3.Гипертонический криз. Неотложная терапия. (это в билете №18)

Гипертонические кризы. Внезапное резкое повышение артериального давления. Кризы бывают двух типов.

Криз I типа (гиперкинетический) является кратковременным. Проявляется резкой головной болью, головокружением, снижением зрения, тошнотой, реже рвотой. Характерно возбуждение, сердцебиение и дрожь во всем теле, поллакиурия, к концу криза наблюдается по-лиурия или обильный жидкий стул. Повышается систолическое артериальное давление, увеличивается пульсовое давление.

Криз II типа (эу– и гипокинетический) является тяжелым. Развивается постепенно, длится от нескольких часов до 4–5 дней и более. Обусловлен циркулятор-ной гипоксией мозга, характерен для более поздних стадий гипертонической болезни. Проявляется тяжестью в голове, резкими головными болями, иногда парестезиями, очаговыми нарушениями мозгового кровообращения, афазией. Могут быть боли в области сердца ангинозного характера, рвота, приступы сердечной астмы. Значительно повышается диастоличе-ское давление. Артериальное давление необходимо снижать постепенно в течение нескольких часов.

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

1. Введение Ганглиоблокаторов -- Пентамин 5% -- 1,0 мл в/м, Бензогексоний 2,5% -- 1,0 мл п/к

2. Симпатолитики -- Клофелин 0,01 % - 1,0 мл в/м или в/в с 10-20 мл физ. раствора, медленно.

3. Антагонисты кальция -- Верапамил 5-10 мг в/в струйно.

Билет № 25

1. ЭКГ-диагностика при экстрасистолиях и мерцательной аритмии. Клиника, диагностика и неотложная помощь.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) - Полное выпадение предсердных систол. В миокарде циркулирует до 350–600 импульсов. Ритм желудочковых сокращений неправильный.

Этиология. Органические поражения миокарда, тиреотоксикоз.

Патогенез. Механизм повторного входа возбуждения – micro reentry, остановка синусового узла.

Клиника. Общая слабость, сердцебиение, одышка. Аускультативно определяется аритмичность тонов, изменение громкости тонов; дефицит пульса. На ЭКГ зубцы Р отсутствуют, желудочковые комплексы нерегулярные, изоэлектрическая линия волнообразная.

На ЭКГ мерцательная аритмия характеризуется мелкими, различной формы волнами мерцания ( ft - волны флиммера) и неравномерным чередованием желудочковых комплексов, а при трепетании предсердий - крупными пилообразными или остроконечными волнами одинаковой формы ( FF - волны флоттера) и чаще правильным, реже - нерегулярным ритмом желудочковых комплексов. Лучше всего предсердные волны выявляются в I и II грудных отведениях и особенно четко в пищеводном отведении. У больных с большой частотой предсердных сокращений может наступить функциональная блокада ножки пучка Гиса с появлением на ЭКГ широкого (более 0,14 с) комплекса QRS . Относительно редкой формой мерцательной аритмии является синдром Фредерика, при котором мерцание предсердий сочетается с полной А-В блокадой. По сердцу и пульсу он характеризуется правильным редким (идиовентрикулярным) ритмом менее 60 сокращений в 1 минуту. Диагноз ставится на основании картины ЭКГ: широкие желудочковые комплексы, следующие в правильном редком ритме, чередуются с мелкими, различной формы волновыми мерцаниями. Выделяется несколько форм мерцательной аритмии: по течению - приступообразная (пароксизмальная) - 2% и хроническая (стабильная) - 98%; по частоте сердечных сокращений: тахиаритмическая - 100 - 200 сокращений в минуту, нормоаритмическая - 60 - 100 в минуту, брадиаритмическая - менее 60 сокращений в минуту.

Лечение. При купировании приступа используются седативные средства, пропранолол внутрь; при сохранении приступа – 4–8 г разведенного в воде хлорида калия, внутривенное введение 5,0—10,0 мл 10 %-ного раствора новокаинамида.

При наличии сердечной недостаточности у пожилых больных применяется строфантин.

В упорных случаях мерцательной аритмии примене-няют хинидин и электроимпульсную терапию. При постоянной форме мерцательной аритмии назначаются сердечные гликозиды. Дефибрилляция проводится при недавно возникшей (до года) мерцательной аритмии.

Экстрасистолия

Экстрасистолами называют преждевременное возбуждение сердца или его отделов под влиянием внеочередного исmiyJaca. Больные, имеющие это нарушение ритма, нередко не предъявляют никаких жалоб, но иногда чувствуют «перебои», «замирание сердца» и другие неприятные ощущения. При аускультации сердца выявляются преждевременные сокращения, сопровождаемые паузами (не всегда). Иногда отмечается дефицит пульса.

В зависимости от локализации эктопического очага различают наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы.

На ЭКГ экстрасистолический комплекс возникает после укороченной паузы. При суправентрикулярной экстрасистоле желудочковая его часть ( QRS ) имеет форму, близкую к синусовым сокращениям. Зубец Р располагается в зависимости от места возникновения экстрасистолы до (при предсердных и верхнеузловых), совпадая (при среднеузловых) или после (при нижнеузловых) желудочкового комплекса. Форма зубца Р (отрицательный или положительный) определяется направлением импульса от предсердий до желудочков. За экстрасистолой идет неполная компенсаторная пауза, обусловленная тем, что экстрасистола нарушает формирование очередного импульса в синусовом узле.

Желудочковую экстрасистолу характеризует на ЭКГ отсутствие зубца Р, расширенный (более 0,12 с), расщепленный желудочковый комплекс QRS с дискордантным направлением начальной и конечной его части и полная компенсаторная пауза, которая следует за экстрасистолой и равна по продолжительности двум сердечным циклам.

Неотложная помощь при Экстрасистолии

Срочное устранение аритмии необходимо больным с острой коронарной недостаточностью и инфарктом миокарда при наличии частых (более 5 в 1 мин), политопных, групповых и ранних желудочковых экстрасистол. Для быстрого устранения желудочковой экстрасистолии препаратом выбора является лидокаин. Начальную дозу — 4-6 мл 2% раствора (80-120 мг) вводят внутривенно струйно, а затем производят капельную длительную инфузию в количестве 80240 мг/ч для поддержания полученного эффекта. Скорость введения подбирают таким образом, чтобы вводить минимальную дозу препарата, при которой аритмия не рецидивирует. При отсутствии эффекта от струйного введения лидокаина можно ввести внутривенно струйно этмозин (100 мг), этацизин (50 мг), мекситил (250 мг), новокаинамид (750 мг), аймалин (50 мг) или дизопирамид (100 мг). В дополнение к этой терапии целесообразно внутривенное капельное введение калий-инсулин-глюкозовой смеси.