Задача 23. (Системный атеросклероз)

1 – Д Клинические синдромы, имеющиеся у данного больного: синдром хронической цереброваскулярной недостаточности и синдром хронической коронарной недостаточности. Лабораторный синдром – гиперлипидемия - повышение уровня атерогенных фракций: общего холестерина и холестерина ЛПНП.

2 – А Системный атеросклероз: атеросклероз аорты, коронарных артерий, артерий головного мозга. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск очень высокий. Уточнение состояния коронарного кровотока.

3 – Б Проведение аортографии и коронарографии.

4 – А Лечение атеросклеротического поражения аорты и периферических артерий диктует назначение антигиперлипидемической терапии (статины), коррекции повышенного АД, назначение антиагрегантов, нитратов по показаниям. Меры профилактики направлены на уменьшение факторов риска развития атеросклероза (модификация образа жизни, правильное питание, оптимальный режим физических нагрузок).

Задача 24. (ибс, к-з постинф)

1 – А Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фон: атеросклероз брюшной аорты с развитием ее аневризмы, атеросклероз коронарных, мозговых артерий, сосудов нижних конечностей. Гиперлипидемия IIа по классификации ВОЗ. Артериальная гипертензия III стадии, II степени, риск очень высокий.

Осложнения: недостаточность кровообращения I стадии, II функци­ональный класс.

2 – Г Факторы риска развития атеросклероза у данного больного: мужской пол, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, гиперлипидемия и артериальная гипертония.

3 – В Рекомендовано исследование грудной аорты в косых проекциях, контроль УЗИ органов брюшной полости 1 раз в полгода.

4 – А Больному необходимо лечение антигиперлипидемическими препаратами (статинами), коррекция повышенного АД ингибиторами АПФ, назначение антиагрегантов. Меры профилактики направлены на уменьшение факторов риска развития атеросклероза (модифика­ция образа жизни, правильное питание, оптимальный режим физи­ческих нагрузок).

Консультация сосудистого хирурга.

Задача 25. (ИБС. Постинфарктный кардиосклероз)

1 - А. Клинический синдром, имеющийся у больного,— синдром недостаточности кровообращения в артериях нижних конечнос­тей. Лабораторный синдром— гиперлипидемия (повышение уровня общего холестерина, триглицеридов и холестерина ЛПНП).

2 – В Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (по данным ЭхоКГ). Фон: Гипертоническая болезнь II степени, III стадии, риск очень высокий. Атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей, мозговых артерий. Гиперлипидемия IIб типа по классификации ВОЗ.

3 – А Дополнительно в план обследования следует включить проведе­ние внутривенной аортографии и консультации ангиохирурга.

4 – В Помимо терапевтических мероприятий, направленных на вторичную профилактику атеросклероза и ИБС, больному возможно проведение хирургического вмешательства – аортофеморального шунтирования.

Задача 26. (ОИМ)

1- б, т.к. имеет место элевация сегмента ST в отведения III, avF, V₁-V₄.

2- в, дигноз поставлен на основании жалоб (на интенсивную боль за грудиной, некупирующиеся нитроглицерином, чувство нехватки воздуха), анамнеза (острое начало – в течение нескольких часов), данных объективного осмотра (застойные хрипы в легких), лабораторных исследований (тропонин +, КФК МВ выше нормы), ЭКГ (элевация сегмента ST в отведения III, avF, V₁-V₄).

3- а, т.к. есть признаки острой левожелудочковой недостаточности (чувство нехватки воздуха, застойные хрипы в легких).

4- г, требуется оценка динамики маркеров некроза миокарда, показателей коагулограммы при назначении прямых антикоагулянтов, УЗИ сердца – наличие зоны гипо- и акинезии миокарда.

5- в, оксигенотерапия способствует устранению и профилактики гипоксии тканей, в т.ч. миокарда; анальгетики – для купирования болевого синдрома; тромболизис показан, т.к. с момента начала развития инфаркта миокарда прошло не более 6 часов, на ЭКГ определяется элевация сегмента ST в 2-х и более смежных отведениях; дезагреганты – для предотвращения тромбообразования, диуретики – т.к. имеют место признаки острой левожелудочковой недостаточности.

Задача 27.(ФП)

1- г, признаки фибрилляции предсердий – отсутствие зубцов Р, разные интервалы R-R. Признаки некроза миокарда нижней стенки левого желудочка: элевация сегмента ST и патологический зубец Q в отведения III, avF.

2- в, дигноз поставлен на основании жалоб (на дискомфорт в левой половине грудной клетки, перебои в работе сердца, сердцебиение), анамнеза (острое начало – в течение нескольких часов; перебои в работе сердца раньше не отмечала; в течение 10 лет артериальная гипертония, максимальные цифры АД – 200/120 мм рт. ст.), данных объективного осмотра (тоны сердца приглушены, неритмичны), лабораторных исследований (тропонин +), ЭКГ (отсутствие зубцов Р, разные интервалы R-R, элевация сегмента ST и патологический зубец Q в отведения III, avF).

