1.4. Дополнительные методы обследования

Дополнительные методы обследования при стенокардии проводятся в межприступном периоде для выявления атеросклероза коронарных артерий.

Велоэргометрия - пациента сажают на велосипед и дают дозированную физическую нагрузку. После дозированной физической нагрузки возникает приступ стенокардии вследствие ишемии миокарда или появление одышки и другие проявления боли.

На ЭКГ появляются соответствующие изменения : снижение или подъем ST, снижение или подъем зубца T относительно изолинии.

Велоэргометрия показана пациентам с неясным болевым синдромом в грудной клетке, нечёткой ЭКГ картиной, для уточнения функционального класса стенокардии и определение толератности к физической нагрузке при диагнозе ИБС. Стенокардия.

«Холтеровское»ЭКГ- мониторирование – длительная регистрация ЭКГ (например, сутки) в условиях привычной активности с последующим анализом полученной ЭКГ. В это время обследуемый ведёт дневник, регистрируя время сна, питания, вид и время физической активности, симптомы и время возникновения болей.

Этот метод позволяет диагностировать безболевую форму ИБС, оценить степень тяжести , выявить аритмии, синдром слабости синусового узла.

Магнитно-резонансная томография- позволяет оценить состояние коронарного кровотока в различных отделах сердца, сократимость миокарда. Видно изображение атеросклеротических бляшек.

Коронарная ангиография- контрастное ангиографическое исследование коронарных артерий после введения в них контрастного вещества с помощью катетеров. Их вводят через плечевую или бедренную артерии.

Проводится больным при необходимости оперативного лечения. Позволяет выявить степень и протяжённость суженного участка коронарной артерии.

1.5.Принципы лечения

Основные направления лечения стабильной стенокардии:

• Предупреждение осложнений/улучшение прогноза

• Аспирин/ клопидогрель

• Бета-блокаторы(после ИМ)

• Липидснижающие ( статины)

• Реваскуляризация милкарда

• Устранение / уменьшение стенокардии

• Антиангинальные пепараты

(нитраты, нитратоподобные, бета-блокаторы, антогонисты Са ++, метоболические (цитопротекторы).

• Реваскуляризация миокарды

(АКШ, МКШ, ангиопластика)

Рекомендации по уменьшению влияния факторов риска.

Класс I:

1. Лечение гипертонии,

2. Гиполипидемическая терапия у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий и уровнем ЛПНП>130мг/дл.

3. Прекращение курения.

4. Программа физических тренировок .

5. Лечение СД .

6. Снижение веса у пациентов с ожирением при наличии гипертонии, гиперлипидемии, сахарного диабета.

Класс IIa:

Гиперлипидемическая терапия у пациентов с документированным или предпологаемым атеросклерозом коронарных артерий и уровнем ЛПНП 100-129 мг/дл

Класс IIб:

1. Гормонозамешаюшая терапия у женщин в менопаузе

2. Снижение веса у пациентов с ожирение при отсутствии АГ, гиперлипидемии, сахарного диабета

3. Витамины С и Е

4. Терапия фолиевой кислотой у пациентов с повышенным уровнем гомоцистеина

5. Снижение психосоциальных стрессов

6. Лечение клинической депрессии.

Рекомендации по фармакотерапии стабильной стенокардии

Класс I:

1. Аспирин ,

2. Бета-адреноблокаторы (БАБ), как начальная терапия , у перенесших ИМ , у неперенесших ИМ ,

3. Гиполипидемическая терапия

4. Нитроглицерин под язык для немедленного уменьшения симптомов стенокардии ,

Антагонисты кальция или нитраты,

как начальная терапия- БАБ противопоказаны,

в комбинации с БАБ , когда начальная терапия БАБ не была

успешна,

в качестве замены БАБ, когда начальная терапия БАБ привела к нежелательным явлением.

Класс IIa:

1. Клопидогрель - в ситуациях , когда аспирин абсолютно противопоказен ,

2. Негидропиридиновые антогонисты кальция вместо БАБ в качастве начальной терапии,

3. Гиполипидемическая терапия при атеросклерозе коронарных артерий и уровне ЛПНП 100-129мг/дл, со снижением уровня ЛПНП до<100мг/дл .

Антитромбоцитарные препараты.

• Аспирин (тромбоасс, кардиомагнил)

Минимально низкие дозы ( безопасные) , но самые эффективные дозы-50-75-100-150 мг. Принимать 1 раз вечером после еды.

Целесообразно использовать таблетки покрытые кишечнорастворимой пленкой- тромбоасс или в комбинации с антацидом (гидроксидом магния) – кардиомагнил.

Клопидогрель (плавикс) – 75 мг/сут..

Противопоказания к аспирину.

