VIII. Парафино-, озокеритотерапии.

8.1. Парафин - смесь твердых углеводородов, имеющая температуру плавления 50-55 градусов С и кипения около 350 градусов С, обладает большой теплоемкостью, малой теплопроводностью и хорошо переносится при контакте тканями. Применение парафина приводит к глубокому прогреванию тканей, вызывает расширение сосудов, ускорение лимфо- и кровообращения, повышает обмен веществ, активирует фагоцитоз и регенерацию поврежденных тканей.

8.2. При применении озокерита, содержащего биологически активные вещества в составе нефтяных смол и масел, наряду с тепловым терапевтический эффект проявляется и в химическом воздействии на ткани, что способствует более выраженным физиологическим реакциям.

IX. Вакуумтерапия и гипербарическая оксигенация.

9.1. Вакуумтерапия - использование низкого давления с лечебной целью. Данный метод можно применять при местном лечении гнойных ран челюстно-лицевой области, используя систему аспирационных трубчатых дренажей (активное дренирование ран) для улучшения оттока раневого экссудата и быстрейшего очищения ран.

9.2. Гипербарическая оксигенация - использование в лечебных целях молекулярного кислорода под давлением, превышающим 1 абс.атм. (рабочее давление в камере обычно составляет 3-4 атм.). Для проведения этих мероприятий требуется специальная аппаратура - барокамеры. Данный метод может применяться при комплексном лечении анаэробной газовой инфекции челюстно-лицевой области (насыщение тканей кислородом наряду с прямым бактерицидным действием, создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности и диссеминации анаэробов).

93. Ожоги лица. Клиника, диагностика, организация лечения.

Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, электрического тока или агрессивных жидкостей (кислоты, щелочи и т.д.). В зависимости от этиологического фактора различают термические ожоги, контактные электроожоги, ожоги химические и радиационные.

Различают следующие степени глубины поражения кожи при ожогах:

I степень - эритема и отек кожи;

II степень - образование пузырей;

IIIа степень - неполный некроз кожи с сохранением ее ростковой зоны;

Шб степень - поражение всей дермы;

IV степень - некроз кожи и глублежащих тканей (сухожилия, мышцы, кости).

Все ожоги I, II и Ша степени относятся к поверхностным и могут заживать самостоятельно, без применения кожной пластики, а ожоги Шб - IV степени - к глубоким, требующим оперативного восстановления кожного покрова.

Диагностика ожога I степени не представляет трудности. Он распознается по наличию покраснения, припухлости кожи и местному повышению температуры. Для ожогов II и III степени характерно появление пузырей. Пузыри могут возникнуть сразу после ожога или спустя некоторое время. Размеры и форма пузырей бывают различными. Содержимое больших пузырей постепенно густеет, становится желеобразным в связи с выпадением фибрина и обратным всасыванием воды. Ожоги II степени определяют по наличию небольшого ненапряженного и неразрушенного пузыря с жидким слегка опалесцирующим или светло-желтым содержимым. После снятия пузыря обнажаются глубокие слои эпидермиса с характерным розовым цветом. Прикосновение к обнаженному дну пузыря вызывает резкую болезненность. При ожогах IIIа степени наблюдается большой напряжённый или лопнувший пузырь. Содержимое более насыщенного желтого цвета, желеобразной консистенции. Дно его розовое, влажное, с нормальной или пониженной чувствительностью. При ожогах Шб степени пузыри содержат геморрагическую жидкость. Дно представляет собой суховатую, тусклую ожоговую рану белесоватого цвета. Болевая чувствительность снижена или совсем отсутствует. Для ожогов IV степени характерен еще более плотный коричневого или черного цвета струп различной толщины, через который может просматриваться сеть тромбированных поверхностных вен. При этом поражается не только кожа, но и лежащие род ней ткани, вплоть до обугливания.

Тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и от площади поражения. Наиболее простым и удобным методом определения площади ожога является измерение ее ладонью или с помощи правила девяток. Площадь ладони пораженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела. Учитывая это, можно с достаточной долей вероятности высчитать площадь ожога. Принцип определения площади ожога по правилу девяток основан на том, что вся поверхность тела разделяется на участки, площадь которых составляет 9% поверхности тела. Так, поверхность головы равна 9%, передняя поверхность туловища 9x2=18%, задняя поверхность туловища также равна 18%, поверхность бедра - 9%, голени со стопой - 9% и промежности - 1%. Обычно при измерении площади ожога пользуются одновременно и правилом девяток, и правилом ладони.

Прогнозировать тяжесть ожога и его исход трудно в связи с отсутствием надежных объективных признаков глубины поражения. Наиболее простым прогностическим приемом является правило сотни. Если сумма чисел, указывающих возраст пораженного и общую площадь ожога приближается или превышает 100, то прогноз сомнительный или неблагоприятный. Прогностический индекс по правилу сотни имеет следующие значения: до 60 - прогноз благоприятный, 61-80 - прогноз относительно благоприятный, 81-100 - сомнительный, 101 и более - прогноз неблагоприятный.

Симптоматика ожоговой болезни зависит как от характера самой ожоговой раны, так и от тех осложнений, которые связаны с ее течением. Первый период болезни - ожоговый шок возникает не во всех случаях, а только при глубоких ожогах на площади более 15-20% поверхности тела, особенно при одновременном ожоге дыхательных путей. Второй период - острая ожоговая токсемия, продолжительность ее 7-8 дней. Третий период - септикотоксемия. Четвертый период - реконвалесценценция.

Ожоговый шок не имеет патогномоничной клинической картины, поэтому диагностика его опирается на ряд косвенных признаков.

I степень - легкий ожоговый шок. Наблюдается при поверхностных ожогах, занимающих до 20-25% поверхности тела, и глубоких ожогах — до 10%. Сознание при этом сохранено, наблюдается бледность покровов. Может быть тошнота, иногда рвота, жажда. Небольшая тахикардия, АД устойчиво. Функция почек не страдает.

II степень - шок средней тяжести. Возникает при ожогах на площади 20-40% поверхности тела и. Отмечается общее тяжелое состояние, возбуждение сменяется заторможенностью.

III степень - тяжелый ожоговый шок, развивается при обширных ожогах на площади 40-60% поверхности тела. Общее состояние больных при этом очень тяжелое. Сознание сохранено, но может быть спутанным, часто наблюдается заторможенность. Кожа бледно-серого цвета, холодная. Озноб, судорожное подергивание мышц, одышка, цианоз, тахикардия, АД часто понижено, реже бывает венозная гипотония. ОЦК снижен на 20-30%, гемоконцентрация повышена (гемоглобин 180-220 г/л, гематокрит 0,58-0,65л/л). Существенно страдает функция почек, развивается олигоанурия, а у больных старше 50 лет - анурия.

IV степень - крайне тяжелая - наблюдается у пострадавших с ожогами свыше 60% поверхности тела (глубоких не менее 40%). Состояние больных крайне тяжелое, сознание чаще спутанное или отсутствует. Кожные покровы бледные с мраморным оттенком. Пульс нитевидный, АД ниже 100 мм.рт.ст., венозная гипотония. ОЦК снижен на 20-40%, резкая гемоконценотрация (гемоглобин составляет 200-240 г/л, гематокрит - 0,6-0,7л/л). Наблюдается выраженная одышка, в легких выслушиваются влажные хрипы. Больных мучает жажда, частая рвота типа кофейной гущи, развивается парез желудочно- кишечного тракта, нарастает метаболический ацидоз. Резко нарушается функция почек в виде анурии, постоянной гематурии, альбуминурии, гемоглобин- и уробилинурии. Большинство пострадавших этой группы погибают в 1-е сутки, а остальные - в ближайшие дни последующего периода ожоговой болезни.

Лечение ожогового шока.

Целесообразно проводить по следующим направлениям:

1. Обеспечение психоэмоционального покоя (нейролептические препараты, отказ от первичного туалета ожоговых ран);

2. Поддержание необходимого кислородного режима;

3. Коррекция нарушенного кровообращения;

4. Профилактика и лечение нарушений кислотно-щелочного, водно-солевого обменов и выделительной функции почек;

5. Борьба с расстройствами энергетического обмена;

6. Борьба с аутофлорой кишечника и эндотоксемией.