3- в, имеет место нарушение сердечного ритма в виде пароксизма фибрилляции предсердий.

4- г, требуется оценка динамики маркеров некроза миокарда, показателей коагулограммы при назначении прямых антикоагулянтов, УЗИ сердца – наличие зоны гипо- и акинезии миокарда.

5- в, анальгетики – для купирования болевого синдрома; дезагреганты и антикоагулянты – для предотвращения тромбообразования, антиаритмики – т.к. имеет место нарушение сердечного ритма в виде пароксизма фибрилляции предсердий.

Задача 28. (ЖЭ)

1- в, признаки политопной желудочковой экстрасистолии – внеочередные широкие и деформированные комплексы QRS без предшествующего зубца P. Признаки некроза миокарда передней стенки левого желудочка: элевация сегмента ST и патологический зубец Q в отведения V₂-V₆.

2- б, дигноз поставлен на основании жалоб (приступом загрудинной боли, отсутствие эффекта от нитратов), анамнеза (в течение нескольких лет страдает ИБС; отягощенный наследственный анамнез), данных объективного осмотра (тоны сердца приглушены, неритмичны), лабораторных исследований (тропонин +), ЭКГ (частая политопная желудочковая экстрасистолия, признаки некроза миокарда передней стенки левого желудочка).

3- г, требуется оценка динамики маркеров некроза миокарда, показателей коагулограммы при назначении прямых антикоагулянтов, УЗИ сердца – наличие зоны гипо- и акинезии миокарда.

4- в, анальгетики – для купирования болевого синдрома; дезагреганты и антикоагулянты – для предотвращения тромбообразования, антиаритмики – т.к. имеет место нарушение сердечного ритма в виде частой политопной желудочковой экстрасистолии.

Задача 29. (ВП)

1-А. Основные клинические синдромы. Интоксикационный синдром проявляется общей слабостью, разбитостью, головными и мышечными болями, одышкой, сердцебиением, снижением аппетита. Синдром общих воспалительных изменений – чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови: лейкоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Синдром поражения дыхательных путей – появление кашля и мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов. Синдром воспалительной инфильтрации лёгочной ткани – физикальный синдром уплотнения лёгочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения). Синдром раздражения плевры – болевой синдром, связанный с дыханием и кашлем. Другие ответы не дают полной характеристики данного случая.

2-Б. Современная классификация пневмоний по клинико-патогенетическому типу с учётом эпидемической ситуации выделяет 4 вида пневмоний: внебольничные, нозокомиальные, аспирационные, у лиц с иммунодефицитом. Внебольничные пневмонии – пневмонии, которые развились дома, на улице, в театре и т.д. Нозокомиальные (внутрибольничные) – пневмонии, которые развились через 48-76 часов после поступления в стационар. Аспирационные – связанные с аспирацией желудочно-кишечного и рото-глоточного содержимого. Пневмонии у лиц с иммунодефицитом – СПИД, первично – или вторично- приобретенным иммунодефицитом. Другие ответы не соответствуют данной классификации. В настоящее время не выделяют пневмонии посттравматические, химические, лучевые, радиационные. В основе деления на первичные и вторичные отсутствует учёт эпидемической ситуации: первичные возникают у лиц, не имеющих бронхо-лёгочной патологии, вторичные – на фоне патологии лёгких. Деление пневмоний на бактериальные, вирусные, паразитарные – деление по этиологическому признаку.

3- В. Бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения, изменённые показатели крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ) указывают на воспалительную инфильтрацию лёгочной ткани. Другие ответы не соответствуют условию задачи. Для диссеминированного процесса в лёгких характерно двустороннее очаговое поражение, в данном случае – с одной стороны. Наличие жидкости в полости плевры характеризуется тупым, бедренным звуком при перкуссии на стороне поражения, отсутствие или резкое ослабление дыхание там же, рентгенологически – затемнение в нижних отделах с чёткой верхней границей, линией Соколовского-Демуазо. Для специфического туберкулёзного процесса наиболее часто характерно поражение верхних долей лёгких, в данном случае – поражение нижней доли.

4- Б. В данном случае пневмония имеет тяжёлое течение, так как повышение температуры тела более 39⁰С, ЧДД более 30/минуту, лейкоцитоз – 20,0 х 10⁹/л, имеется долевое поражение лёгкого. Пневмония по этиологии является стафилококковой, так как в мокроте выявляется большое количество грамположительных кокков в виде виноградных гроздей.

5- А. Учитывая тяжёлое течение пневмонии, больного необходимо госпитализировать в пульмонологическое отделение, в ПИТ, с проведением терапии в полном объёме – антибактериальной и патогенетической.