Гнойно-некротический паротит (синонимы: послеоперационный, постинфекционный, кахектический, марантический).

Данный сиаладенит наблюдается чаще в околоушных железах. Этот факт можно объяснить тем, что поднижнечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы выделяют слюну, которая содержит большое количество муцина, препятствующего проникновению микрофлоры из полости рта в протоки железы.

ЭТИОЛОГИЯ

Гнойно-некротический паротит чаще наблюдается у лиц,пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми заболеваниями (сердечно-сосудистыми, инфекционными, кахексия, старческое слабоумие, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и др.). Может возникать после оперативных вмешательств на органах брюшной полости (аппендицит, перитонит, резекция желудка и др.), а также после гинекологических операций. Секреторная функция околоушных желез нарушается при заболеваниях желудочно - кишечного тракта: хроническом гастрите, раке желудка, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Степень и характер нарушения зависит от вида и продолжительности заболевания, от кислотности желудочного сока (Э.-Ф.А. Бичкене, 1989). Воспаление железы развивается, как правило, на протяжении первой недели после проведенной операции. Решающим фактором в развитии воспалительного процесса в железе будет уменьшение или временное отсутствие выделения слюны из железы, что создает условия для восходящего (дуктогенного) распространения инфекции из полости рта (стафилококки, стрептококки и др.). Предрасполагающими факторами развития гнойно - некротического паротита являются обезвоживание организма больного и наличие очагов хронической инфекции в полости рта и зеве (А.В. Клементов, 1975). Важную роль в развитии патологического процесса отводится токсическим продуктам тканевого распада, приводящим к активизации протеолитических ферментов и аутолизу ткани железы (Л. Сазама, 1971; В.М. Сапожников, 1978 и др.). В некоторых случаях возможен гематогенный путь распространения инфекции (при пневмонии из гнойного очага в железе можно высеять пневмококк, а при менингите - менингококк и др.). В начальной стадии заболевания в паренхиме слюнной железы развивается серозное воспаление, т.е. острый серозный сиаладенит. По мере нарастания активности воспалительного процесса лейкоцитарная инфильтрация ткани железы увеличивается и в ней образуются очаги гнойного воспаления. Но поскольку организм больного чаще всего ослаблен (снижена реактивность) из-за сопутствующих заболеваний или в результате оперативного вмешательства, то в паренхиме пораженной железы возникают очаги некроза, которые могут захватывать большой участок слюнной железы (иногда и всю железу).

КЛИНИКА

Появление припухлости околоушной железы сопровождается резкой сухостью в полости рта. Температура тела колеблется от субфебрильной до высокой. При пальпации железа уплотненная и болезненная. Припухлость чаще имеет диффузный характер и захватывает смежные с железой анатомические области. Кожа цианотичная или в цвете не изменена, отечная, пастозная, в складку не собирается, инфильтрированная. Сужен наружный слуховой проход. Из-за вовлечения в воспалительный процесс жевательной мышцы возможна воспалительная контрактура жевательных мышц. При поражении глубокой доли околоушной железы у больных появляются боли при глотании. Слизистая оболочка полости рта сухая и гиперемированная. При массировании околоушной железы слюну получить не удается, но иногда можно получить каплю гноя. В некоторых случаях воспалительный процесс в околоушных железах может быть двусторонним. Степень выраженности воспалительных изменений слева и справа могут быть раз­личными. По наблюдению И.Ф. Ромачевой и соавт. (1987) иногда в воспалительный процесс могут вовлекаться и поднижнечелюстные железы.

ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими острыми сиаладенитами, а также флегмонами околоушножевательной области.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение необходимо начинать с момента появления первых клинических признаков заболевания. Консервативное лечение гнойно - некротического паротита чаще всего остается безуспешным. Ожидать появления очагов флюктуации нет смысла, т.к. во- первых, даже если и будет образовываться небольшой гнойный очаг, то он расположен глубоко в тканях - под капсулой железы и определить его невозможно; во-вторых, при гнойно - некротическом паротите превалируют некротические изменения в тканях железы; в-третьих, несвоевременность в проведении оперативного вмешательства может привести к распространению воспалительного процесса на смежные анатомические области и к генерализации инфекции (сепсису).

Больным проводят оперативное раскрытие гнойно-некротического очага внеротовым дос­тупом (разрез по Г.П. Ковтуновичу) с последующей некротомией и дренированием очага трубчатыми дренажами. В послеоперационном периоде больным назначают противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение. Заживление гнойно­некротических ран происходит длительно из-за того, что вся ткань железы в дальнейшем некротизируется.

Лимфогенный паротит

Лимфатические узлы, находящиеся в паренхиме околоушной железы, получают лимфу из области наружного уха, глаза, перитонзиллярной области, моляров верхней и нижней челюстей, носоглотки, корня языка (Р.П. Герценберг, 1926; Р.Д. Синельников, 1973; А.И. Пачес,1983). При локализации патологического очага в ранее перечисленных областях (острый периодонтит, периостит, остеомиелит верхней и нижней челюстей в области моляров, тонзиллит, отит, конъюктивит и др.) может возникнуть острый серозный лимфаденит интракапсулярного лимфатического узла околоушной железы. Этот острый серозный лимфаденит Р.Л. Герценберг в 1926 г. предложил называть ложным паротитом. В честь автора данное заболевание называется ложным паротитом Герценберга. Это заболевание нельзя отнести к си ал аденитам ₅ т.к. оно является по своей сути лимфаденитом узла, который расположен в паренхиме околоушной железы. В дальнейшем острое воспаление в лимфатическом узле может благополучно разрешиться и больной выздоравливает. Но в некоторых случаях (при прогрессировании воспалительного процесса в области моляров верхней и нижней челюстей, нёбных миндалин и тдр.) может наблюдаться нагноение этого интракапсулярного лимфатического узла. Капсула последнего расплавляется и гнойный очаг дренируется в протоки околоушной железы. Таким образом, происходит инфицирование паренхимы железы и развивается лимфогенный паротит.

Нагноение лимфатического узла может протекать не типично, т.е. без выраженного периаденита. При типичном течении воспалительного процесса размеры инфильтрата в околоушно - жевательной области резко увеличиваются, границы его становятся менее четкими, боль усиливается, появляется чувство распирания в области патологического очага, симптомы интоксикации возрастают (повышается температура тела и т.д.). Патогномоничным симптомом начала острого лимфогенного паротита будет появление гнойного экссудата в слюне (мутная гнойная слюна) и гиперемия устья выводного протока.

При лимфогенном паротите в динамике заболевания можно выявить существенные на­рушения функции слюнной железы: уменьшение саливации и снижение показателей местной резистентности организма (О.В. Титаренко, 1994).

При хроническом лимфогенном сиаладените в толще мягких тканей пальпируется плотный, малоболезненный инфильтрат. При длительном течении процесса и неоднократных рецидивах заболевания кожа над измененным лимфоузлом становится синюшной, имеются рубцы на месте ранее вскрытых абсцессов или свищи со слизисто­гнойным отделяемым. Устье выводного протока отечное и гиперемировано, иногда зияет. При массировании из протока выделяется гнойный экссудат.