Задача 41.

1 – А

У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на схваткообразные кратковременные боли в правом подреберье, живот при пальпации болезненный в правом подреберье и в точке желчного пузыря, отмечается болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге и по правому подреберью справа, болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), диспепсический (горечь во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи), воспалительно-интоксикационный (температура тела 37,5⁰С, в общем анализе крови лейкоциты – 11,2×10⁹/л, СОЭ – 20 мм/ч), вазомоторный и нейровегетативный синдромы (схваткообразные боли в правом подреберье сопровождаются сердцебиениями, повышенной раздражительностью, нарушениями сна, головными болями, при осмотре отмечается повышенная раздражительность).

2 – В

Хронический (из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 3 лет отмечает вышеуказанные жалобы), некалькулёзный холецистит (при УЗИ желчного пузыря конкременты не выявлены), часто рецидивирующего течения (из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 3 лет отмечает частые приступы схваткообразных болей в правом подреберье), средней степени тяжести, стадия обострения. Дискинезия желчного пузыря и желчных путей по гипертоничекому типу (после назначения желчегонного завтрака опорожнение желчного пузыря в течение 20 минут, объём его сократился более чем на 50 %).

3 – Б

Показано проведение пероральной холецистографии и/или внутривенной холангиографии для выявления нарушений концентрационной и моторной функции желчного пузыря.

4 – Г

Диета (частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключить жареные, солёные и копчёные блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные и грибные бульоны), антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/ сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней (так как имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре), спазмолитики (для расслабления сфинктеров Люткенса и Одди), холеретики: никодин по 0,5 г 3 р/сут до еды, отвар цветков бессмертника (6-12 г на 200 мл воды) по ½ стакана в тёплом виде 2-3 р/сут за 15 мин до еды, отвар кукурузных рыльцев (10 г на 200 мл воды) по ½ стакана 3-4 р/сут за 15 минут до еды, настой мяты перечной (5 г на 200 мл воды) по ½ стакана 2-3 р/сут за 15 минут до еды (с целью разжижения желчи), минеральные воды низкой минерализации (для снижения тонуса желчного пузыря и желчных путей).

Задача 42. (хр. Панкр)

1 – Б

У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на тупые боли в эпигастрии, левом подреберье, схваткообразные боли в околопупочной области, живот при пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье, определяется болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена), диспепсический (жалобы на тошноту, многократную рвоту съеденной пищей), внешнесекреторной недостаточности (жалобы на увеличение объёма и частоты стула), белково-энергетической недостаточности (жалобы на отсутствие аппетита, питание пациента недостаточное и неполноценное, ИМТ – 17,2 кг/м²), интоксикационный (жалобы на общую слабость, ЧСС пациента – 92 уд\мин, в общем анализе крови лейкоциты – 10,3×10⁹/л, СОЭ – 20 мм/ч).

2 – А

Хронический (из анамнеза заболевания известно, что впервые подобные жалобы возникли 4 года назад, обострения бывают 3-4 раза в год) обструктивный панкреатит (при осмотре на коже груди и живота ярко-красные пятнышки, не исчезающие при надавливании – признак действия активированных панкреатических ферментов, живот при пальпации болезненный в левом подреберье, определяется болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена – свидетельствуют о поражении головки поджелудочной железы, положительный симптом Кача, амилаза крови – 280 МЕ/л, при УЗИ выявлены участки кальцификации паренхимы поджелудочной железы и конкремент в главном панкреатическом протоке, отмечается расширение главного панкреатического протока до 7 мм) алкогольной этиологии (из анамнеза жизни известно, что в течение 10 лет злоупотребляет крепкими спиртными напитками (водкой), в среднем 100 мл чистого этанола в сутки, данное ухудшение состояния возникло после очередного приёма алкоголя), болевой вариант (жалобы на тупые боли в эпигастрии, левом подреберье, схваткообразные боли в околопупочной области, живот при пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье, определяется болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена), часто рецидивирующего течения (из анамнеза заболевания известно, что обострения бывают 3-4 раза в год), стадия обострения. Реактивный гепатит (размеры печени по Курлову: 11×9×9 см, печень выступает из-под края рёберной дуги по правой срединноключичной линии на 1 см, плотно-эластичной консистенции, болезненная при пальпации, при УЗИ размеры печени увеличены за счёт правой доли, контуры неровные, паренхима её неоднородна, эхогенность печени повышена).

3 – Г

Необходимо проведение ЭГДС, секретин-панкреозиминового теста или теста Лунда; качественное копрологическое исследование, количественное определение жира в кале, определение фекальной эластазы - для оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, определение амилазы (диастазы) мочи; контроль гликемии для оценки внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы.

4 – В

Этиотропная терапия заключается в пожизнепонном исключении алкоголя. Диета: при выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренная щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли, исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры.

Антисекреторные препараты: Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин 150 мг 2 р/сут внутрь) или ингибиторы Н⁺, К⁺-АТФазы (омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь) – для подавления желудочной секреции, спазмолитики (дротаверин 2 мл, папаверин 2 мл внутримышечно) – для купирования болевого синдрома и снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы, холинолитики (пирензепин) – для снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы, дезинтоксикационная терапия – для устранения интоксикации, после стихания обострения ферментные препараты в целях заместительной терапии экзокринной функции поджелудочной железы.

Пациентам с обструктивными формами хронического панкреатита показано хирургическое лечение – эндоскопическая папилосфинктеротомия.