Задача 17. (гб)

1 (Г). Наличие у больного ИБС, перенесенного инфаркта миокарда (заболевания с поражением левого желудочка), одышки при нагрузке, акроцианоза, тахикардии в покое свидетельствует о синдроме левожелудочковой недостаточности.

2 (А). Стандартным исследованием для уточнения диагноза является рентгенография органов грудной клетки, позволяющая обнаружить признаки застоя крови в малом круге кровообращения.

3 (Б) Одним из ранних маркеров сердечной недостаточности является повышение уровня мозгового натрийуретического пептида. Нормальный его уровень позволяет исключить сердечную недостаточность как причину одышки. Ферменты КФК (МВ-фракция), АсАТ являются маркерами некроза миокарда, активность ГГТП увеличивается при алкогольном гепатите, длительном холестазе).

4 (Б). У больного имеется II А стадия хроническая сердечная недостаточность, что подтверждается наличием одышки при обычной нагрузке, акроцианоза, тахикардии в покое, снижением фракции выброса левого желудочка. Функциональный класс ХСН определяется условиями появления одышки - в данном случае при обычной физической нагрузке, что соответствует 2 ФК.

5 (Д). Адекватным вариантом терапии в данном случае является назначение ингибитора АПФ (эналаприл), диуретика (гипотиазид), бета-блокатора (карведилол в стартовой дозе 6,25 мг/сут в 2 приёма), антагониста альдостерона (верошпирон). Дигоксин при синусовом ритме не показан. Бета-блокатор атенолол не рекомендован для лечения ХСН.

Задача №18. (хсн iIб)

1(В). Отёки стоп, увеличение печени являются проявлением застоя в большом круге кровообращения. Артериальная гипертензия сама по себе не вызывает развития отёков. Для портальной гипертензии характерно: наличие печёночной патологии в анамнезе, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, асцит. Застой в малом круге кровообращения проявляется одышкой, влажными хрипами в лёгких.

2 (А). Увеличение печени не характерно для артериальной гипертензии. Гепатомегалия является типичным проявлением хронического гепатита, жирового стеатоза, правожелудочковой недостаточности.

3 (Г). В данном случае имеет место стадия ХСН IIБ, т.к. у больной определяются признаки недостаточности как левого желудочка (одышка при незначительной нагрузке, тахикардия, влажные хрипы в лёгких), так и правого (увеличение печени, отёки голеней и стоп).

4 (Б). Для уточнения диагноза необходимы рентгенография органов грудной клетки (определение наличия застоя в малом круге кровообращения) и ЭхоКГ (выявление снижения фракции выброса левого желудочка либо диастолической недостаточности ЛЖ).

5 (Г). Для стартовой терапии при ХСН IIБ и синусовом ритме показано назначение ингибитора АПФ (периндоприл 2 мг/сут), бета-адреноблокатора (бисопролол в стартовой дозе 1,25 мг/сут), диуретика (фуросемид 40 мг/сут), антагониста альдостерона (верошпирон 75 мг/сут).

Задача №19. (хсн iiб)

1 (В). Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии характеризуется одышкой при незначительной физической нагрузке и в положении лёжа на спине, наличием отёков нижних конечностей. Одышка при быстрой ходьбе свойственная ХСН I ст. Одышка при ходьбе в медленном темпе, Акроцианоз появляются при ХСН IIА ст. Одышка в покое, анасарка, дистрофические изменения мышц являются признаком III стадии ХСН.

2 (Г). Учитывая наличие порока сердца (недостаточность митрального клапана), тахиаритмии с дефицитом пульса, на ЭКГ у больной наиболее вероятно будет фибрилляция предсердий и признаки гипертрофии левого желудочка. Признаки гипертрофии правых отделов сердца не будут преобладать на ЭКГ при митральной недостаточности с гипертрофией левого желудочка. Р-mitrale, свойственный митральным порокам сердца, в данном случае не будет регистрироваться на ЭКГ из-за фибрилляции предсердий. Для A-V блокады не свойственна имеющаяся у больной тахикардия.

3 (В). Анамнестические и объективные данные (имеющийся с 17 лет ревматический митральный порок сердца, тахиаритмия с дефицитом пульса, ослабление I тона и систолический шум у верхушки, отсутствие активности воспалительного процесса по лабораторным данным, влажные хрипы в лёгких, отёки ног) свидетельствуют о наличии хронической ревматической болезни сердца, порока сердца – недостаточности митрального клапана, постоянной формы фибрилляции предсердий, ХСН IIБ стадии.

4 (Б). Необходимые методы дополнительного исследования: ЭКГ (определить вид аритмии), ЭхоКГ (уточнить патологию клапанного аппарата, оценить фракцию выброса ЛЖ).

5 (Г) Для стартовой терапии в данном случае используется комбинация ингибитора АПФ (периндоприл), дигоксина, бета-блокатора (бисопролол), диуретика (фуросемид), антагониста альдостерона (верошпирон). При этом доза ингибитора АПФ должна быть не более ½, а бета-блокатора – не более ¼ средней суточной дозы. Индапамид не используется в качестве диуретика в лечении ХСН. Атенолол не входит в число бета-блокаторов, используемых при ХСН.