82. Переломы костей носа. Клиника, диагностика, лечение.

При изолированных повреждениях костей носа в клинической практике применяется классификация Ю. Н. Волкова (1958), который выделял:

1. Переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые).

2. Переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые).

3. Повреждение носовой перегородки.

Клиника

При наличии перелома костей носа больные могут предъявлять жалобы на боль, нарушение контуров наружного носа, нарушение носового дыхания и обоняния, кровотечение из полости носа (при опросе необходимо обращать внимание на возможные симптомы сопутствующей черепно-мозговой травмы: головокружение, тошнота, рвота). При сочетанных повреждениях передней черепной ямки может наблюдаться назальная ликворрея (явная или скрытая). При визуальном осмотре могут определяться: отек тканей носа с распространением на веки; участки кровоизлияний не только в мягких тканях наружного носа, но и в области конъюнктивы нижнего и верхнего века. При открытых переломах могут обнаруживаться раны кожи или слизистых оболочек носа, сопровождаемые наружными кровотечениями (или прикрытыми сгустками крови).

Пальпаторно можно определить подвижность костных отломков, наличие болезненных выступов и острых краев сместившихся костей носа, их крепитацию. Иногда при разрыве слизистой оболочки полости носа можно выявить подкожную эмфизему.

Важной диагностической манипуляцией является проведение передней риноскопии, которая позволяет оценить состояние слизистой оболочки полости носа, выявить причину затрудненного носового дыхания, установить источники носового кровотечения, степень искривления и деформации носовой перегородки и характер повреждения носовых раковин. При переломах перегородки носа могут формироваться гематомы, препятствующие нормальному носовому дыханию. Дополнительная диагностика травматических повреждений осуществляется проведением рентгенологического исследования костей и перегородки носа (прямая проекция при носо-лобной или носо-подбородочной укладке; боковая проекция костей носа). При тяжелой сочетанной или множественной травме, а так же при многооскольчатых переломах костей носа со смещением, целесообразно проведение рентгенокомпьютерной томографии средней зоны лица для определения характера смещения костных фрагментов и выбора способа дальнейшей их репозиции и фиксации.

Лечение

Для остановки кровотечения из полости носа проводят переднюю, а при необходимости и заднюю тампонаду носа марлевыми тампонами, пропитанными гемостатическими препаратами. Если перелом сопровождается повреждением (разрывом) мягких тканей, то предварительно проводят первичную хирургическую обработку раны (с наложением швов на них при необходимости).

В последующем производят репозицию смещенных костей носа, проведение которой целесообразно осуществлять как можно в более ранние сроки (оптимально — в первые 3–5 суток после травмы). Репозиция костей носа может быть проведена только с применением адекватного обезболивания. В большинстве случаев эффективное обезболивание тканей носа достигается аппликацией на слизистую оболочку полости носа 10%-ного раствора лидокаина и инфильтрацией мягких тканей в зоне перелома. При необходимости репозицию костей носа можно проводить под общим обезболиванием (в том числе и под интубационным наркозом), что позволяет более тщательно сопоставить костные фрагменты и избежать затекания крови в дыхательные пути.

Чаще всего репозицию костей носа производят бимануально. При этом большими пальцами надавливают на боковую стенку носа и корня со стороны смещения и репонируют кости носа в срединное положение. Вдавленные кости носа репонируют специальным элеватором (с этой же целью можно использовать прямой кровоостанавливающий зажим с надетым резиновым наконечником). Инструмент аккуратно вводят в верхний носовой ход и концом его приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, контролируя визуально и пальцами правильность сопоставления их. Иногда эта процедура сопровождается характерным хрустом. Если имеются и боковое смещение и западение костей носа, то необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии бимануально.

При крупнооскольчатых переломах костей носа со смещением, сочетающихся с переломами костей средней зоны лица (назомаксилярного или назоорбитального комплексов), при наличии соответствующих показаний, проводится чрезочаговый остеосинтез системой мини- или микропластин из титана с фиксацией мини- или микрошурупами.

После репозиции отломков необходимо осмотреть носовые ходы, оценить состояние носовых раковин и сошника.

Для фиксации репонированных костных отломков носа, проводят переднюю тампонаду носа марлевыми тампонами, пропитанными мазями с антибактериальными препаратами (гентамициновой мазью, синтомициновой эмульсией и др.), или же в нижние носовые ходы вводят хлорвиниловую трубку, обернутую слоем йодоформной марли, для обеспечения вентиляции носоглотки, средний и верхний носовой ход тампонируют на 7–8 дней марлевыми тампонами, пропитанными йодоформной смесью. При необходимости тампонаду дополняют наружной лейкопластырной или гипсовой повязкой. По показаниям могут быть применены специальные пелоты или шины для фиксации отломков в правильном положении. В послеоперационном периоде проводится профилактический курс противовоспалительной медикаментозной терапии с использованием антибактериальных препаратов, обладающих тропизмом к костной ткани челюстно-лицевой области.

Через 7–8 суток внутриносовые тампоны извлекают полностью и назначают в течение 6–8 суток закапывание в обе половины носа сосудосуживающих препаратов (нафтизина, галазолина, санарина и др.) 2–3 раза в сутки. При отсутствии противопоказаний, для улучшения сосудистой микроциркуляции и уменьшения отечности тканей на область носа назначают физиотерапевтическое лечение: УВЧ-терпию, магнитотерапию, токи д'Арсонваля. Первичная консолидация костных фрагментов носа происходит к 7–10 суткам. Последующее устранение посттравматических деформаций, которые требуют проведения редрессации костей носа во время проведения корригирующего оперативного вмешательства, целесообразно проводить не ранее чем через 3–6 месяцев после травмы.

