5. Исследование мокроты.

Мокрота – патологическое отделяемое, выделяю.с кашлем из органов дыхания при их заболеваниях. Мокрота состоит из слизи, серозной жидкости, клеточных элементов крови.

+Количество выделяемой мокроты: При некоторых заболеваниях легких (бронхоэктазах, абсцессе, гангрене и пр.), сопровождающихся выделением большого количества мокроты, возникает необходимость в определении ее суточного количества. В таких случаях мокроту либо сразу собирают в градуированную стеклянную посуду, либо выливают в таковую в лаборатории.

+Запах мокроты: Свежевыделенная мокрота обычно запаха не имеет. При выраженных патологических процессах (абсцессе, гангрене легкого) отмечается гнилостный, гангренозный запах, который усиливается при стоянии мокроты в открытой посуде. Спирали Куршмана в виде плотных извитых нитей (при бронх астме), пробки Дидриха – небольшие беловато-сероватые комочи , зловенный запах (при хронических абцесах, гангрене легкого.)

+ цвет мокроты: Черный цвет мокроты вызван значительной примесью угольной пыли. Мокрота коричневого (шоколадного) цвета выделяется при абсцессе, Желтый цвет мокроты отмечается при общей желтухе и вскрытии абсцесса печени в легкое.

+ по конститенции: Мокрота бывает жидкой, тягучей, студенистой, умеренно вязкой, вязкой консистенции

+ кристаллические образования: в виде кристаллов Шарко-Лейдена (образованы из белков распавшихся эозинофилов), при бронх астме.

Билет 28.

1. Пальпация 3-х отделов ободочной кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика ободочной кишки в норме и ее изменения в патологии.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются с помощью бимануальной пальпации. Для создания твёрдой основы кисть левой руки помещают на поясничную область справа и слева. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно оси восходящей или нисходящей кишки. Скольжение погруженными в брюшную полость пальцами осуществляют кнаружи. Пальпацию поперечной ободочной кишки проводят на 2-3 см нижу найденной границы желудка, либо одной правой рукой, сначала установив её на 4-5 см справа от средней линии, затем – слева, либо бимануально – установив пальцы обеих рук справа и слева от средней линии. Что касается прощупывания восходящей и нисходящей кишек, то на всем своем протяжении эти отделы толстых кишек прощупываются редко и поддаются пальпации с трудом, в виду того, что они расположены на мягкой подкладке, что мешает производить ощупывание. Однако же в тех случаях, когда эти отделы изменены в силу каких-либо патологических процессов в них самих (воспалительное утолщение стенок, язвы, развившееся новообразование, полипоз) или ниже, напр., при сужении в области fl. hepatica или в S. R., которое влечет за собой гипертрофию и утолщение стенки этих отделов, примененная по общим правилам пальпация дает возможность не только легко прощупать эти отделы coli, но и по характерным пальпаторным данным диагностировать соответствующий процесс.

2. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Ритм перепела, ритм галопа. Механизм образования. Клиническое значение.

В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому и сердечные тона, образованные клапанными компонентами как правой, так и левой половины сердца, выслушиваются одновременно, как единый тон. Но патологические состояния, сопровождающиеся неодновременным закрытием клапанов, сопровождаются и изменением аускультативной картины. Так, если атриовентрикулярные клапаны закрываются не одновременно, происходит раздвоение I тона. Если причина заключается в клапанах аорты и легочного ствола, то раздваивается II тон. О расщеплении говорят, когда разница во времени закрытия клапанов настолько мала, что не воспринимается самостоятельным звуковым явлением, а выслушивается как расщепление тона. Раздвоение тонов может быть физиологическим, обратимым явлением, а может быть патологическим, необратимым признаком какого-либо заболевания.

Физиологическое расщепление I тона связано с глубоким выдохом, при котором кровь под большим давлением поступает в левое предсердие, в результате чего левый атриовентрикулярный клапан запаздывает с закрытием, тон раздваивается. Физиологическое раздвоение II тона также связано с фазами дыхания. Патологическое раздвоение I тона возникает при неодновременном возбуждении желудочков. Это возможно при нарушении сердечной проводимости (блокаде ножек пучка Гиса). Патологическое раздвоение II тона возникает при неодновременном захлопывании клапанов аорты и легочного ствола при гипертонической болезни, аортальном стенозе, митральном стенозе, блокаде ножек пучка Гиса.

