3. Осложнения язвенной болезни желудка. Неотложная терапия при желудочном кровотечении.

(см Билетт №16 вопрос 3)

Билет № 28

1.Острый лейкоз. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Острый лейкоз - это системное злокачественное заболевание крови, характеризующееся глубоким нарушением кроветворения, что выражается в извращенной патологической регенерации клеток крови и появлении в организме очагов патологического экстрамедуллярного кроветворения (метаплазии).

Этиология и патогенез острого лейкоза

Наибольшее признание получила вирусная теория. Ее сторонники считают, что заболевание вызывается вирусом, который может находиться в латентном, «максимальном» состоянии до тех пор, пока не создадутся условия для реализации его патогенных свойств.

В этиологии лейкоза играют роль и некоторые химические факторы, обладающие мутагенными свойствами, а также ионизирующая радиация, что находит подтверждение в экспериментальных и клинических исследованиях.

Согласно клоповой теории, в основе лейкоза лежит хромосомная мутация в одной кроветворной клетке, которая, размножаясь, создает клон патологических клеток, предрасположенных к бластомной трансформации. Причиной мутации могут быть самые разнообразные экзогенные и эндогенные факторы.

Теория опухолевой природы лейкоза рассматривает лейкоз как форму бластоматозного процесса.

Большое значение при лейкозе придается процессам аутоиммунизации.

И. А. Кассирский выдвинул теорию «врожденной генетической предрасположенности» к лейкозу, которая основывается на связи лейкоза с некоторыми наследственными заболеваниями.

Патогенез острого лейкоза

Патогенез лейкоза связан с нарушением нуклеопротеидного обмена (нарушение синтеза ДНК и РНК), что приводит к патологической пролиферации и дифференциации гемопоэтических клеток.

В основе заболевания лежит гиперпластический опухолевый процесс в кроветворной ткани с очагами лейкемической метаплазии в различных органах и системах. Наиболее часто патологическое кроветворение возникает в селезенке, лимфатических узлах и других органах. На продольном распиле трубчатых костей костный мозг серо-красного или малинового цвета, желеобразной консистенции.

Классификация острого лейкоза

Достижения электронной, фазово-контрастной и флюоресцентной микроскопии в последние годы позволили дать более точную морфологическую характеристику лейкемических клеток. С помощью методов цитохимического анализа выявлен ряд цитоморфологических типов лейкоза. Согласно современной классификации лейкоза у детей (Н. С. Кисляк и др.), выделяют лимфобластную, миелобластную (с подвариантами), недифференцируемую и другие цитоморфологические формы острого лейкоза.

Форма острого лейкоза определяется клеткой, составляющей цитоморфологический субстрат заболевания, дифференциация осуществляется на основании клинических, цитохимических и цитологических методов исследования (Ю. И. Лорие).

Определение варианта острого лейкоза в соответствии с морфологическими и цитохимическими особенностями лейкозной клетки важно в практическом отношении, так как от этого зависит терапевтическая тактика, в частности выбор цитостатических препаратов. В детском возрасте преобладает лимфобластный вариант острого лейкоза.

Клиника острого лейкоза

В клиническом течении заболевания выделяют следующие периоды: начальный, период полного развития болезни, период ремиссии, рецидив заболевания, терминальный период.

Среди значительного полиморфизма клинических симптомов в раннем периоде заболевания доминируют следующие признаки: боль в костях и суставах, иногда припухлость сосудов, увеличение лимфатических узлов (чаще но типу микрополиадении), периодическая лихорадка, геморрагические явления (геморрагии на коже, носовые кровотечения и пр.). Отмечаются бледность кожи и слизистых оболочек, ангина, боль в животе, общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, головная боль, эмоциональная неустойчивость, головокружение, снижение аппетита, диспепсические явления и снижение массы тела у детей раннего возраста, у старших детей - бессонница, рассеянность, иногда катаральные явления со стороны дыхательной системы и др.

В период полного развития заболевания нарастают основные симптомы: геморрагические проявления - кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения; выраженная бледность кожи, боль в костях и суставах, иногда припухлость суставов; увеличение лимфатических узлов печени, селезенки; язвенно-некротические изменения в полости рта и зева, лейкемические инфильтраты.