• Недавнее желудочно – кишечное кровотечение

• Недавнее кровоизлияние в мозг

• Снижение содержание тромбоцитов или склонность к кровотечению , гемофилия, геморрагический диатез, гипоротромбинемия

• Бронхиальная астма или аллергия, вызываемая ацетилсалициловой кислотой

• Эрозивно - язвенное поражение ЖКТ, почечная недостаточность

• Беременность (I и IIIтриместры); период лактации

Бета-блокаторы:

1. Уменьшают потребления миокардом О₂

• отрицательный хронотропный эффект

• отрицательный инотропный эффект

• гипотензивный действие

2. Кардиопротективное действие

• ч астоту фибрилляции желудочков

• гипертрофию миокарда

• связывание липидов с субэндотлием

• противодействуют тромбообразованию

3. Влияние на коронарное кровообращение

• увеличивают кровоток в зоне ишемии

• перераспределяют кровоток в зоне ишемии

• увеличивают коллатеральный кровоток

Таблица 2. Фармакокинетические показатели БАБ

Препарат	Селективность	Биодоступ- ность	Липофиль-ность	½ Т (час)
Атенолол	1:35	40-60	-	6-9
Бетаксолол	1:35	80-90	++	16-22
Бисопролол	1:75	90	+/-	10-12
Метопролол	1:20	40-50	+	3-6
Пропранолол	1,8:1	20-30	+++	3-5

Принципы применения БАБ

• Назначить в дозах, дающих явный эффект β-блокады – отчетливое урежение ЧСС в покое

• При лечение БАБ ЧСС не должна превышать 55-60 в 1 минуту

• При определении дозы ББ учитывать ЧСС при физической нагрузке

• Предпочтение отдавать селективным препаратам, снижается риск побочных эффектов, липофильным , длительного действия.

Бета-блокаторы

Бисопролол (бисогамма, конкор) 2,5-10 мг 1р/сут

Бетаксолол(локрен) 10-40 мг 1р/сут

Метопролол(эгилок,крвитол) 25-100 мг 2р/ сут

Атенолол(тенормин) 25-100 мг 2р/сут

Карведилол 12,5-50 мг 1р/сут

Небиволол (небилет) 2,5-5 мг 1р/сут

Пропранолол(обзидан, анаприлин) 20-40мг 3рсут

Абсолютные противопоказания к назначению β-блокаторов:

• Выраженная брадикардия

• А-В блокады высокой степени

• синдром слабости синусового узла

• выраженная сердечная недостаточность

Причины , ограничивающие применение БАБ:

• Пожилой возраст

• Обструктивные заболевания легких

• Тяжелая сердечная недостаточность

• Сахарный диабет

• Стенозирующие заболевания периферических артерий

• Брадикардия

КЛАССИФИКАЦИЯ БЛОКАТОРОВ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ.

Блокаторы медленных каналов:

нефидипин -ИБС, АГ

Блокаторы быстрых и медленных:

дилтиазем -аритмии

-АГ

Блокаторы быстрых каналов:

верапомил -аритмии

-АГ

Действие дигидропиридинов при ишемической болезни сердца

• Антиангинальный эффект (уменьшение частоты и длительности приступов стенокардии, суточной потребности в нитроглицерине)

• Увеличение толерантности к физической нагрузке

• У странение перегрузки кальцием , улучшение функции митохондрий → улучшение систолической и диастолической функций сердца

• Отсутствие угнетающего влияния на функцию автоматизма и проводящую систему сердца (в отличии от верапомила и дилтиазезма)

Дигидропиридины

1. Нифедипин (коринфар, кордафен, кордипин) 10-20 мг 3 р/с

2. Новые лекарственные формы:

• Ретард, замедленное высвобождение, коринфар-ретард, кордафлекс-ретард, кордипин-ретард и др. 10-40 мг 2 р/с

3. Новые молекулы:

• Амлодипин ( нормодипин, калчек) 5-10 мг 1 р/с

• Фелодипин-ретард (плендил) 5-10 мг 1 р/с

• Лацидипин (лацилин) 2-6 мг 1 р/с

• Исрадипин-ретард (ломир SR) 5-10 мг 1р/с

Фенилалкиламины

(кардиселективные, брадикардические)

• Верапамил (изоптин) 40-80 мг 3 р/д

• Изоптин SR-240 (веракард) 1 т 1 р/д

Уменьшает ЧСС;

По действию напоминает бета-адреноблокаторы (улучшают коронарное кровообращение , вызывают регрессию гипер рофии миокарда.

Бензотиазепины

• Дилтиазем 60-90 мг 3 р/с

• Пролонгированные формы:

по 90-180 мг -2р/с

по 240-500 мг 1 р/с

Занимают промежуточное положение между дигидроперидинами (вазоселективными) и фенилалкиламинами (кардиоселективными).

Отличаются хорошей переносимостью , редко бывают нежелательные эффекты.

Нитраты ( нитровазодилататоры)

Механизм действия нитратов- венодилатация:

уменьшают венозный возврат к сердцу

• Снижается преднагрузка→снижается потребность миокарда в О₂

• Уменьшается конечное диастолическое давление →улучшается коронарный кровоток (особенно в субэндокардиальный)

Уменьшается расширение артериол в большом и малом кругах кровообращения →снижение преднагрузки на оба желудочка .

Уменьшается степень вазоконструкции и устраняют спазм коронарных артерий.

Нитроглицерин :

Короткодействующий нитроглицерин (нитроминт, нитроспрей) для купирования приступов стенокардии.

