Задача 30. (вп)

1-А. У данной больной пневмония имеет тяжёлое течение, так как температура тела более 39⁰С, ЧДД – 30/минуту, имеется долевое поражение лёгкого.

2-Д. По последним данным, возбудителями внебольничноприобретенной пневмонии наиболее часто являются пневмококки и внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы, легионеллы).

3-Б. Диагноз пневмонии – клинико-рентгенологический диагноз, поэтому обязательно в обследование включаются рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях (прямой и боковой), клинические и биохимические анализы крови, исследование мокроты и газов крови.

4-Б. Эмпирическая антибактериальная терапия тяжёлой внебольничной пневмонии должна включать цефалоспорин III поколения + макролид в/в или назначение респираторных фторхинолонов в/в.

5-Б. Патогенетическая терапия тяжёлой пневмонии должна включать: дезинтоксикационную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую, коррекцию диспротеинемии и микроциркуляторных нарушений.

Задача 31.(вп)

1-А. Клинические синдромы. Интоксикационный синдром – общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, снижение аппетита. Синдром общих воспалительных изменений – чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ, уровня фибриногена, α_2- глобулинов, появление СРБ). Синдром поражения дыхательных путей – появление кашля и мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов. Синдром воспалительной инфильтрации лёгочной ткани – физикальный синдром уплотнения лёгочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения). Синдром вовлечения других органов и систем (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы). Другие ответы не полно отражают клиническую картину заболевания у данного пациента.

2-Б. В данном случае пневмония является внебольничноприобретенной, средней степени тяжести, так как имеется повышение температуры тела до 38⁰С, лейкоцитоз – 14,8 х 10⁹/л, очаговое поражение лёгких. Для интерстициального фиброза характерными рентгенологическими признаками являются изменения по типу «матового стекла», сотового лёгкого. Пневмония является стрептококковой, так как в анализе мокроты выявляются цепочки грамположительных кокков.

3-Б. Бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения, изменённые показатели крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ) указывают на воспалительную инфильтрацию лёгочной ткани. Для туберкулёзного поражения лёгких характерно поражение верхних долей лёгких. Наличие бронхиального дыхания, рентгенологически - очагово-пятнистые тени не соответствует поражению бронхов.

4-А. Больные с пневмонией средней степени тяжести должны быть госпитализированы в пульмонологическое отделение или терапевтическое отделение с назначением эмпирической антибактериальной терапии и патогенетической терапии.

5-Б. Для лечения внебольничной пневмонии средней и тяжёлой степени тяжести назначается эмпирически: цефалоспорины III поколения + макролиды в/в или респираторные фторхинолоны в/в. Карбапенемы не используются как препараты 1-ой линии, тетрациклины и фторхинолоны – не являются препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии. Сочетание антисинегнойных пенициллинов с аминогликозидами так же не является препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии, но может быть рекомендовано для лечения нозокомиальной пневмонии.

Задача 32.

1. А

2. Б, Г

3. Д

4. В

Задача 33.

1. А

2. Г

3. В

4. А

Задача 34. (ХРБ, порок СМК, ФП)

1. Правильный ответ Б).

У больной молодого возраста на верхушке сердца выслушивается трехчленный ритм, хлопающий первый тон, протодиастолический шум, который встречается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

При стенозе устья аорты – систолический шум во II межреберье справа от грудины, при недостаточности митрального клапана выслушивается систолический шум на верхушке, при недостаточности аортального клапана –диастолический шум в точке Боткина-Эрба и во втором межреберье справа от грудины, при недостаточности трикуспидального клапана –систолический шум в нижней части грудины, справа и слева у мечевидного отростка и проведением в правую подключичную область.

2. Правильный ответ А).

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка).

Из анамнеза известно, что больная в детстве часто болела ангинами, а в 26 лет появились признаки митрального стеноза (типичная аускультативная картина - трехчленный ритм, хлопающий первый тон, протодиастолический шум), параксизмальной фибрилляции предсердий (приступ аритмии, купируемый новокаинамидом) и сердечной недостаточности (одышка при физической нагрузке).

3. Правильный ответ В).

Пароксизмальная фибрилляция предсердий.

4. Правильный ответ В), Г), Д).

Характерными ЭКГ-признаками ФП являются волны ff , имеющие волнообразный вид, с малозаметными колебаниями, наиболее выраженными в правых грудных отведениях V1,V2, нерегулярность интервалов RR , отсутствие зубца Р.

5. Правильный ответ А), Г).

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия отмечается расширение левого предсердия, утолщение створок митрального клапана, сращение по комиссурам.

6. Правильный ответ Д).

Больной показана консультация кардиохирурга.