Для стадии ожоговой токсемии характерно развитие инфекции. Когда начинает плавиться и отторгаться ожоговый струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных осложнений. Наиболее частым осложнением у больных всех возрастов и во всех стадиях ожоговой болезни является пневмония, у части больных развивается сепсис. Лихорадка в среднем продолжается 2-3 недели, в более тяжелых случаях или при присоединении инфекционных осложнений этот срок удлиняется до 2-3 месяцев.

Лечение должно включать дезинтоксикационную терапию (гемодез, реополиглюкин, серотрансфузин, растворы Рингера, рингер-лактата, лактасол), диуретики (маннитол в чередовании с раствором глюкозы), антгистаминные средства, парентеральное питание, переливание крови, иммунопрофилактику, витаминотерапию. Выбор противомикробных препаратов определяется видовым составом микрофлоры ран и ее чувствительностью к антибиотикам. Проводится профилактика столбняка.

Местное лечение ран проводится после местного или общего обезболивания. Включает щадящую обработку раны растворами антисептиков. Ожоговые раны очищают от загрязнения и висящих лоскутов эпидермиса. Невскрывшиеся пузыри подрезают у основания и, не срезая эпидермис, эвакуируют содержимое. На ожоговую поверхность накладывают повязку. При ожогах лица, шеи применяют открытый метод лечения. Для предупреждения образования плотных корок пораженные места смазывают стерильным вазелиновым маслом или синтомициновой эмульсией. Для ускорения расплавления струпа и отторжения некротических тканей применяют ферменты - трипсин, химотрипсин. После проведения комплекса мероприятий, направленных на рассасывание гипертрофированных и келоидных .рубцов возможно проведение восстановительных и пластических операций. Наиболее часто при корригирующих операциях применяется кожная пластика: 1) пластика местными тканями; 2) пластика кожным лоскутом на питающей ножке; 3) пластика с использованием трубчатого стебля; 4) свободная кожная пластика расщепленным аутодермотрансплантатом.

Электроожоги.

Различают прямое и непрямое действие электрического тока. Тяжесть травмы разделяют на 4 степени:

1. Судорожные сокращения мышц без потери сознания;

2. Судорожные сокращения мышц и потеря сознания;

3. Потеря сознания и нарушение функции сердечно-сосудистой системы и дыхания;

4. Клиническая смерть.

У пораженных часто возникает электрошок. Проявляется депрессией, частым пульсом, поверхностным дыханием. Смерть наступает от фибрилляции желудочков сердца. Если возникает ожог, то это, как правило, ожоги 3 и 4-й степени.

Особенности местных повреждений:

1. Отсутствие боли или незначительная болезненность в области поражения;

2. Отсутствие сосудистой реакции в тканях вокруг свежих ожогов;

3. Отсутствие склонности к нагноению;

4. Наличие значительных трофических расстройств в области поражения, приводящих к увеличению зон некроза;

5. Замедленные процессы регенерации.

Химические ожоги.

Основными травмирующими агентами являются кислоты (азотная, серная, хлористоводородная и др.), щелочи (едкий натр, едкое кали, негашеная известь), соли тяжелых металлов (нитрат серебра, хлорид цинка и др.)

По характеру воздействия на ткани прижигающие вещества подразделяются на две группы: свертывающие (кислоты, соли тяжелых металлов) и разжижающие ткани (щелочи).

Лечение начинают с нейтрализации химического вещества. При ожоге кислотами используют 2% раствор гидрокарбоната натрия, щелочами - 1-2% раствор уксусной, борной, лимонной кислоты. Встречаются химические ожоги вплоть до некроза, когда в ткани вместо лекарственных препаратов ошибочно вводят 96% спирт, 10% формалин, нашатырный спирт. В этих случаях необходимо сделать послабляющий разрез и ввести в ткани 0,25% или 0,5% раствор анестетика или изотонический раствор хлорида натрия.