Тон открытия митрального клапана

Этот тон выслушивается при митральном стенозе и связан с изменением структуры этого клапана, при открытии он создает добавочный тон. Клапаны при их поражении настолько изменены, что при движении крови создают собой препятствие, а при ударе о них крови вызывают появление звуковых эффектов. Он возникает почти сразу же после II тона, поэтому его нужно отличать от раздвоения II тона.

Перикард-тон

Перикард-тон возникает после перенесенного перикардита, закончившегося образованием спаек и сращений в полости перикарда. Причиной его появления являются колебания перикарда в диастолу. Также появляется после II тона. Тон, природа которого также связана со сращениями перикарда, но появляющийся между I и II тоном, называется систолическим щелчком. Он громкий и короткий.

Ритм перепела и галопа

Ритм перепела представляет собой хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана и II тон. Ритм галопа назван так, поскольку подобен топоту лошади и возникает при выслушивании III или IV тонов сердца. Усиление III тона вызывает протодиастолический ритм галопа, усиление IV тона сердца – пресистолический ритм галопа.

Механизм образования тонов ритма перепела Тон I усилен потому, что при митральном стенозе в диастолу левый желудочек недостаточно наполняется кровью, следовательно, в систолу он будет сокращаться полупустым, а раз так, значит, кардиомиоциты смогут сократиться на больший процент своей длины, напряжение мышечных волокон при их сокращении будет сильнее. Т.е. всё идёт к тому, что усиление мышечного компонента тона I, приводит к усилению громкости самого тона.

Тон II акцентирован во втором межреберье левее грудины потому, что сюда проводятся звуки, создаваемые при смыкании трёх полулунных заслонок клапана лёгочного отверстия, а при митральном стенозе они смыкаются интенсивнее. Почему? Всё дело в том, что при митральном стенозе нарушается отток крови из малого круга кровообращения, поэтому создаётся состояние лёгочной гипертензии. В протодиастолический период будет создаваться больший, чем в норме перепад давлений между правым желудочком и легочным стволом, кровь, устремляясь обратно в правый желудочек, с большей силой закрывает заслонки лёгочного клапана.

ТОМК формируется за счёт того, что створки митрального клапана открываются позже, чем в норме. На этом фоне удлиняется фаза изоволюметрического расслабления желудочков, напомним, что в ходе неё в норме происходит уменьшение давления в желудочках, значит, при её удлинении давление в левом желудочке упадет ниже нормы. При открытии митрального клапана кровь, за счёт колоссальной разности давлений будет поступать и из ЛП в ЛЖ очень быстро и, ударяясь о стенку левого желудочка, формировать тон I.

Ритм галопа впервые описан Образцовым в 1912 году – «крик сердца о помощи». Является признаком резкого понижения тонуса миокарда и резкого уменьшения сократительной способности миокарда желудочков. Назван так, потому что напоминает ритм скачущей лошади.

Признаки:

- тахикардия,

- ослабление I и II тона,

- появление патологических III или IV тона.

Выделяют:

- протодиастолический ритм галопа – трехчленный ритм за счет появления III патологического тона,

- пресистолический – за счет появления IV патологического тона,

- мезодиастолический – когда дополнительный тон появляется в середине диастолы (при выраженной тахикардии III и IV тоны сливаются, в середине диастолы выслушивается суммационный тон).

3. Бронхоэктатическая болезнь - заболевание органов дыхания, сопровождающееся расширением бронхов (бронхоэктазами), характеризующееся длительным, нередко прогрессирующим течением и склонностью к гнойным осложнениям.

Приобретённая бронхоэктазия обусловливается воспалительными процессами в области бронхиальной стенки и связана с изменениями мышечно-эластичного слоя бронхов при различных заболеваниях (коклюше, кори, гриппе, пневмонии, хроническом бронхите, хроническом воспалении придаточных полостей носа и др.), а также при закупорке бронха инородным телом.Наиболее характерное проявление Б. б. — приступообразный кашель с мокротой, имеющей иногда неприятный запах и содержащей прожилки крови. Выделение мокроты быстрое и обильное; суточное количество её может доходить до 500 г.

4. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — наиболее частый синдром преждевременного возбуждения желудочков (его наблюдают у 0,1 — 0,3 % населения в общей популяции ^[1]), возникающий при наличии дополнительного пучка Кента. Большинство людей при этом не имеют признаков заболевания сердца. У мужчин синдром обнаруживают чаще, чем у женщин. Синдром WPW может протекать скрыто (скрытый синдром обычно диагностируют с помощью электрофизиологического исследования). Это связано с неспособностью дополнительных проводящих путей проводить импульсы в антеградном направлении. На ЭКГ во время синусового ритма признаков преждевременного возбуждения желудочков нет. Скрытый синдром WPW проявляется тахиаритмией, его выявление возможно при электростимуляции желудочков.

Явный синдром имеет ряд типичных ЭКГ-признаков:

Короткий интервал P — R (P — Q) — менее 0,12 с.

Волна Δ. Её появление связано со «сливным» сокращением желудочков (возбуждение желудочков сначала через дополнительный проводящий путь, а затем через AB-соединение). При быстром проведении через AB-соединение волна Δ имеет больший размер. При наличии AB-блокады желудочковый комплекс полностью состоит из волны Δ, так как возбуждение на желудочки передается только через дополнительный путь.

Расширение комплекса QRS более 0,1 с за счет волны Δ.

Тахиаритмии: ортодромная и антидромная наджелудочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий. Тахиаритмии возникают обычно после наджелудочковой экстрасистолы.

5. в серозных полостях у здоровых людей имеется незначительное количество жидкости, которые сособствуют мягкому скольжению висцеральных и париетальных листков. Если жидкость скапливается в полостях вследствие нарушения общего и местного крово-и лимфообращения, тогда она называется транссудатом. Это наблюдается при недостаточности кровообращения, нефротическом синдроме, циррозе печени и тд. При воспалений серозных оболочек полостей скапливающихся жидкость называется – экссудатом. Экссудаты в полостях бывают при первичном заболевании серозных оболочек или сопровождаться некоторые болезни легких, средостения.

Жидкость из серозных полостей извлекают пункцией.

Характер: серозный, серозно-фибринозный при ревматических и туб.плевритах, серозно-гнойный – при бактериальных.

Цвет: серозный – светло-желтого цвета, прозрачный.

Гнойный – зеленовато-желтого цвета, мутный: геморрагический – буро-красного.

Билет 29.

1. . Осмотр области печени. Пальпация печени. Последовательность действий врача при пальпации печени. Характеристика края печени и ее поверхности. Изменения печени в патологии (определяемые физикально). Клиническое значение выявляемых изменений.

Прощупывание печени производят по правилам глубокой скользящей пальпации по Образцову. Врач располагается справа от пациента, лежащего на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и согнутыми в коленях ногами, поставленными на кровать. Необходимое условие – максимальное расслабление мышц брюшной стенки пациента при глубоком дыхании. Для усиления экскурсии печени следует использовать давление ладони левой руки врача на нижние отделы передней грудной стенки справа. Пальпирующая правая рука лежит на передней брюшной стенке ниже края печени ( который следует предварительно определить перкуторно); при этом кончики пальцев (их следует расположить вдоль предполагаемого нижнего края) погружаются вглубь живота синхронно с дыханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выскальзывают.

При выраженном асците обычная перкуссия и пальпация печени затруднительны, поэтому используют метод баллотирующей пальпации, выявляя при этом симптом «плавающей льдины». Для этого правую кисть располагают в мезогастральной области справа нижу пупка и толчкообразными движениями пальцев кисти продвигаются вверх до ощущения плотного смещаемого органа под пальцами. С помощью этого приёма можно получить представление об особенностях края печени и её поверхности.

