Билет № 24

1.Симптоматические артериальные гипертензии. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Гипертензия артериальная симптоматическая — артериальная гипертензия, причинно связанная с заболеваниями или повреждениями некоторых органов, участвующих в регуляции артериального давления.

Классификация артериальных симптоматических гипертензий (Г. Г. Арабидзе, 1982)

1. Почечные:

1.1. Паренхиматозные и интерстициальные заболевания почек (гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз, гидронефроз, пострадиационный нефросклероз).

1.2. Реноваскулярная патология (атеросклероз почечной артерии, фибромускулярная дисплазия, аортоартериит, васкулиты, эндартериит, тромбоз, эмболия, аневризмы почечной артерии, атрезия и гипоплазия почечных артерий, артериовенозные фистулы, стенозы и тромбозы вен, гематомы, травмы сосудов почек; неоплазмы, сдавливающие почечные артерии).

1.3. Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (поликистоз, галето- и подковообразная почка, дистопия почек, патологически подвижная почка, удвоение, гипоплазия, аномалии мочевого пузыря, уретры и мочеточников).

1.4. Вторичные поражения почек при туберкулезе, бактериальных метастазах и диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит).

2. Эндокринные гипертензии:

2.1. Феохромоцитома.

2.2. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна).

2.3. Идиопатическая гиперплазия коры надпочечников (псевдопервичный гиперальдостеронизм).

2.4. Болезнь (синдром) Иценко — Кушинга.

2.5. Токсический зоб.

2.6. Акромегалия.

2.7. Климактерическая гипертензия.

3. Гемодинамические (при поражении сердца и крупных сосудов) гипертензий:

3.1. Атеросклероз аорты.

3.2. Стенозирующее поражение сонных и вертебробазилярных артерий.

3.3. Коарктация аорты.

3.4. Недостаточность аортальных клапанов.

3.5. Полная атриовентрикулярная блокада.

3.6. Гипертензий на почве гиперкинетического циркуляторного синдрома (юношеская, спортивная, при анемии).

3.7. Ишемические и застойные гипертензий (при недостаточности кровообращения, хронических обструктивных заболеваниях легких, митральном пороке сердца).

3.8. Реологическая гипертензия (при эритремии).

4. Нейрогенные гипертензий (при заболеваниях и поражениях нервной системы):

4.1. Сосудистые заболевания и опухоли мозга.

4.2. Воспалительные заболевания ЦНС (энцефалит, менингит, полиомиелит, диэнцефальный синдром).

4.3. Травмы мозга (посткоммоционный и постконтузионный синдром).

4.4. Полиневриты.

5. Особые формы вторичных гипертензий:

5.1. Солевая и пищевая гипертензия (при чрезмерном употреблении соли, при употреблении веществ, богатых тирамином — некоторые сорта сыра и марки красного вина).

5.2. Медикаментозные гипертензий (при приеме глюкокортикоидов и минералокортикоидов, контрацептивных препаратов, содержащих прогестерон и эстроген, инфекундина, производных глицирризиновой кислоты (карбеноксолон), симпатических аминов, лакричного порошка, индометацина и др.).

Клиника. Жалобы при подъеме артериального давления: головные боли в затылочной, височных областях давящего или пульсирующего характера, тяжесть в голове, головокружение, плохой сон, неустойчивость настроения, снижение умственной работоспособности, шум в голове и ушах. Мелькание мушек или звездочек перед глазами, появление сеточки или пелены, двоение, расплывчатость контуров и очертаний предметов, снижение зрения. Сердцебиение, перебои в работе сердца, неприятные ощущения в области сердца, переходящие в ноющие или сжимающие боли, одышка, общая слабость, снижение физической работоспособности, появление отеков (при длительном течении заболевания).

Осмотр выявляет бледность кожных покровов, иногда покраснение лица, в более позднем периоде болезни акроцианоз, пастозность или отечность ног (стоп, затем голеней), вынужденное положение ортопноэ.

Пульс – напряженный, твердый, частый, иногда определяются нарушения ритма. При перкуссии отмечается смещение левой границы относительной тупости кнаружи, в более позднем периоде артериальной гипертензии – расширение сосудистого пучка во втором межреберье вправо за счет аорты.

Аускультация: I тон на верхушке сначала усилен (гипертрофия левого желудочка), при ослаблении левого желудочка – ослаблен и приглушен, иногда расщеплен или раздвоен. II тон на аорте акцентуирован, позднее он приобретает металлический оттенок звучания. При тяжелом течении артериальной гипертензии на верхушке сердца может выслушиваться систолический шум и ритм галопа.

Основным методом диагностики артериальной гипертензии является измерение артериального давления по методу Н.С. Короткова. В соответствии с полученными цифрами артериального давления определяется степень артериальной гипертензии.

Если артериальное давление систолическое и диастолическое находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория. Изолированная систолическая гипертензия классифицируется на I, II, III степени по уровню систолического артериального давления.

Диагностика и обследование пациентов с артериальной гипертензией проводятся в соответствии со следующими задачами:

- определение степени и стабильности повышения уровня артериальногодавления;

- исключение вторичной (симптоматической) гипертензии;

- оценка общего сердечно-сосудистого риска: выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, диагностика поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. В соответствии с определенной группой риска формулируется диагноз и определяется тактика лечения больного.

Объем обследования больного с артериальной гипертензией: анамнез, объективное обследование, повторное измерение артериального давления, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, глюкоза, калий, общий холестерин), ЭКГ, консультации окулиста, невролога.