Министерство здравоохранения Российской Федерации

Санкт-Петербургский научно-исследовательский

психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ

С ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СКЛОННОСТЬЮ

К АЗАРТНЫМ ИГРАМ

Пособие для врачей

Санкт-Петербург

2003

2

Пособие представляет собой краткое руководство по организации и проведению

психотерапии, фармакотерапии и реабилитации пациентов с патологической склонностью

к азартным играм. Изложены основные принципы психотерапевтической работы с данной

группой пациентов, описаны способы достижения конкретных терапевтических мишеней,

даны рекомендации по проведению отдельных психотерапевтических действий и реаби-

литационных мероприятий.

Пособие предназначено для врачей и психологов, работающих в различных психо-

неврологических учреждениях.

Организация-разработчик: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневро-

логический институт им. В.М.Бехтерева.

Автор: к.м.н. В.В.Зайцев

© СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева

3

Введение

Описание пристрастия к азартным играм как патологического состояния, согласно

E.Bleuler (10), было дано еще Э. Крепелиным, который относил его (наряду с патологиче-

ским коллекционированием) к расстройствам личности. Согласно международной классифи-

кации психических расстройств МКБ-10 (5), этот феномен относится к разряду компульсивных

нарушений личности.

Проблема патологической склонности к азартным играм широко освещена в зарубежной

литературе (7,9,16,22) и рассматривается с точки зрения пяти теоретических моделей:

1. Наследственно-биологическая модель обосновывает развитие патологического влечения –к

азартным играм особенностью у этих лиц DRD-2 гена (11), определяющего функцию допамино-

вых рецепторов.

2. Поведенческая модель объясняет феномен патологической склонности к азартным играм

развитием аддиктивных паттернов поведения, появляющимися в процессе взаимодействия инди-

виддума со средой (29).

3. Когнитивная теория связывает патологическую игру с когнитивными ошибками, иррацио-

нальными убеждениями и так называемой «иллюзией контроля». Типичны следующие когнитив-

ные ошибки игроков, приводимые M.D. Griffiths (15): персонификация игрового автомата («игро-

вой автомат похож на меня») или типичное объяснение проигрыша («я проиграл потому, что был

невнимателен»). К иррациональным убеждениям относят следующие четыре стержневые характе-

ристики: нетерпеливость и неспособность к длительным усилиям («я должен выиграть это в сле-

дующей ставке»), низкая фрустрационная толерантность («это ужасно, если я не выиграю»), ис-

кажение самооценки («я ничто, если я не играю и не выигрываю»), преувеличение («я не могу су-

ществовать, если я не играю»). «Иллюзия контроля», описанная R. Ladouceur и M. Mayrand с со-

авт.(20), предполагает, что игрок верит, что может контролировать случайные события посредст-

вом различных способов ритуального поведения, например, скорости нажатия на кнопки игрового

автомата.

4. Психодинамически ориентированные терапевты объясняют компульсивное поведение иг-

рока доминирующими психологическими защитами, присущими обсессивно-компульсивной лич-

ности, которые в условиях стресса и повышенных нагрузок преобразуются в симптоматическое

поведение, приобретающее характер ритуала или компульсии. Наибольшее значение имеют такие

защиты, как «уничтожение сделанного», «фантазии о всемогущественном контроле» и «реактив-

ное образование» (4).

© СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева

4

5. В рамках социальной модели игровое поведение связывают с нарушением в семейных и

сексуальных отношениях, при этом большое значение уделяется решению вопроса о том, почему

игроки не хотят возвращаться после работы домой — из-за нежелание встречаться с супругами

или нежелания погрузиться в скучную атмосферу обыденного семейного существования (32).

Согласно литературным данным, для игровой зависимости характерны коморбидность с пе-

риодическими расстройствами настроения, алкоголизацией и наркотизацией, тревожными рас-

стройствами, обсессивно-компульсивными, шизоидными и параноидными расстройствами лично-

сти (9).

Несмотря на большое внимание зарубежных исследователей к этой проблеме (в США, на-

пример, издается специальный журнал посвященный этой проблеме — «Journal of Gambling Studies

») и достаточно подробное описание в медицинской и психологической литературе самого рас-

стройства и связанных с ним последствий, до сих пор не разработаны эффективные методы тера-

пии патологической склонности к азартным играм.