С помощью пальпации печени прежде всего оценивают её нижний край – форму, плотность, наличие неровностей, чувствительность. В норме край печени при пальпации мягкой консистенции, ровный, заострённый (тонкий), безболезненный. Смещение нижнего края печени может быть связано с опущением органа без его увеличения; в этом случае смещается вниз и верхняя граница печёночной тупости.

2. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Ритм перепела, ритм галопа. Механизм образования. Клиническое значение.

В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому и сердечные тона, образованные клапанными компонентами как правой, так и левой половины сердца, выслушиваются одновременно, как единый тон. Но патологические состояния, сопровождающиеся неодновременным закрытием клапанов, сопровождаются и изменением аускультативной картины. Так, если атриовентрикулярные клапаны закрываются не одновременно, происходит раздвоение I тона. Если причина заключается в клапанах аорты и легочного ствола, то раздваивается II тон. О расщеплении говорят, когда разница во времени закрытия клапанов настолько мала, что не воспринимается самостоятельным звуковым явлением, а выслушивается как расщепление тона. Раздвоение тонов может быть физиологическим, обратимым явлением, а может быть патологическим, необратимым признаком какого-либо заболевания.

Физиологическое расщепление I тона связано с глубоким выдохом, при котором кровь под большим давлением поступает в левое предсердие, в результате чего левый атриовентрикулярный клапан запаздывает с закрытием, тон раздваивается. Физиологическое раздвоение II тона также связано с фазами дыхания. Патологическое раздвоение I тона возникает при неодновременном возбуждении желудочков. Это возможно при нарушении сердечной проводимости (блокаде ножек пучка Гиса). Патологическое раздвоение II тона возникает при неодновременном захлопывании клапанов аорты и легочного ствола при гипертонической болезни, аортальном стенозе, митральном стенозе, блокаде ножек пучка Гиса.

Тон открытия митрального клапана

Этот тон выслушивается при митральном стенозе и связан с изменением структуры этого клапана, при открытии он создает добавочный тон. Клапаны при их поражении настолько изменены, что при движении крови создают собой препятствие, а при ударе о них крови вызывают появление звуковых эффектов. Он возникает почти сразу же после II тона, поэтому его нужно отличать от раздвоения II тона.

Перикард-тон

Перикард-тон возникает после перенесенного перикардита, закончившегося образованием спаек и сращений в полости перикарда. Причиной его появления являются колебания перикарда в диастолу. Также появляется после II тона. Тон, природа которого также связана со сращениями перикарда, но появляющийся между I и II тоном, называется систолическим щелчком. Он громкий и короткий.

Ритм перепела и галопа

Ритм перепела представляет собой хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана и II тон. Ритм галопа назван так, поскольку подобен топоту лошади и возникает при выслушивании III или IV тонов сердца. Усиление III тона вызывает протодиастолический ритм галопа, усиление IV тона сердца – пресистолический ритм галопа.

Механизм образования тонов ритма перепела Тон I усилен потому, что при митральном стенозе в диастолу левый желудочек недостаточно наполняется кровью, следовательно, в систолу он будет сокращаться полупустым, а раз так, значит, кардиомиоциты смогут сократиться на больший процент своей длины, напряжение мышечных волокон при их сокращении будет сильнее. Т.е. всё идёт к тому, что усиление мышечного компонента тона I, приводит к усилению громкости самого тона.

Тон II акцентирован во втором межреберье левее грудины потому, что сюда проводятся звуки, создаваемые при смыкании трёх полулунных заслонок клапана лёгочного отверстия, а при митральном стенозе они смыкаются интенсивнее. Почему? Всё дело в том, что при митральном стенозе нарушается отток крови из малого круга кровообращения, поэтому создаётся состояние лёгочной гипертензии. В протодиастолический период будет создаваться больший, чем в норме перепад давлений между правым желудочком и легочным стволом, кровь, устремляясь обратно в правый желудочек, с большей силой закрывает заслонки лёгочного клапана.

ТОМК формируется за счёт того, что створки митрального клапана открываются позже, чем в норме. На этом фоне удлиняется фаза изоволюметрического расслабления желудочков, напомним, что в ходе неё в норме происходит уменьшение давления в желудочках, значит, при её удлинении давление в левом желудочке упадет ниже нормы. При открытии митрального клапана кровь, за счёт колоссальной разности давлений будет поступать и из ЛП в ЛЖ очень быстро и, ударяясь о стенку левого желудочка, формировать тон I.

