2.2. Наблюдение из практики 2

Бригада СС и НМП прибыла на дом к мужчине 35 лет. Повод к вызову- боль за грудиной.

Жалобы: вчера после значительной физической нагрузки стал отмечать давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, руку. Появилась слабость , чувство не хватки воздуха, страх смерти и продолжалось 15 минут.

Анамнез: Боль за грудиной беспокоит при подъеме по лестнице более чем на один этаж в сочетании с отягощающими факторами(морозная погода, холодный ветер, стресс) , быстрой ходьбе на расстояние более 300 м. До этого были редкие болевые приступы , возникающие после интенсивной физической нагрузки, при экстремальных ситуациях.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы умеренно влажные, физиологической окраски, отеков нет, патологических высыпаний нет.

Органы дыхания: ЧДД -19 в минуту. Аускультативно-дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация и шум плевры отсутствует. Перкуторный звук легочный. Кашель и мокрота отсутствует.

Органы кровообращения: Пульс -76 в минуту, ритмичный. ЧСС -76 в минуту. Дефицита пульса нет. АД-120/80 мм.рт.ст..Тоны сердца приглушены , второй тон над аортой усилен. Выслушивается систолический шум в первой точке аускультации. Границы относительной тупости сердца: левая- по левой среднеключичной линии, правая- по правому краю грудины, верхняя-на уровне III ребра.

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, мягкий, не напряженный, безболезненный.Перистальтика сохранена. Печень и селезёнка не пальпируются. Рвоты не было.

Стул оформленный, 2 раз в день.

Нервная система: Поведение беспокойное. Контактен. Чувствительность сохранена. Речь внятная. Зрачки обычные. Нистагм и асимметрия лица отсутствует.

Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обех сторон.

I.Диагноз:ИБС, стабильная стенокардия напряжения 2 ФК. Обоснование диагноза: На основании данных анамнеза (Боль за грудиной беспокоит при подъеме по лестнице более чем на один этаж в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер, стресс) , быстрой ходьбе на расстояние более 300 м.), данным обследования органов кровообращения (Тоны сердца приглушены , второй тон над аортой усилен. Выслушивается систолический шум в первой точке аускультации. Границы относительной тупости сердца: левая- по левой среднеключичной линии, правая- по правому краю грудины, верхняя-на уровне III ребра.).

II.Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе:

Фельдшер дает рекомендации:

• Соблюдать гипохолестериновую диету.

• Соблюдать режим труда и отдыха.

• Снижать избыточную массу тела.

• Регулировать физические нагрузки.

• Отказ от курения и алкоголя.

• Ежедневно контролировать АД.

III.Обследование, лечение в стационаре:

Результат обследования в кардиологическом отделении: предварительный диагноз подтвердился. Тактика на догоспитальном этапе признана обоснованной. Обследование в стационаре включало: осмотр, дополнительные методы обследования, ЭКГ, контроль АД, ЧСС, Ps. Велоэргометрия , Магнитно-резонансная томография, «Холтеровское»ЭКГ- мониторирование.

Проведено комплексное лечение: Палатный режим, гипохолестериновая, Нитраты, β- адреноблокаторы, Антоганисты кальция,β-блокаторы, Гиполипидемические(статины),Ингибиторы АПФ. В дальнейшем больной выписан домой с рекомендациями по дальнейшему лечению и наблюдению в поликлинических условиях.