Билет № 27

1.Инфаркт миокарда. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

(см. Билет № 13 вопрос 1)

2. Основные синдромы при хроническом гломерулонефрите. Диагностика и дифференциальная диагностика.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) - воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением почечных клубочков, а также с вовлечением в патологический процесс других структурных элементов почечной ткани; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН)..

Гломерулонефрит хронический характеризуется длительным многолетним течением с развитием в поздней стадии хронической почечной недостаточности. У части больных в анамнезе—острый гломерулонефрит. Клиническая картина весьма разнообразна. Наиболее общими являются изменения мочи — протеинурия от минимальной до массивной, эритроциты, цилиндры. У некоторых больных болезнь проявляется только изменениями мочи, в остальном протекая бессимптомно вплоть до развития хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия также может быть бессимптомной или проявляться затылочными болями, носовыми кровотечениями, увеличением левого желудочка, изменениями глазного дна. Имеется склонность к инфекциям, тромбоэмболическим осложнениям.

Неотложная помощь

Постельный режим, диета (ограничение продуктов, содержащих соль, животный белок, экстрактивные вещества, жидкости), антибиотики (пенициллин), при повышении артериального давления и олигурии — гипотиазид, фуросемид или лазикс внутрь или внутримышечно, резерпин.

Дифференциальный диагноз гломерулонефрита проводится с поражением почек при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, РА и др.) - выявляется поражение почек со свойственным гломерулонефриту мочевым синдромом, но наряду с этим присутствует патология суставов, кожи и слизистых, сердца, печени и других внутренних органов (висцериты).

Клиническая картина хронического гломерулонефрита существенно различается в зависимости от клинического и морфологического варианта. Согласно клинической классификации выделяют пять форм хронического гломерулонефрита (некоторые авторы считают целесообразным выделение также шестого варианта - терминального).

Хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом (латентный хронический гломерулонефрит)

Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита

Гематурический вариант хронического гломерулонефрита Изменения в моче - микрогематурия и обычно невыраженная протеинурия (менее 1,5 г/сут). Экстраренальная симптоматика (отёки, артериальная гипертензия) отсутствует. ХПН развивается медленно.

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита Эта форма характеризуется развитием нефротического синдрома - суточная протеинурия выше 3,5 г (точнее, более 3,5 г/1,75 м2 за 24 ч), гипоальбуминемия, гиперлипидемия с последующей липидурией, гиперкоагуляция, отёки.

Смешанная форма хронического гломерулонефрита Эта форма предполагает сочетание нефротического синдрома и артериальной гипертензии

Терминальный гломерулонефрит Эту форму рассматривают как финал любого гломерулонефрита. Выделение терминального хронического гломерулонефрита связано с тактическими задачами: подключением в этот период гемодиализа или проведением трансплантации почек.

Симптомы хронического гломерулонефрита Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Может проявляться изолированным мочевым синдромом, остронефритическим или нефротическим синдромом, Болезнь Берже (IgA-нефропатия) характеризуется макрогематурией или только микрогематурией и диагностируется при целенаправленном поиске её причины. ХПН развивается медленно. Мембранозный гломерулонефрит В 80% случаев проявляется нефротическим синдромом и чаще, чем при других вариантах, осложняется развитием венозных тромбозов, включая тромбоз почечных вен. Мембранопролиферативный гломерулонефрит Мембранопролиферативный гломерулонефрит (мезангиокапиллярный) нередко начинается с остронефритического синдрома (по типу острого гломерулонефрита); примерно у 50% больных развивается нефротический синдром. Возможен изолированный мочевой синдром с гематурией. Характерны выраженная артериальная гипертензия, гипокомплементемия, анемия, криоглобулинемия. Течение неуклонно прогрессирующее, наблюдают и быстропрогрессирующий вариант. Гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков На переднем плане клинической картины - нефротический синдром. Артериальная гипертензия и почечная недостаточность возникают редко, процесс имеет тенденцию к спонтанному разрешению. Протеинурия массивная, преимущественно за счёт альбуминов, однако в небольших количествах обнаруживают IgG и а2-макроглобулин. Постепенно избирательность протеинурии исчезает. В 20-30% случаев отмечают микрогематурию. Фокально-сегментарный гломерулосклероз Почти в 70% случаев он проявляется персистирующим нефротическим синдромом. В мочевом осадке выявляют эритроциты, лейкоциты. Артериальная гипертензия - важный компонент клинической картины. Закономерно развитие ХПН, у 20% больных почечную недостаточность отмечают в дебюте заболевания. Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит Проявляется выраженной протеинурией, в 50% случаев - нефротическим синдромом. У большинства больных наблюдают гематурию, артериальную гипертензию и нарушение почечных функций. В некоторых случаях выявляют моноклональную гаммапатию. Фибропластический гломерулонефрит В 43% случаев отмечают нефротический синдром. Характерна ХПН, связанная с потерей функциональных свойств склеротически изменёнными нефронами.

Диагностика хронического гломерулонефрита Диагностика хронического гломерулонефрита основана на выявлении ведущего синдрома - изолированного мочевого, нефротического синдромов, синдрома артериальной гипертензии. Дополнительным признаком считают проявления ХПН. Биопсия почек при хроническом гломерулонефрите Следующий этап - пункционная биопсия почек для определения морфологической формы хронического гломерулонефрита, что необходимо для адекватного выбора тактики лечения. Противопоказания для проведения биопсии почки: - наличие единственной функционирующей почки; - гипокоагуляция; - повышение венозного давления в большом круге кровообращения - при правожелудочковой недостаточности; - подозрение на тромбоз почечных вен; - гидро- и пионефроз; - поликистоз почек; - аневризма почечной артерии; - нарушения сознания; - подозрение на злокачественное новообразование. Как и в других разделах медицины, диагностический поиск в нефрологии восходит от неинвазивных методов к инвазивным. Также важно определить, первичны или вторичны изменения почек.