Ритм галопа впервые описан Образцовым в 1912 году – «крик сердца о помощи». Является признаком резкого понижения тонуса миокарда и резкого уменьшения сократительной способности миокарда желудочков. Назван так, потому что напоминает ритм скачущей лошади.

Признаки:

- тахикардия,

- ослабление I и II тона,

- появление патологических III или IV тона.

Выделяют:

- протодиастолический ритм галопа – трехчленный ритм за счет появления III патологического тона,

- пресистолический – за счет появления IV патологического тона,

- мезодиастолический – когда дополнительный тон появляется в середине диастолы (при выраженной тахикардии III и IV тоны сливаются, в середине диастолы выслушивается суммационный тон).

3. плеврит.

Плеврит – воспаление плевры, сопровождающееся появлением на ее поверхности фибринозных наложений или скоплением в плевральной полости экссудата.

Клиника сухого плеврита. Клиническими проявлениями сухого плеврита являются признаки синдрома уплотнения листков плевры. При инфекционной природе плеврита могут присутствовать признаки синдрома воспалительной ин-токсикации. Могут присутствовать жалобы общего характера, отражающие наличие воспалительного процесса: повышение температуры тела, общая слабость, потливость, головные боли.

Характерный  симптом  -  острые  боли  в  боковых,  задних  или  заднебоковых отделах грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и наклоне туловища в здоровую сторону. Связана боль с усилением трения листков плевры в зоне фибринозных наложений. Кашель сухой, возникает рефлекторно вследствие раздражения плевры фибринозным налетом.

Сильные боли заставляют больного дышать поверхностно, чтобы ограничить дыхательные движения листков плевры, и чаще обычного, чтобы компенсировать уменьшение дыхательного объема.  При поражении плевры в области верхушек легких появляются  боли  в зоне мышц  плечевого пояса и шеи, при диафрагмальном плеврите – в правом или левом подреберьях в глубине живота.

Возможно учащенное и поверхностное дыхание, отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания.

При паракостальном поражении плевры определяется локальная болезненность грудной клетки. При сухом плеврите с локализацией в области верхушек легких можно обнаружить болезненность трапециевидных мышц (симптом Штернберга) и более выраженное их напряжение на пораженной стороне (симптом Поттенджера). При массивных фибринозных наложениях -ослабление голосового дрожания.

Клиника экссудативного плеврита. Экссудативный плеврит представляет собой воспаление листков плевры, сопровождающееся образованием на их поверхности фибринозных наложений и скоплением  в плевральной полости серозного экссудата.  Клиническими проявлениями при этом являются признаки синдрома  наличия  жидкости  в  полости плевры, уплотнения листков плевры, компрессионного ателектаза

4. ЭКГ-метод функционального исследования сердца, основанный на графической регистрации изменений во времени разности потенциалов электрического поля (биопотенциалов), возникающих на поверхности возбудимой ткани сердца или в окружающей его проводящей среде при распространении волны возбуждения по сердцу.

Основоположники экг

Август Уоллер - доказал, что существует разность потенциалов между электродами на поверхности тела

эЙнтховен – записал классическую экг,содао стандартные отведения,дал названия зубцам.

Самойлов-впервые снял экг в России (Казань).Организовал ЭКГ-кабинет в Казани.

Вильсон- предложил однополюсные отведения

Гольдбергер-модифицировал предложенные Вильсоном отведения,сделал их усиленными.

5.

Билет 30

1. Перкуссия печени. Определение размеров печени. Границы и размеры печени по Курлову (в среднем, в см) в норме и в патологии. Клиническое значение выявляемых изменений.

С помощью перкуссии можно оценить размеры печени, увеличение которой прежде всего проявляется смещением её нижней границы и только в редких случаях (абсцесс, большая киста, большой опухолевый узел) – верхней границы. Верхняя граница печени обычно совпадает с нижней границей правого лёгкого; перкуторное определение расположения нижней границы печени помогает в дальнейшем проводить её пальпацию.

