43. Артриты внчс. Клиника, диагностика, лечение. Классификация, этиология, патогенез.

АРТРИТ ВНЧС– это воспалительное или воспалительно-дистрофическое заболевание височно-нижнечелюстного сустава.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• По течению:

а.) Острый –серозный, гнойный

б.) Хронический

в.) Обострение хронического

• По этиологии:

а.) Инфекционный – специфический, неспецифический

б.) Травматический

в.) Аутоимунный (ревматический)

ЭТИОЛОГИЯ артрита ВНЧС может быть различной: нарушенная артикуляция, снижение прикуса при потере зубов, травма, проникновение инфекции как непосредственно в область сустава, так и метастатическим путем при общем инфекционном заболевании. Причиной может быть и специфическая инфекция (сифилис, гонорея), ревматизм.

ПАТОГЕНЕЗ артрита ВНЧС. В воспалительный процесс вовлекаются кость, хрящ, мениск. Расплавление хряща и мениска приводит к анкилозу. При хроническом течении заболевания частичному расплавлению, деформации подвергаются суставная головка и мениск, что нарушает в той или иной степени функцию сустава. В отдельных случаях присоединяется неврологическая патология в виде глоссалгии, оталгии. При дальнейшем нарастании процесса патологические изменения распространяются и на костную ткань.

КЛИНИКА

• Ощущение скованности и нарушение нормальной подвижности нижней челюсти (вплоть до полной неподвижности) после продолжительного состояния покоя челюсти (например, утром после сна)

• Болевые ощущения различной силы и продолжительности в  области сустава, перекидывающиеся иногда в область уха, языка, виска

• Ощущение дискомфорта при пальпации  области сустава

• Появление так называемого суставного шума (шуршание, хруст, щелканье)

• Нарушение жевательных и речевых функций

• Смещение подбородка в сторону поврежденного сустава

• Отек мягких и покраснение тканей лица в месте сустава

• Образование инфильтрата (уплотнения) в области сустава при гнойном инфекционном артрите ВНЧС

• Нарушения слуха (при гнойном инфекционном артрите ВНЧС)

• Общее недомогание, головокружение, в ряде случаев повышение температуры тела

ДИАГНОСТИКА

• Ортопантомография - панорамный снимок зубов и височно-нижнечелюстных суставов; 

• Компьютерная томография сустава - для определения состояния костных структур ВНЧС; 

• Магнитно-резонансная томография сустава - для определения состояниямягких тканей ВНЧС; 

• Компьютерная аксиография – для определения шарнирной оси ВНЧС, а также графическое отображение движений нижней челюсти,что дает возможность определить патологию, связанную с суставом и мышцами;

• Компьютерная диагностика окклюзии T-Scan - анализ взаимосвязи силы и времени контакта зубов верхней и нижней челюсти: расположении контактов, центре силы, центре траектории силы;

• Анализ функциональной окклюзии (прикуса) в полости рта и зуботехнической лаборатории на гипсовых моделях в артикуляторе. 

Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава травматического характера возникает в результате сильного механического воздействия: удара, ушиба, чрезмерного открывания рта и тп. Жалобы на: резкую боль в области сустава в момент его повреждения, при попытке открывать рот появляются боли, подбородок при этом смещается в сторону поврежденного сустава, отек мягких тканей в области поврежденного сустава.

Острый артрит инфекционного происхождения развивается обычно на фоне острого тонзиллита, переохлаждения, гриппа и т. п. Появляются: сильные боли в суставе, усиливающиеся при попытке произвести движения челюстью, иногда боли могут иррадиировать (распространяться) в ухо, язык, висок, затылок, открывание рта ограничено - на 3-5 мм, возникает отек мягких тканей кпереди от козелка уха, при пальпации этой области возникают боли, кожные покровы покрасневшие.

Инфекционно-специфические артриты встречаются сравнительно редко. Различают гонорейный, туберкулезный, актиномикотический, сифилитический артриты и др. Они возникают в результате распространения инфекции по продолжению или при ее проникновении в сустав гематогенным (с током крови) или лимфогенным путем.

Гнойный артрит сопровождается: образованием инфильтрата (уплотнения) в области сустава, гиперестезией (нарушение чувствительности) кожи, она напряжена, покрасневшая. Наружный слуховой проход сужен: наблюдается снижение остроты слуха, головокружение. При надавливании пальцем на подбородок вперед и вверх боли усиливаются. Температура тела повышена до 38°С

При ревматоидном артрите поражается, как правило, один из височно-нижнечелюстных суставов, но могут отмечаться боли и в других суставах: плечевом, тазобедренном или коленном. При этом височно-нижнечелюстной сустав очень редко поражается первым. Видимых изменений сердца у больных не обнаруживают. 

Хронический артрит характеризуется: ноющими болями в суставе, тугоподвижностью, хрустом, скованностью по утрам и после более или менее продолжительного состояния покоя, возникают самопроизвольные боли, постоянные, усиливающиеся при движении нижней челюсти. Рот открывается на 2-2,5 см. Открывание рта сопровождается умеренным, а иногда сильным хрустом, при этом подбородок смещается в сторону пораженного сустава. Окраска прилежащих к нему кожных покровов может быть не изменена, но пальпация сустава всегда вызывает усиление болей. Общее состояние остается удовлетворительным, температура тела нормальная.

• Лечение острого артрита 

1. Обеспечения покоя суставу;

2. Изготовление индивидуальной пращевидной повязки;

3. А также межзубной разобщающей прикус пластинки или прокладки,накладывают на стороне поражения сроком на 2-3 дня.

4. Пища должна быть жидкой.

• Лечение при травматическом артрите

1. снять боль(назначают анальгетики (анальгин по 0,25 г 3 раза в день) и местную гипотермию в течение 2-3 дней);

2. достичь рассасывания излившейся в сустав крови в возможно ранние сроки(УВЧ-терапию по 10-15 мин ежедневно в течение 6 дней, электрофорез калия йодида и новокаина (поочередно));

3. добиться полного восстановления функции нижней челюсти, Одновременно могут быть рекомендованы компрессы с ронидазой, парафино- или озокеритотерапия, грязелечение. При продолжающихся болях назначают диадинамические токи Бернара (2-3 сеанса).

• При переходе травматических артритов в хроническую стадию:

1. УЗ терапия, парафино- и озокерито- терапию,

2. массаж жевательных мышц, электрофорез пчелиного яда, медицинской желчи, препаратов йода.

миогимнастика: производят дозированное открывание рта без выдвижения нижней челюсти. Для этого больной садится на стул, прислонив затылок к стене, а кулаком надавливает на подбородок при открывании и закрывании рта. Такие упражнения больной делает самостоятельно ежедневно утром и еще 2-3 раза в течение дня по 3-5 мин на протяжении 4-6 нед.

• Лечение ревматических и ревматоидных артритов проводят:

1. консервативными средствами и обязательно совместно с ревматологом.

2. В комплекс лечения входят:

• противовоспалительные нестероидные,

• антибактериальные,

• стероидные препараты.

• санация полости рта больного и рациональное протезирование зубов для нормализации высоты прикуса. 

• При гнойных артритах показано оперативное лечение:

1. вскрытие и дренирование очага воспаления (в стационаре)

На этапе долечивания назначают физиотерапевтическое лечение: сухое тепло, УВЧ-терапию, электрофорез, диатермию, компрессы.