Фазы игрового цикла.

Анализ динамики игровых срывов обнаружил развитие фаз в поведении игроков (воздержа-

ния, «автоматических фантазий», нарастания эмоционального напряжения, принятия решения,

вытеснения принятого решения, реализации принятого решения), что позволяет говорить об опре-

деленном игровом цикле, понимание которого важно для формулирования психотерапевтических

задач в работе с такими пациентами.

Фаза воздержания. Характеризуется воздержанием от игры главным образом из-за отсутст-

вия денег, давления микросоциального окружения или выраженного депрессивного состояния

из-за очередной игровой неудачи, связанной с неспособностью проконтролировать свой игровой

импульс.

Фаза «автоматических фантазий». Главной характеристикой этой фазы является учаще-

ние спонтанных фантазий об игре, причем пациент проигрывает в своем воображении, как прави-

ло, состояние азарта и предвкушение выигрыша, сопровождающее начало игры, и вытесняет эпи-

зоды проигрышей. Эти фантазии могут возникать либо на основе воспоминаний о своем прошлом

игровом опыте, либо носить произвольный характер, базирующийся на воспоминаниях об игро-

вой увлеченности героев художественных произведений или просмотренных кинофильмов и фак-

тически оторванный от реальной ситуации, в которой находится индивидуум. Название «автома-

тические» отражает то, что они возникают, или совершенно спонтанно, или под действием кос-

венных стимулов (так, у одного из пациентов игровые комбинации непроизвольно складывались

при случайном наблюдении за номерами автомобилей).

Фаза нарастания эмоционального напряжения. Главная черта этого этапа –нарастание

эмоционального напряжения, которое, в зависимости от индивидуальных личностных и физиоло-

гических особенностей, может иметь тоскливо-депрессивный, дистимический или смешанный

характер, сочетающий в себе повышенную, но нецеленаправленную активность с нервозностью и

раздражительностью. Иногда такое настроение сопровождается учащением фантазий об игре. В

других случаях оно воспринимается пациентом как совершенно бессодержательное и даже на-

правленное в сторону от игрового импульса (повышение сексуального влечения или стремление к

интенсивным физическим и интеллектуальным нагрузкам).

Фаза принятия решения играть. Как правило, решение играть происходит двумя путями: а)

пациент под действием нарастающих фантазий в «телеграфном» когнитивном стиле планирует

способ реализации своего желания. Обычно это какой-нибудь «очень вероятный для выигрыша»,

по мнению пациента, вариант игрового поведения. Такой способ принятия решения играть, ха-

© СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева

9

рактерен для перехода первой стадии заболевания во вторую; б) решение играть приходит сразу

же после игрового эпизода и в его основе лежит иррациональное убеждение в необходимости

отыграться. Этот механизм принятия решения характерен для второй и третей стадии заболевания,

когда промежуток между игровыми эпизодами заполнен отчаянными попытками остановится, а

каждый срыв воспринимается как нечто фатальное и необъяснимое.

Существующая парадоксальная разница между отсутствием когнитивных ошибок в

тесте НАИ, разработанном в университета Хофстра (Нью-Йорк, 1996) и направленном на

выявление специфических когнитивных ошибок у игроков, и наличием у них же когнитив-

ных ошибок в реальной игровой ситуации. Из этого следует, что ошибочные когнитивные

схемы тесно связаны с определенным эмоциональным состоянием, возникающим в одной из

фаз игрового цикла и/или, что в фазе принятия решения играть пациент находится в неглу-

боком, автоматически самоиндуцированном состоянии транса. Игрок непроизвольно обуча-

ется сам индуцировать состояние транса (признаки транса) перед срывом в фазе принятия

решения играть.

Фаза вытеснения принятого решения. Это наиболее важный этап, который обусловливает

беззащитность сознательного «Я» по отношению к желанию играть. Суть этой фазы заключается в

том, что интенсивность осознаваемого больным желания играть начинает уменьшаться, и возни-

кает «иллюзия контроля» над своим поведением, что, как правило, является отражением иррацио-

нальных когнитивных схем. Иногда в это время нормализуются или относительно улучшаются

экономический и социальный статус больного. Сочетание вышеперечисленных условий приводит

к тому, что пациент без осознаваемого для себя риска идет на встречу обстоятельствам, провоци-

рующим игровой срыв (получение большой суммы денег на руки, прием алкоголя, попытка сыг-

рать ради развлечения и отдыха и т.п.).

Фаза реализации принятого решения. Для неё характерно выраженное эмоциональное

возбуждение и интенсивные фантазии о предстоящей игре. Очень часто игроки описывают

этот период как состояния «суженного сознания», «транса», заявляют, что они «становятся

как зомби». Несмотря на то, что в сознании пациента в этот период появляются конструк-

тивные контраргументы, они очень быстро нейтрализуются всем набором описанных выше

иррациональных схем мышления. У игрока в это время доминируют представления о воз-

можности контролировать себя и разумно подходить к вопросу вероятности выигрыша. При

этом происходит смешение представлений о влиянии на игровой процесс (размер ставок,

выбор комбинаций, различные ритуальные действия) с представлениями о влиянии на исход

игры (выигрыш или проигрыш). В большинстве случаев, пока не проигрываются все деньги,

© СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева

10

пациент не прекращает играть независимо от того, выигрывает он на каком-либо этапе игры

или проигрывает.

Представление о фаз игрового цикла, отражающих положение игрока в конкретный пе-

риод времени в континууме сознательного контроля над своим поведением, принципиально

дополняют описанные R.L.Custer (13) стадии игровой зависимости (см. Приложение, таб-

лица 1) и стадии реконвалесценции (см. Приложение, таблица 2), отражающие главным

образом степень личной и социальной дезадаптации пациента.

Это обстоятельство позволяет создавать структурированный план реабилитационных

мероприятий в работе с патологическими игроками, ориентированный как на обучение паци-

ентов способам контроля над поведением, так и на восстановление личностного и социаль-

ного статуса пациента.

Соблюдение этих условий делаЕТ целесообразным поэтапное проведение психотерапевтиче-

скиХ сессий, на которых последовательно решаЮТСЯ следующие задачи: 1) диагностическая (2

сессии); 2) психообразовательная (3 сессии); 3) создания стратегии контроля над импульсом к игре

– когнитивно-поведенческий этап терапии (4-6 сессий); 4) психодинамический этап (4-6 сессий);

5) создания поддерживающей семейной среды (3-4 сессии); 6) решения проблем, созданных в ре-

зультате игровой зависимости (2-4 сессии). Таким образом, в среднем весь цикл психотерапии за-

нимаЕТ от 18 до 26 сессий. Ниже приводится краткое содержание выделенных этапов психотера-

певтической работы.