Нижнюю границу печени определяют с помощью тихой перкуссии. Её начинают от области тимпанического звука на уровне пупка или ниже, постепенно переставляя палец-плессиметр вверх до появления тупого звука, что будет соответствовать нижней границе печени. В норме печень не выступает из-под рёберной дуги. При глубоком вдохе и в вертикальном положении тела нижняя граница печени смещается книзу на 1-1,5 см.

В клинической практике широко распространено перкуторное определение границ печени по Курлову. Определяют три перкуторных размера печени:

- По правой среднеключичной линии производят перкуссию от пупка до нижней границы печени и от ясного лёгочного звука вниз по межреберьям до появления печёночной тупости (следует напомнить, что границу перехода ясного или тимпанического звука в тупой отмечают по наружному краю пальца – плессиметра, т.е. со стороны ясного или тимпанического звука). Соединив две точки, измеряют первый размер печени по Курлову. Обычно он составляет 9 см. Верхнюю границу печёночной тупости используют для определения двух других размеров.

- По срединной линии живота перкутируют вверх до появления печёночной тупости. Верхнюю границу по срединной линии определить сложно из-за расположения под кожей плотной грудины, гасящей перкуторные звуки, поэтому за верхнюю точку этого размера условно принимают точку, лежащую на одном уровне с верхней границей первого размера печёночной тупости ( через эту точку проводят горизонталь до пересечения со срединной линией). Соединив эти точки, измеряют второй размер печени по Курлову, обычно составляющий 8 см.

- Третий размер печени по Курлову определяют при перкуссии вблизи левой рёберной дуги параллельно ей, начиная перкуссию приблизительно с передней подмышечной линии. Верхняя точка соответствует верхней точке второго размера печени по Курлову. Третий размер обычно составляет 7 см. Если печень увеличена, то первый большой размер обозначают дробью, в числителе которой - общий размер по правой среднеключичной линии, а в знаменателе – его часть, соответствующая размеру, выходящему за рёберную дугу вниз.

2. Шумы сердца. Определение. Характеристика шумов сердца: отношение к фазам деятельности сердца, громкость, продолжительность. Механизм возникновения. Клиническое значение. Шумы сердца – это звуковые колебания, возникающие в сердце при турбулентном течении крови.

По отношению к фазам сердечных сокращений различают шумы: систолические (выслушиваются в период систолы), диастолические (выслушиваются в период диастолы).

Шумы по форме бывают нарастающими(крещендо), и убывающими( диминуэндо).

Громкость шума следует оценивать по 6 балльной шкале.

1 балл - едва слышимый шум (при мах напряжении слуха),выслушиваемый не во всех положениях и временами исчезающий.

2 балла - более громкий шум, выслушиваемый постоянно сразу после прикладывания стетоскопа к грудной клетке.

3 балла - еще более громкий шум, но без дрожания грудной стенки.

4 балла - громкий шум, обычно с дрожанием грудной стенки, ощущаемый также ладонью (в виде «кошачьего мурлыканья»), положенной на грудную клетку.

5 баллов - очень громкий шум, выслушиваемый не только над областью сердца,но и в любой точке грудной клетки ,его можно выслушать даже при неплотном прилегании стетоскопа к грудной стенке.

6 баллов - очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки,например с плеча ,или когда стетоскоп не касается грудной стенки.

По продолжительности - длинные, занимающие всю систолу (например систолический шум при митральной недостаточности) или диастолу (встречается шум занимающую всю диастолу при митральном стенозе) и короткие.

Механизм образования шума в сердце, необходимо представить себе процесс нарушения гемодинамики в сердце, который лежит в основе возникающих в нем звуковых явлений. В зависимости от механизма выделяют шумы: 1.изгнания 2. обратного тока. 3. наполнения.

1. это шумы, формирующиеся при выбросе крови в обычном направлении через суженное отверстие между полостями сердца ( предсердиями и желудочками) или между ними и крупными сосудами(аортой, легочной артерией). Они могут быть желудочковыми – при стенозе устья аорты и легочной артерии, предсердными – при сужении правого и левого предсердно-желудочковых отверстий. В последнем случае предсердные шумы изгнания формируются во второй половине диастолы при активном сокращении мышцы предсердий.

