Этапы психотерапии компульсивного поведения.

1. Диагностический этап. Для пациентов с патологической зависимостью от азартных

игр достаточно характерно наличие определенных личностных особенностей.

В качестве достаточно частого феномена, встречающегося у лиц с патологической за-

висимостью от азартных игр, является высокое развитие их интеллектуальных возможно-

стей.

В качестве другого характерного для таких пациентов феномена можно указать на на-

личие алекситимии, причинную связь которой с формированием аддиктивного поведения в

целом подчеркивали ряд исследователей (19, 25, 28). В целом можно выделить две основные

точки зрения на происхождение алекситимии: 1) гипотеза регрессии вследствие травмиро-

вания, когда первоначально происходит фиксация на травмирующем факторе, а в последую-

щем —регрессия на более раннюю стадию эмоционального развития (например, при невро-

зах); 2) гипотеза дефицита, в основу которой положено представление о том, что у этих лиц

изначально имеет место первичное «застревание» на более ранней стадии развитие, а не

© СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева

11

фиксация с присоединяющейся регрессией. Несмотря на разницу патогенетических меха-

низмов, изложенную в этих гипотезах, важно то, что психотерапевт в любом случае сталки-

вается с проблемой восстановления у аддиктивных пациентов сигнальной функции эмоций.

Наличие алекситимической патологии приводит пациента к сложности в сфере дифференци-

рованной рефлексии им своего аффективного состояния, когда, например, тревога и депрес-

сия переживаются практически только двумя способами, напоминающими реакцию ребенка

– соматической реакцией или генерализованной реакцией «неудовольствия», «в основном

при более низком, чем у здоровых взрослых, уровне интеграции» (18). Следствием этого ста-

новится затруднение процессов саморегуляции своего состояния, неспособность длительно

переносить ситуацию фрустрации, нарушение социального взаимодействия, формирование

низкой самооценки и, в итоге, поиск внешних способов «нормализации» эмоционального

состояния.

Кроме того, пациенты с патологической зависимостью от азартных игр часто бывают мни-

тельными и склонными к ипохондрической фиксации своих довольно частых психосоматиче-

ских жалоб.

Как показывают многочисленные исследования, способ внешней регуляции эмоцио-

нального дискомфорта определяется, с одной стороны, особенностями структуры самого

аффекта, а с другой стороны — особенностями структуры характера (17, 31). Структура ха-

рактера будущих игроков (высокий IQ, алекситимия и соматический страх) противодейству-

ет возможным их попыткам регулировать свое эмоциональное состояние с помощью хими-

ческих веществ и благоприятствует решению своих эмоциональных проблем с помощью

взаимосвязанных друг с другом денег и работы. Азартная игра, представляющая собой

квинтэссенцию взаимоотношения человека и денег, становится для них естественным путем

получения аффективной разрядки, адекватной структуре их личности. На это указывают и

исследования, касающиеся раннего развития патологических игроков, многие из которых

выросли в семьях, где способом решения большинства проблем, в том числе и эмоциональ-

ных, считались деньги и подарки.

На диагностическом этапе: а) устанавливается диагноз патологической склонности к

азартным играм — длительность заболевания, тип течения (преимущественно эпизодиче-

ский или постоянный), частота игровых эксцессов); б) определяется стадия игровой зависи-

мости и выясняются индивидуальные феноменологические особенности фаз игрового цикла;

в) выявляется возможная коморбидность (особенно с алкоголизмом и наркоманией), сочета-

ние с другими аддикциями (в анамнезе или на момент обращения); г) уточняются особенно-

сти личности пациента (аддиктивный, антисоциальный или др.); д) определяется критика к

© СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева

12

заболеванию ( понимание сущности болезни или объяснение ее как дурной привычки, пси-

хологической проблемы); е) выясняется психотерапевтический запрос пациента и создаются

основы «психотерапевтического комплайенса». В случае наличия выраженной депрессии и

суицидальных тенденций решается вопрос о целесообразности госпитализации больного и

назначении антидепрессантов. В конце этого этапа происходит заключение с пациентом пси-

хотерапевтического контракта.

2. Психообразовательный этап. Цель данного этапа состоит в том, чтобы добиться осоз-

нания пациентом невозможности вернуть свое преморбидное отношение к игре. При этом реша-

ются следующие задачи: а) подробная информация о болезни; б) подробная информация о

способах терапии и их эффективности; в) достижение понимания проблемы как болезни; г)

установка на партнерские отношения в ходе терапии; д) определение стиля психотерапевти-

ческих отношений; е) осознание необходимости полного отказа от игры; ж) понимание игры

как варианта адаптивного поведения; з) формирование установки на успешное лечение; и)

психообразовательная сессия с референтными родственниками.

Пациент постепенно подводиТся к пониманию того, что он никогда не сможет стать так на-

зываемым «социальным» игроком, использующим азартные игры лишь для развлечения и отдыха,

и что необходимо избавиться от иллюзии каким-либо «чудодейственным» способом вернуться на

доболезненный уровень отношения к игре. Более того, пациент сталкиваЕТся с необходимостью

осознания того, что поиск путей реставрации способности «играть, как все» является самообма-

ном. Фундаментальным для такого понимания явлЕТСЯ признание пациентом своего пристрастия

к игре как болезни, а не дурной привычки, которую можно заменить чем-то аналогичным, но без-

вредным. В связи с этим единственным выходом для пациента, который он должен был сформу-

лировать и принять для себяется полный отказ от игры навсегда. При решении обозначенных вы-

ше задач моделируется эмоционально насыщенная проблемная ситуация, которая приводит к фор-

мулированию новой субъективной модели проблемы.

Цели этого этапа достигаются, во-первых, с помощью психообразовательных занятий (6) и,

во-вторых, с помощью специальных психотерапевтических упражнений, включающих использо-

вание активного воображения пациента, направленного на осознание им неконтролируемости им-

пульса к игре и невозможности играть «как все».

На индивидуальных психообразовательных занятиях пациент получает информацию о забо-

левании, причинах его возникновения, характерных симптомах, стадиях развития и фазах игрово-

го цикла, способах наиболее эффективного лечения, ситуациях, провоцирующих ухудшения, спо-

собах нормализации отношения с социальным окружением. Обсуждается соответствие индивиду-

ального случая общим критериям патологической игровой зависимости.

© СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева

13

Психотерапевтические задания состоят в том, что пациенту предлагается представить его бу-

дущую жизнь, «в которой никогда не будет азартной игры», и постараться концентрироваться на

ощущении внутреннего сопротивления этому представлению. Если пациенту трудно представить

и, соответственно, эмоционально пережить полный отказ от игры, то ему предлагается вспомнить

конкретные ситуациях из его жизни, когда надо было принимать решение играть или не играть

(обычно, в реальных ситуациях, конфликт этих мотивов разрешался в пользу первого). Для прово-

кации подобных переживаний используются также прямые и косвенные суггестивные техники.

После того, как перед больным возникает дилемма - либо играть до полного социального падения,

либо не играть вообще, а так называемое компромиссное решение «играть как все» осознается как

невозможное, его желание играть обычно резко усиливается. Одновременно в результате такого

прямого столкновения постулируемого пациентом отказа от игры с одновременно существующим

(и даже усилившимся) желанием играть увеличивается его критическое отношение к сложности

существующей проблемы и осознание доминирования желания играть над другими мотивами.

Помимо решения основной задачи, такие упражнения подготавливают пациента к пониманию

того, что отказ от игры влечет за собой период эмоционального напряжения, который ему придет-

ся пережить.