Задача 38. (хр. Некальк холец)

1 – А

У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на схваткообразные кратковременные боли в правом подреберье, живот при пальпации болезненный в правом подреберье и в точке желчного пузыря, отмечается болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге и по правому подреберью справа, болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), диспепсический (горечь во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи), воспалительно-интоксикационный (температура тела 37,5⁰С, в общем анализе крови лейкоциты – 11,2×10⁹/л, СОЭ – 20 мм/ч), нейровегетативный синдромы (схваткообразные боли в правом подреберье сопровождаются сердцебиениями, повышенной раздражительностью, нарушениями сна, головными болями, при осмотре отмечается повышенная раздражительность).

2 – В

Хронический (из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 3 лет отмечает вышеуказанные жалобы), некалькулёзный холецистит (при УЗИ желчного пузыря конкременты не выявлены), часто рецидивирующего течения (из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 3 лет отмечает частые приступы схваткообразных болей в правом подреберье), средней степени тяжести, стадия обострения. Дискинезия желчного пузыря и желчных путей по гипертоничекому типу (после назначения желчегонного завтрака опорожнение желчного пузыря в течение 20 минут, объём его сократился более чем на 50 %).

3 – Б

Показано проведение пероральной холецистографии и/или внутривенной холангиографии для выявления нарушений концентрационной и моторной функции желчного пузыря.

4 – Г

Диета (частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключить жареные, солёные и копчёные блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные и грибные бульоны), антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/ сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней (так как имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре), спазмолитики (для расслабления сфинктеров Люткенса и Одди), холеретики: никодин по 0,5 г 3 р/сут до еды, отвар цветков бессмертника (6-12 г на 200 мл воды) по ½ стакана в тёплом виде 2-3 р/сут за 15 мин до еды, отвар кукурузных рыльцев (10 г на 200 мл воды) по ½ стакана 3-4 р/сут за 15 минут до еды, настой мяты перечной (5 г на 200 мл воды) по ½ стакана 2-3 р/сут за 15 минут до еды (с целью разжижения желчи), минеральные воды низкой минерализации (для снижения тонуса желчного пузыря и желчных путей).

Задача 39. (хр. Холец)

1 – А У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на длительные тупые ноющие боли в области сердца или за грудиной, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо, при пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье), воспалительно-интоксикационный (температура тела 37,8⁰С, в общем анализе крови лейкоциты – 9,6×10⁹/л, СОЭ – 24 мм/ч), диспепсический (жалобы на отрыжку, горечь во рту, тошноту).

2 – Б

Хронический (из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 2-3 раз в год) некалькулёзный холецистит (при УЗИ желчного конкременты не выявлены), атипичная (характер жалоб не характерен для холецистита) кардиалгическая форма (жалуется на длительные тупые ноющие боли в области сердца или за грудиной, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо), часто рецидивирующего течения (обострения наблюдались у больной не менее 2-3 раз в год), средней степени тяжести, стадия обострения. Дискинезия желчного пузыря и желчных путей по гипомоторному типу (через 30 минут после назначения желчегонного завтрака опорожнение желчного пузыря замедленное и недостаточное, объём его сократился на 10 %). Ожирение 1 степени (ИМТ – 35,1 кг/м²).

3 – Г

Показаны пероральная холецистография и/или внутривенная холангиография для выявления нарушений концентрационной и моторной функции желчного пузыря. Для дифференциальной диагностики хронического холецистита и ИБС необходимо проведение пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест), холтеровское ЭКГ-мониторирование, в сомнительных случаях – селективная коронароангиография.

4 – В

Диета (частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключить жареные, солёные и копчёные блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные и грибные бульоны); антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/ сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней (так как имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре), спазмолитики и/или холиноблокаторы: бускопан по 10 мг 3 р/сут или папаверин 2 мл, дротаверин 2 мл, платифиллин 0,2 % - 1 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно (для расслабления сфинктеров Люткенса и Одди); холекинетики: гимекромон по 200-400 мг 3 р/сут, магния сульфат 25 % раствор по 1 столовой ложке натощак в течение 10 дней; холосас по 1 чайной ложке 2-3 р/сут, сорбит 10 % по 50-100 мл 2-3 р/сут за 30 минут до еды в течение 1-3 месяцев, карловарская соль 1 чайная ложка на стакан воды за 30 минут до еды, масло подсолнечное, оливковое, облепиховое по 1 столовой ложке 3 р/сут перед едой (вызвать сокращение жёлчного пузыря и расслабление сфинктеров Люткенса и Одди для желчегонного эффекта); минеральные воды высокой минерализации и тюбажи с ксилитом (для нормализации тонуса гипотонического жёлчного пузыря и гипокинетических желчных путей).