83. Дифференциальная диагностика переломов скуловой кости, верхней челюсти и назоскулоорбитального комплекса Клиническая картина переломов скуловой кости и дуги Клиническая картина складывается из симптомов повреждения скуловой кости, орбиты и верхнечелюстной пазухи. Симптомы повреждения скуловой кости: выраженный отек скуловой области, распространяющийся на нижнее и верхнее веко, западение скуловой кости, деформация нижнего края орбиты, деформация наружного края орбиты, нарушение непрерывности скулоальвеолярного гребня, нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва, иногда ограничение открывания рта. При переломе скуловой дуги — западение или нарушение ее непрерывности. При смещении костных отломков — ограничение открывания рта. Симптомы повреждения орбиты: симптомы контузии глазного яблока, диплопия, энофтальм, смещение глазного яблока вниз, ограничение его подвижности. Симптомы повреждения верхнечелюстной пазухи: кровотечение из носа, подкожная эмфизема на стороне повреждения. Диагностика переломов скуловой кости базируется на данных жалоб, анамнеза, осмотра больного, рентгенографии в аксиальной и сагиттальной проекциях, КТ исследовании. Клиническая картина переломов верхней челюсти Перелому сопутствует быстро нарастающий отек мягких тканей лица, кровоизлияние в веки, склеру, конъюнктиву глаз, мягкие ткани средней зоны лица. Наиболее типичные симптомы: удлинение или уплощение средней зоны лица; симптомы подвижности отломков в зависимости от характера перелома альвеолярного отростка, верхней челюсти, верхней челюсти со скуловыми костями и костями носа; нарушение прикуса. Диагноз ставят на основании жалоб больного, данных анамнеза, осмотра больного, рентгенологического исследования. Особенно информативна при таких повреждениях КТ. Необходима консультация нейрохирурга, окулиста и оториноларинголога. Назо-орбито-этмоидальные переломы Переломы назо-орбито-этмоидального комплекса часто сочетается с переломами средней зоны лица, лобной кости, дна орбиты, повреждениями системы слезных путей, переломами передней черепной ямки. Клиника Деформация назо-орбито-этмоидальной области, деформация перегородки носа, опущение спинки носа, слезотечение, укорочение в горизонтальном измерении глазной щели, расслабление краев век. Диагностика Жалобы больного, клинический осмотр, рентгенологическое исследование и КТ. Необходима консультация нейрохирурга, окулиста и оториноларинголога. Переломы орбиты Повреждение орбиты и ее содержимого часто наблюдается при переломах костей средней зоны лица, особенно при переломах скуловой кости. Клиническая картина переломов орбиты Учитывая, что более чем в 50% случаев переломы глазницы выступают сочетанными повреждениями, клиническая картина различна и зависит от характера повреждения прилежащих анатомических образований. Симптомы повреждения орбиты Смещение глазного яблока, ограничение подвижности глаза, диплопия, нарушения бинокулярного зрения, ограничение полей зрения, косоглазие. При переломах нижней стенки глазницы возможна клиника пролапса в верхнечелюстную пазуху клетчатки, глазодвигательных мышц, прилежащих к перелому, ущемление их. Диагноз ставят на основании жалоб, данных осмотра пострадавшего, рентгенологического исследования. Особенно информативны КТ и МРТ. Офтальмологические исследования Визиометрия, периметрия, страбометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, исследования бинокулярного зрения, В- и М-методы ультразвукового сканирования глазниц для выявления ретробульбарных гематом, атрофических процессов в клетчатке для уточнения причин смещения глазного яблока. Необходима консультация нейрохирурга, окулиста и оториноларинголога. Лобно-лицевая травма Клиническая картина Травмы, сопровождающиеся переломом костей свода черепа (чаще лобной кости), повреждением передней черепной ямки, придаточных пазух носа (чаще лобных пазух), решетчатой кости, верхнечелюстных пазух, нередко с переломами стенок орбиты, челюстей, носовых и скуловых костей. При тяжелых переломах лобной кости, переломах глазницы, верхней челюсти травматический шок наблюдается почти у половины пострадавших. Переломы решетчатой кости, костей носа, верхней челюсти часто сопровождаются обильными, трудно останавливаемыми кровотечениями. Повреждения лобной кости, верхней челюсти, костей носа и других костей лица сопровождаются выраженным отеком мягких тканей головы и лица, затрудняющим осмотр органов зрения. Лобно-лицевые травмы у значительного процента пострадавших сопровождаются ликвореей. Кровотечение, ликворея, усиленное слезоотделение, рвота создают угрозу или приводят к аспирации, требующей немедленных эффективных действий. Клиническая картина лобно-лицевой травмы часто дополняется типичными признаками повреждения лобных долей мозга, приводящими к характерным изменениям характера и поведения пострадавшего. Диагноз ставят на основании жалоб больного, данных анамнеза, клинического осмотра, рентгенографии, КТ головы и лицевой части скелета, МРТ. Необходима консультация нейрохирурга, окулиста, оториноларинголога.