Билет № 3

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Классификация. Клиника. Диагностика.

Хроническая ревматическая болезнь сердца — это заболевание, характеризующееся наличием порока сердца, сформированного после перенесенной острой ревматической лихорадки.

Аббревиатуры: ОРЛ – острая ревматическая лихорадка; РПС – ревматические пороки сердца; БГСА – -гемолитический стрептококк группы А.

Симптомы хроническая ревматическая болезнь сердца

Общая слабость. Быстрая утомляемость. Одышка. Отеки ног. Ощущение сердцебиения. Нарушения ритма сердца. Боли в области сердца.

Формы

Варианты пороков сердца:

стеноз (сужение клапанного отверстия);

недостаточность (неполное смыкание створок клапанов);

сочетанный порок сердца – наличие и стеноза, и недостаточности одного и того же клапана; комбинированный порок сердца – поражение нескольких клапанов сердца.

Причины

Выявлена связь развития заболевания с бета-гемолитическим стрептококком группы А, который также способен вызывать ангину, фарингит (воспаление глотки), кариес зубов.

Диагностика

Сбор жалоб (одышка, нарушение ритма сердца, ощущение сердцебиения, отеки на ногах, боли в сердце).

Сбор анамнеза: перенесенная острая ревматическая лихорадка (воспалительное заболевание, поражающее сердце, суставы, нервную систему, кожу, возникающее у предрасположенных лиц после тонзиллита (ангина) или фарингита (воспаление глотки)).

Общий осмотр (выслушивание сердца с помощью фонендоскопа).

Электрокардиография (ЭКГ) – для диагностики нарушения сердечного ритма.

Эхокардиография (УЗИ сердца) – для установления наличия порока сердца и функциональных возможностей сердца.

Возможна также консультация ревматолога, кардиолога.

Лечение хроническая ревматическая болезнь сердца

Препараты для лечения хронической сердечной недостаточности:

ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента);

бета-блокаторы;

сердечные гликозиды;

антагонисты кальциевых каналов;

мочегонные средства.

Лечение нарушения сердечного ритма – антиаритмические препараты.

Препараты для разжижения крови и предотвращения образования тромбов (при нарушенном сердечном ритме и наличии протезированного клапана сердца).

Хирургическое лечение – при наличии порока сердца с выраженными явлениями сердечной недостаточности (протезирование клапана или рассечение створок клапана при их выраженном сужении).

2. Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл). Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Хрони́ческая обструкти́вная боле́знь лёгких (ХОБЛ) — самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и спровоцировано аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение различными патогенными частицами и газами.

Патологический процесс начинается в слизистой бронхов: в ответ на воздействие внешних патогенных факторов происходит изменение функции секреторного аппарата (гиперсекреция слизи, изменения бронхиального секрета), присоединяется инфекция, развивается каскад реакций, приводящих к повреждению бронхов, бронхиол и прилегающих альвеол. Нарушение соотношения протеолитических ферментов и антипротеаз, дефекты антиоксидантной защиты легких усугубляют повреждение.

Основными диагностическим критериями являются клинические (кашель, мокрота и одышка), анамнестические (наличие факторов риска) и функциональные (снижение ОФВ1 менее 80 % после ингаляции бронходилататора от должного в сочетании со сниженным соотношением ОФВ1/ФЖЁЛ менее 70 %) проявления.

Этиология

Факторы риска ХОБЛ

Вероятность значения факторов	Внешние факторы	Внутренние факторы
Установленная	Курение Профессиональные вредности (кадмий, кремний)	Дефицит α1-антитрипсина
Высокая	Загрязнение окружающего воздуха (SO2, NO2, O3) Профессиональные вредности Низкое социально-экономическое положение Пассивное курение в детском возрасте	Недоношенность Высокий уровень IgE Бронхиальная гиперреактивность Семейный характер заболевания
Возможная	Аденовирусная инфекция Дефицит витамина C	Генетическая предрасположенность (группа крови A(II), отсутствие IgA)

Главный фактор риска (80-90 % случаев) — курение.

Самые вредные профессиональные факторы — пыли, содержащие кадмий и кремний.

Наследственная предрасположенность

Патогенез

В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы:

воспалительный процесс,

дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в легких,

окислительный стресс.

Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких. Со временем воспалительный процесс разрушает лёгкие и ведет к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов

Клетки воспаления (При ХОБЛ происходит увеличение количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, преимущественно CD8+.)

Течение патологического процесса

Патофизиологические изменения при ХОБЛ включают следующие патологические изменения:

гиперсекреция слизи, дисфункция ресничек, бронхиальная обструкция, деструкция паренхимы и эмфизема легких, расстройства газообмена, легочная гипертензия, легочное сердце, системные проявления.

Клиническая картина

Кашель — наиболее ранний симптом болезни[9]. Он часто недооценивается пациентами, будучи ожидаемым при курении и воздействии поллютантов. На первых стадиях заболевания он появляется эпизодически, но позже возникает ежедневно, изредка — появляется только по ночам. Вне обострения кашель, как правило, не сопровождается отделением мокроты. Иногда кашель отсутствует при наличии спирометрических подтверждений бронхиальной обструкции[3].

Мокрота — относительно ранний симптом заболевания. В начальных стадиях она выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам, и имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота — признак обострения заболевания[9].

Одышка возникает примерно на 10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. Одышка чаще смешанного типа, реже встречается экспираторная. На более поздних стадиях одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности, и со временем становится более выраженной. Она является частой причиной обращения к врачу

Диагностика

При сборе анамнеза необходимо уделить внимание анализу индивидуальных факторов риска, так как при сочетании факторов риска прогрессирование болезни ускоряется.

Для оценки курения как фактора риска используется индекс курильщика (ИК), выраженный в пачках/лет:

ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки * стаж курения (годы))/20

Если ИК более 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ

Дифференциальная диагностика с бронхиальной астмой

Лечение ХОБЛ

Цели лечения ХОБЛ следующие: предупреждение усугубления течения болезни, облегчение симптомов,

улучшение переносимости физической нагрузки, предупреждение и терапия осложнений, предупреждение и терапия обострений, снижение смертности.

Профилактические мероприятия:

- Отказ от курения;

-Борьба с профессиональными факторами вредности, приводящими к развитию поражения дыхательных путей, состоит из двух групп мероприятий: обеспечения индивидуальной защиты органов дыхания и

снижения концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны за счет различных технологических мероприятий. (Каждый из этих методов препятствует попаданию в организм человека вредных веществ, таким образом снижая риск развития ХОБЛ).

- Фармакотерапия

- Бронхолитики (М-холиноблокаторы, ипратропия бромид (Атровент) и тиотропия бромид (Спирива),

β2-агонисты длительного действия: Сальметерол и Формотерол.)

- Глюкокортикостероиды (При обострениях заболевания используются как местные, так и системные глюкокортикостероиды. В случае выраженной дыхательной недостаточности купирование производится приемом преднизолона в таблетках в дозе 10-20 мг в сутки или путем введения аналогичной дозы внутривенно. При использовании системных глюкокортикостероидов следует помнить о их побочных эффектах на организм. После купирования обострения их необходимо плавно отменить и перевести больного на ингаляционные препараты стероидных гормонов.)

- Антибиотики

- Муколитики