2. Шумы образуются при обратном токе крови из желудочков в предсердия, из аорты и легочной артерии в желудочки во время диастолы, а также при сбросе крови через межжелудочковую перегородку при врожденном дефекте в ней во время систолы. Они могут быть желудочковыми систолическими – при недостаточности левого и правого предсердно-желудочковых клапанов, дефекте межжелудочковой перегородки и желудочковыми диастолическими –при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии.

3. Шумы, возникающие при пассивном наполнении желудочков во время диастолы( в первой ее половине),когда мышца предсердий расслаблена. К ним относятся протомезодиастолические шумы при стенозе правого и левого предсердно-желудочковых отверстий.

Клиника: например митральный стеноз. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия является препятствием для тока крови, и во время диастолы желудочков, когда они наполняются кровью из предсердий, и возникает диастолический шум. Например митральная недостаточность .При неполном прикрытии левого атриовентрикулярного отверстия во время систолы левого желудочка и повышения в нем давления возникает обратный ток крови (регургитация) в левое предсердие. Это сопровождается появлением систолического шума.

3. Эмфизема легких

— заболевание дыхательных путей, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств дистальных бронхиол, которое сопровождается деструктивно-морфологическими изменениями альвеолярных стенок; одна из частых форм хронических неспецифических заболеваний лёгких.

Характерны одышка, бочкообразная грудная клетка, уменьшение ее дыхательных экскурсий, расширение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей, коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание, уменьшение области относительной тупости сердца

В инструментальной диагностике эмфиземы легких ведущая роль принадлежит рентгенологическим и функциональным методам исследования.  При проведении рентгенографии органов грудной клетки характерными для эмфиземы легких являются низкое расположение куполов диафрагмы и их уплощение.

4. ЭКГ-отведения (двуполюсные и однополюсные): стандартные, усиленные от конечностей и грудные

В 1913 г. Эйнтховен предложил для записи ЭКГ 3 стандартные отведения. Эти электроды /2-х полюсные/ регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела. Стандартные отведения обозначают I, II, III:

I ст. – правая и левая руки (красная маркировка),

II ст. – правая рука и левая нога (желтая маркировка),

III ст. – левая рука и нога (зеленая маркировка).

Усиленные отведения

Предложены в 1942 г. Гольдбергером. Это однополюсные отведения, в них имеется индиффирентныйэлектрод потенциал которого близок к нулю и активный электрод. Активный электрод присоединяют к положительному полюсу гальванометра, а индиффирентный – к отрицательному. В качестве отрицательного электрода используется т.н. объединенный электрод, образующийся при соединении электродов от двух других конечностей.

В электрокардиографии применяют три усиленных отведении от конечностей – отведения aVR, aVl и aVF.

Обозначение происходит от первых букв английских слов: А (augmented) – усиленный; V (voltage) – напряжение; R, L, F (right, left, foot)– правый левый, нога.

Это усиленные отведения от правой руки, левой руки и левой ноги.

Грудные отведения

Грудные отведения предложены Вильсоном в 1934 г. и регистрируют разность потенциалов между активным электродом, помещаемые на различные участки грудной клетки и объединенным электродом от трех конечностей, объединенный потенциал которых равен нулю. Грудные однополюсные отведения обозначаются буквой V, что отражает физический символ напряжения. Большей частью регистрируют 6 грудных отведении: с V1 по V6.

Отведение V1 – электрод помещают в 4-е межреберье справа от грудины (красная маркировка).

Отведение V2 – электрод располагается в 4-е межреберье слева от грудины (желтая маркировка).

Отведение V3 – на половине расстояния между V2 и V4 (зеленая маркировка).

Отведение V4 – в 5-м межреберье по среднеключичной линии (коричневая маркировка).

Отведение V5 – электрод расположен на той же горизонтали, 5 что и электрод V4, но по передней подмышечной линии (черная маркировка).

Отведение V6 – электрод расположен на той же горизонтали, что V4 , V5, но по сред¬ней подмышечной линии (фиолетовая маркировка).