• Пролонгированные таблетки,капсулы (нитрон (6,5 мг), сустак (6 ,4мг ), нитро-гранулонг(5,2)

• Биодоступность <10%

• Длительность действия от 2 до6 ч.

• Трансдермальные формы (депонит, нитродерм )

• Биодоступность <30%(от7 до 50%)

• Длительность действия до 24 часов

• Буккальные формы (тринитролонг 1-2 мг)

• Длительность действия 3-5 часов

Изосорбида динитрат

• Биодоступность 20-25 %

• Длительность действия 4-6 часов

Нитросорбид 5-20 мг на прием

Кордикет 20, Изо-мак 20 20-80 мг/сут

Кордикет 40,60, 120 мг 40-120 мг/сут

Динитросорбилонг 20-40 мг 1-3 р/сут

Нисоперкутен (трансдермальная система)

Изокет(аэрозоль) 2,5 мг-1 доза . Для купирование и профилактики стенокардии.

Нитраты и ИБС.

Изосорбида мононитрат 10-20 мг 2-3 раза в сутки

Пролонгированные формы 40 мг 1-2 р/с

• Биодоступность 100%

• Длительность действия 6-12 часов

Моночинкве 40-120 мг/сут

Эфокс-20 40-120 мг/сут

Моночинкве-ретард 40-240 мг/сут

Эфокс-лонг40-240 мг/сут

Оликард ретард40-240 мг/сут

Пектрол 40-240 мг/сут

Как назначать нитраты?

Больным с ИБС с отсутствием стенокардии и с отсутствием признаков преходящей ишемии миокарда нитраты не назначать!

1. Больным с нетяжелой стабильной стенокардией напряжения (1-2ФК), у которых приступы возникают предсказуемо во время физической или эмоциональной активности – нитраты короткого действия.

2. Больным , у которых приступы стенокардии возникают только в течение дня (3-й ФК)- пролонгированные нитраты 1 раз в день(утром).

3. Больным с тяжелым течением стабильной стенокардии (3-4ФК), больным с нестабильной стенокардией- пролонгированные нитраты 2 раза в день.

4. Больным с тяжелым течением нестабильной стенокардии (частые приступы, в том числе в ночное время ). Больным с острым инфарктом миокарда – нитраты назначать постоянно , обеспечить 24 часовое действие .

Риск развития толерантности очень высок!

Предпосылки к применению ИАПФ при ИБС.

• Снижении пред- и постнагрузки

• Снижение артериального давления

• Уменьшение сердечно-сосудистого ремоделирования, гипертрофии ЛЖ

• Улучшение эндотелиальной функции

• Уменьшение нейрогуморальной активации

• Снижение агрегации тромбоцитов

• Предупреждение развития атеросклероза

Миокардиальные цитопротекторы.

Триметазидин модифицированного высвобождения (предуктал МВ) назначается по 35 мг 2 раза в день.

Используется в качестве монотерапии и для усиления антиангинальной эффективности ББ, нитратов, АК.

Механизм действия: позволяет сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и уменьшить избыточное накопление ионов кальция.

Стабильная стенокардия - реваскуляризация

ЧТКА- чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Наиболее распространена БАП, которую можно сочетать с установкой металлического эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушение буром и срезанием атероматическим катетером. Эффективна в устранении стенокардии.

КШ- коронарное шунтирование (аортокоронарное и маммарокоронарное). Эффективно в устранении стенокардии , улучшении выживаемости.

Рекомендации по проведению коронарной ангиографии.

• Пациенты со стабильной стенокардией высоких ФК(несмотря на медикаментозную терапию);

• Пациенты с критериями высокого риска по неинвазивным тестам;

• Вне зависимости от тяжести ангинозных приступов пациенты со стенокардией , перенесшие внезапную коронарную смерть или опасную для жизна желудочковую аритмию;

• Пациенты со стенокардией в сочетании с симптомами застойной СН.

Класс II A:

• Пациенты с не уточненным прогнозом после неинвазивных тестов;

• Пациенты с неустановленным неинвазивным тестами диагнозом;

• Пациенты, не толерантные к неинвазивным тестамвследствие слабости, болезни или патологического ожирения;

• Пациенты с необходимостью точной диагностики в связи с профессиональной принадлежностью.

Показания к коронарному шунтированию( Российские рекомендации).

1. Тяжелая инвалидизирующая или изменяющая качество жизни стенокардия (3-4 ФК), не поддающаяся максимальной лекарственной терапии.

2. Результаты неинвазивнвых исследований, при которых присутствует низкая толерантность к ФН и выраженная ишемическая реакция на ЭКГ, при наличии функционально значемых стенозов (≥70%) стенозов одной или более коронарных артерий.

3. Стеноз основного ствола левой коронарной артерии ≥50%.

Показания к коронарному шунтированию.

1. Стеноз ствола левой коронарной артерии

2. Трехсосудистой стеноз

3. Двухсосудистый стеноз при тяжелой стенокардии

4. Тяжелая стенокардия , не поддающаяся лечению

5. Нестабильная стенокардия

6. Высокий риск осложнений