Билет 1

1. Принципы построения диагноза. Причины диагностических ошибок.

Подавляющее большинство клиницистов и патологов считают, что диагноз должен быть, но зологическим. Из этого следует, что критерии нозологическом формы — этиология, патогенез, характер клинико-морфологических проявлений болезни — становятся основными критериями построения диагноза как клинического, так и патологоанатомического. Диагноз как важное условие информации должен включать этиологию, симптоматологию, морфологию и патогенез болезни, степень функциональных расстройств и тяжести заболевания, характер компенсаторных и приспособительных реакций, индивидуальные особенности организма больного, предрасположение к болезни, наследственность.

Принципы построения патологоанатомического диагноза не отличаются от таковых при построении заключительного клинического диагноза, хотя в первом доминирует структурное (морфологическое) начало, а во втором — клинико-функциональное. Не отличаются и подходы анализа при формулировке диагноза — как в первом, так и во втором случае клинико-функционально-морфологического по сути и дифференциального по способу (дифференциальная диагностика).

Принципы дифференциации — существенного различия, исключения через противоположность, несовпадение признаков, сравнения признаков, их сходства — в равной мере используют как клиницист, так и патолог. Чем больше клинико-функционально-морфологических "элементов" будет использовано в дифференциальной диагностике, тем полнее и точнее будет диагноз. Поэтому необходимо все возрастающее сближение клинициста и патолога. Патолог уже стал клиническим патологом. Клиницист все более стремится познать структурные основы болезни, используя новые клинические, а по сути своей морфологические, методы (ультразвуковая диагностика, компьютерная томография и др.).

Как клинический, так и патологоанатомический диагноз включает три категории: основное заболевание, его осложнение (осложнения) и сопутствующее заболевание (сопутствующие заболевания). Из этих трех категорий, трех составных частей диагноза, особого внимания заслуживает основное заболевание, так как его содержание претерпело, особенно в патологоанатомическом диагнозе, значительные изменения. Эти изменения связаны с увеличением числа полипатий главным образом в связи с постарением населения (у старика количество болезней тем больше, чем он старше), а также с ростом ятрогений, все увеличивающейся "агрессией" современной медицины в отношении больного человека.

Причины диагностических ошибок

Диагностические ошибки относятся к категории врачебных ошибок и являются следствием неполноценной профессиональной деятельности врача. Все диагностические ошибки бывают: объективные и субъективные.

Объективные причины ошибок

Е. И. Чазов к объективным причинам ошибок относит:

-недостаточность сведений в медицинской науке о сути и механизмах патологического процесса;

-позднюю госпитализацию и тяжесть состояния больного;

-редкую встречаемость некоторых заболеваний;

-болезни без выраженной симптоматики;

-отсутствие возможности проведения специальных исследований;

-невозможность получения консультаций специалистов.

Субъективные причины ошибок

-недостаточную квалификацию врача;

-неполноту собранного анамнеза;

-недостаточное или запоздалое обследование больного;

-отсутствие данных специальных методов обследования при возможности их получения;

-переоценку возможностей применения специальных методов обследования;

-абсолютизацию диагноза специалиста-консультанта;

-отсутствие консультаций, когда они были необходимы и возможны.

Диагностические ошибки по Хегглину

-первое место ставит незнание; на второе - недостаточное обследование больного; на третье - ошибки в суждении вследствие:

-установки на безошибочность своего диагноза;

-недостаточно конструктивного мышления;

-предвзятости мнения;

-самолюбия и тщеславия;

-нелогичности выводов;

-нерешительности характера;

-стремления ставить особо интересные диагнозы;

-других черт характера обследующего, таких, как склонность к пессимизму или излишнему оптимизму.

На четвертое место - ошибки лабораторного и технического порядка.

Диагностические ошибки по Вейлю

-плохо собранный анамнез и недостаточно точное его использование;

-неполные физикальное, лабораторное, инструментальное исследования и неправильная их интерпретация;

-дефекты в организации консультаций специалистов, когда не совместно лечащим врачом с консультантом обсуждаются вопросы диагностики и лечения больного, а обсуждение сводится к переписке консультанта с лечащим врачом на страницах истории болезни или амбулаторных карт;

-длительное бессимптомное или малосим-птомное течение болезни;

-тяжелое состояние больного, затрудняющее обследование;

-редкость заболевания или атипич-ность его течения;

-неполноценное обобщение и синтез данных анамнеза, симптомов болезни и результатов обследования больного, неумение использовать все эти данные применительно к особенностям течения болезни у конкретного больного.

Незнание и неопытность являются причиной около трети диагностических ошибок. Говорят, что на одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок вследствие недосмотра.