствуют

друг другу, так как полный отказ от участия в азартных играх нередко сопровождается неприят-

ными эмоциональными переживаниями. Эти эмоции могут подталкивать больного к прекраще-

нию терапии. После того, как желание играть начинает редуцироваться, у пациентов часто возни-

кает период апатии и пустоты, связанный с нарастающим экзистенциальным вакуумом. Такое

«разочарование» пациента, сопровождающееся снижением эмоционального напряжения, может

свидетельствовать о принятии пациентом подсознательного решения продолжить играть. Чтобы

не допустить этого, терапевт должен активно побуждать больного к усилиям, направленным на

пробуждение конструктивных мотивов его личности.

В дальнейшем пациент в результате когнитивной работы обучается фиксировать соб-

ственные «ошибки мышления» и исправлять их с помощью классических техник когнитив-

ной терапии (8). Особенность когнитивной работы с патологическими игроками заключается в

следующем. Наиболее часто представлены два типа иррациональных когнитивных установок у

игроков – стратегические и тактические. Эти иррациональные установки способствуют

возникновению двух типов когнитивных ошибок, которые мы условно назвали «идеологиче-

скими ошибками» и «уловками мышления». Стратегический тип иррациональных когнитив-

ных установок тесно связан с защитными механизмами компульсивного поведения и обу-

словливает общее неосознаваемое положительное отношение пациента к своему индивиду-

альному типу аддикции. Иррациональные когнитивные установки в этом случае выступают в

виде следующих постулатов: «деньги и работа решают все, в том числе и проблемы эмоций

и отношений с людьми»; «неуверенность и ожидание успеха в вследствие возможности вы-

игрыша», «представление о возможности уничтожить прошлые жизненные неудачи удачной

игрой». В основе этих стратегических когнитивных ошибок лежит замещение фантазий о

контроле над свой судьбой фантазиями о выигрыше, что обеспечивается психологическим

защитным механизмом «уничтожение сделанного». Формирующиеся под влиянием таких

© СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева

15

иррациональных установок идеологические ошибки касаются представлений пациента относи-

тельно контроля над своим поведением в целом и поведения во время азартных игр — в частно-

сти: «любое поведение находится под сознательным контролем», «я поступаю так, как хочу, и не

поступаю так, как не хочу», «я могу повлиять на случайный ход событий во время игры», «если я

в чем-то участвую, значит, я на это влияю», «я проигрывал, когда был недостаточно внимателен».

Тактические когнитивные ошибки запускают и поддерживают механизмы самоиндуцирую-

щегося транса. Иррациональные когнитивные установки в этом случае выступают в виде

следующих постулатов – «вера в выигрышный день», «вера в то, что обязательно должен

наступить переломный момент в игре», «возможность вернуть долги только с помощью по-

вторной игры», «данное себе слово «никогда не играть» имеет эмоциональную связь только с

последней игрой», «убеждение, что буду играть только на часть денег», «восприятие денег

во время игры как фишек или цифр на дисплее», «представление о ставках, как о сделках».

Формирующиеся под влиянием таких иррациональных установок уловки мышления пред-

ставляют собой псевдорациональное самооправдание пациента, приступающего к игре – «мне

нужны деньги», «я остановлюсь, когда начну проигрывать», «я могу сыграть, как обычный чело-

век», «я придумал очень удачный способ обмануть автомат».

В результате пациент обучается осознавать и различать следующие компоненты своего ком-

пульсивного влечения: а) постоянное желание играть; б) резкое ситуационное усиление игрового

импульса под действием внешних обстоятельств; в) когнитивное сопровождение игрового пове-

дения, о которых упоминалось ранее.

Описанные выше этапы психотерапевтического процесса характеризуются использова-

нием более директивных методов, направленных, главным образом, на абстиненцию, само-

контроль и упорядочивание социальной жизни. После решения этих задач, в соответствие с

изменяющимися внутриличностными и социальными условиями пациента, необходимо пе-

рейти к следующему этапу психотерапевтического процесса.