Большинство специалистов, работающих с патологическими игроками, используют главным

образом когнитивно-поведенческие методы психотерапии, что, возможно, объясняется хроноло-

гическим совпадением социальной актуальности проблемы патологической склонности к азарт-

ным играм с периодом заката эры психоанализа.

Так, R.L. Custer (13) первоначально (с целью преодоления стадии отчаяния) проводит с игро-

ками интенсивный курс поддерживающей психотерапии. После 2-3 недель занятий с пациентом

обычно заключается терапевтический контракт, согласно которому больной обязуется сделать все,

что возможно в его силах, чтобы избежать очередного срыва. К заключению такого контракта

обычно привлекаются члены семьи. Большое значение уделяется групповой психотерапии, по-

скольку хроническое манипулятивное и нечестное поведение патологического игрока лучше всего

осознается в групповой ситуации. В дальнейшем пациент привлекается к деятельности общества

«анонимных игроков» и постепенно начинает разрешать проблемы, которые он создал в финансо-

вой, личной и семейной сферах. При таком подходе к терапии стойкое улучшение достигается

приблизительно в 50% случаев.

Программа стационарного лечения, предложенная J. Taber (27), предполагает доброволь-

ную, минимум 28-дневную, госпитализацию в специализированный лечебный центр. Программа

ставит своей задачей достижение двух психотерапевтических целей — воздержание от игры и из-

менение образа жизни, характерного для патологических игроков. Наибольшее внимание уделяет-

ся дисциплине, так как, по мнению J. Taber, для большинства игроков характерно отсутствие спо-

собности к самоограничению и порядку. Кроме того, пациенты обязательно посещают психообра-

зовательные занятия, обучаются релаксации и занимаются в психотерапевтических группах. По-

© СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева

5

степенно игроки привлекаются к работе общества «анонимных игроков». По данным J. Taber, та-

кая система психотерапии позволяла достигнуть полной стойкой ремиссии в течение года у 54%

пациентов, а у 16% процентов были короткие игровые эпизоды с последующим длительным пе-

риодом воздержания.

Таким образом, существенным элементом реабилитации лиц с патологической игровой зави-

симостью является их привлечение к деятельности обществ «анонимных игроков» (созданных в

1957 году в США по типу обществ «анонимных алкоголиков»). По данным представителей этого

общества, качество ремиссии в этом случае достигает 70-80% (27). Однако существенной и часто

непреодолимой проблемой является необходимость поддержки индивидуумом контакта с обще-

ством «анонимных игроков» практически на протяжении всей своей жизни, так как только при

соблюдении этих условий достигается стабильность достигнутого эффекта.

На основании проведенных эпидемиологических исследований выяснено, что этим рас-

стройством в среднем страдает примерно 0,5% населения развитых стран (в США — от 0,5%

до 1,5 %), встречаясь наиболее часто у мужчин (9).

В отечественной психиатрии научные исследования и публикации на эту тему, за редким

исключением (1, 3) отсутствуют. Вместе с тем легализация и практически бесконтрольное раз-

витие игорного бизнеса в нашей стране, с одной стороны, и низкий уровень жизни в России, под-

талкивающие население к риску, связанному с надеждой на быстрое решение своих финансовых

трудностей — с другой, не могли не способствовать появлению и распространению патологиче-

ской склонности к азартным играм. Это подтверждает и наш опыт, свидетельствующий о росте

лиц, нуждающихся во врачебной помощи в связи с патологическим пристрастием к азартным иг-

рам. С учетом выявляемой закономерности о наличии обратной зависимости между доходами на-

селения и частотой азартных игр (30), а также экстраполируя статистические данные других зару-

бежных исследователей, можно предположить, что в настоящее время этой патологией, например,

в Санкт-Петербурге страдает от 10 до 15 тысяч человек. Таким образом, проблема патологической

склонности к азартным играм, пережив свой скрытый период, превратилась в реальную медицин-

скую и социальную задачу, требующую активного вмешательства со стороны профессионалов.

Предлагаемый в данном пособии подход представляет собой определенную систему

психотерапевтических воздействий, основанную на интегративной модели психотерапии.