При рентгенологическом исследовании часто выявляют остеопороз костей, крайне редко - остеосклероз, а также деструктивные изменения (остеолизис) и периостальные реакции g костными новообразованиями.

Согласно современным представлениям о патогенезе заболевания, при остром лейкозе поражаются все формы кроветворения: лейко-, эритро- и тромбопоэз. Клинически это проявляется нарастающей анемией, тромбоцитопенией и значительными изменениями лейкоцитов.

Лечение острого лейкоза

В лечении больных острым лейкозом за последние 20 лет достигнуты значительные успехи. В настоящее время общепризнан комплексный метод лечения, которое следует начинать с организации лечебно-охранительного режима, соблюдения условий максимальной асептики.

Терапия при остром лейкозе включает несколько этапов:

1) индукция ремиссии;

2) консолидация ремиссии;

3) поддерживающая терапия с циклами реиндукции ремиссии.

Медикаментозная терапия проводится препаратами цитостатического действия, которое направлено на максимальное уничтожение патологических лейкемических клеток. Это достигается путем комбинации нескольких цитостатиков, действующих на различные фазы митотического цикла злокачественных клеток. Наиболее эффективной при остром лимфобластном лейкозе у детей является схема ВАМП. Она состоит из винкристина, метотрексата, меркаптопурина и преднизолона. Винкристин назначают на 2-й и 10-й день цикла в дозе 2 мг/м2 (поверхность тела определяется по специальным номограммам), действует на метафазу митоза (М); меркаптопурин - ежедневно в дозе 60 мг/м2, действует на фазу синтеза ДНК (S-фазу); преднизолон - ежедневно в дозе 40 мг/м2, действует на пресинтетическую фазу (G,); метотрексат - 20 мг/м2 на 1, 5 и 9-й день, действует на фазы S и G1. Лечение по схеме ВАМП позволяет получить при остром лимфобластном лейкозе у детей в 80 % случаев полную клинико-гематологическую ремиссию.

После достижения ремиссии проводится дополнительный курс терапии - консолидация ремиссии. В дальнейшем переходят на поддерживающую терапию, которая проводится меркаптопурином, циклофосфаном, метотрексатом и другими цитостатическими препаратами, с периодическими курсами реиндукционной терапии по схеме ВАМП.

Необходимым элементом терапии является профилактика нейролейкоза - грозного осложнения основного заболевания - поражения нервной системы, возникающего, как правило, у долго живущих больных. Профилактика нейролейкоза начинается во время индукционного лечения, путем интралюмбального введения цитостатиков (метотрексат, цитозин - арабинозид), заключительным этапом является облучение головы в дозе 24 Дж/кг на курс, которое проводится сразу по достижении полной клинико-гематологической ремиссии.

Значительно хуже поддаются лечению нелимфобластные формы острого лейкоза (миелобластная, промиелоцитарная, миеломонобластная). Эти формы требуют еще более жесткого цитостатического удара, чем лимфобластный вариант, что достигается путем увеличения комбинаций цитостатиков или их дозы. Схема ЦВАМП включает еще один цитостатик - циклофосфан (в дозе 200 мг/м2 через день).

Схема ПОМП - курс лечения 5 дней (преднизолон - 200 мг/м2 ежедневно, онковин или винкристин - 2 мг/м2 в 1-й день, метотрексат - 7,5 мг/м2 ежедневно, пуринетол или меркаптопурин - 500 мг/м2 ежедневно).

Наряду с вышеуказанной терапией в комплекс лечебных мероприятий следует включать трансфузии свежезаготовленной крови и эритроцитной массы, при необходимости - других элементов крови (лейкотромбоцитной массы), витаминотерапию, препараты кальция, при выраженной лихорадке с подозрением на присоединение вторичной инфекции - антибиотики, а также другие симптоматические средства (сердечные, кислород и др.).

В последние годы при остром лейкозе применяют также методы мобилизации иммунной системы больного. С этой целью разрабатываются раздельные методы ауто- и перекрестной иммунизации. Изучается пассивная циклическая иммунизация аутоплазмой и аутолейкоцитами и активная иммунизация аллогенными лейкозными клетками (С. В. Скуркович и соавт.).