36.Средства для наркоза

-Вещества,вызывающие обратимую утрату сознания,всех видов чувствительности,снижение мышечного тонуса и рефлекторной активности при сохранении жизненно важных функций организма.

Классификация:

А)средства для ингаляционного наркоза:

-жидкие летучие вещества - эфир для наркоза(в наст.время не применяется),галотан(фторотан),энфлуран,изофлуран;

-газообразные - закись азота.

Б)средства для неингаляционного наркоза:

-производные барбитуровой кислоты ультракороткого действия - гексенал,тиопентал

-небарбитуровые препараты - кетамин(калипсол),пропанидид(сомбревин),мидазолам,натрия оксибутират.

Стадии наркоза

1.Аналгезии

2.Возбуждения

3.Хирургического наркоза:

-1-й уровень -поверхностная

-2-й уровень -легкая

-3-й уровень - глубокая

-4-й уровень - сверхглубокая

Механизм действия средств для наркоза

- Повышение пороговой импульсации клеток

- Повышение текучести мембран -> изменение проницаемости ионных каналов

- Уменьшение активности ферментов -> Снижение интенсивности дыхания клеток

Теория Овертона-Мейера (липидная):

Анастезирующая активность (К) тем выше,чем больше липидорастворимость.

наркозная концентрация х молекулярный объем фазы х липидорастворимость = К

Оценка активности анестетика:

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) - это концентрация анестетика,предотвращающая двигательный ответ у 50% больных при давлении в 1 абсолютную атмосферу.

Широта наркозного действия: — расстояние от доз, вызывающих наркоз, до доз и концентраций, когда наркозные средства вызывают нарушение жизненно-важных функций.

Чем больше широта — тем безопаснее средство (дальше до угнетения дыхания).

Вводный наркоз: такой компонент комбинированного обезболивания, который определяет плавное приятное введение в наркоз без стадии возбуждения.

Базисный наркоз: общее обезболивание, которое достигается применением наркозного препарата, действующего на протяжении всей операции.

Поддерживающий наркоз: дается на протяжении операции.

Комбинированный наркоз: сочетание наркозных средств, вводимых различными путями. Смешанный — одним и тем же путем.

Премедикация: медикаментозная подготовка к даче наркоза. Проводится перед любым наркозом.

ЦЕЛЬ: 1). Вызвать состояние психоэмоционального покоя = введение психотропных средств (транквилизаторов), снотворные средства

2). Потенцирование наркоза: для неглубокого наркоза, но с амнезией. Применяют наркотические анальгетики.

3). Обеспечение нейровегетативного торможения: блокада отрицательных вредных рефлексов. Эфир — рефлекторно действует на дыхательную зону = бронхоспазм, ларингоспазм, остановка сердца. Препараты атропина снимают паралитическое действие, когда бронхиальные железы не секретируют слизь.

37. Средства для ингаляционного и неингаляционного наркоза. Фармакодинамика, кинетика. Показания. Осложнения. Меры помощи.

Анестетики – представляют собой лекарственные препараты, предназначенные для проведения общей анестезии (наркоза), седации, а также регионарной и местной анестезии. Отличительной особенностью этой группы лекарств является их способностью вызыватьанестезию. Рассмотрим в данном разделе следующие группы анестетиков:

Классификация:

1. Ингаляционные анестетики (вводятся через дыхательные пути).

-летучие жидкости - эфир для наркоза, галотан(фторотан), изофлуран, энфлуран.

-газообразные вещества - закись азота.

2. Неингаляционные анестетики (как правило вводятся внутривенно)

-производные барбитуровой кислоты ультракороткого действия – тиопентал, гексенал.

- небарбитуровые препараты - пропанидид (сомбревин), кетамин, оксибутират натрия , мидазолам.

Механизм Действия.

Последовательность выключения: головной мозг—спинной мозг—центры продолговатого мозга (дыхательный центр, сосудодвигательный центр).

Принято считать, что принципиальный механизм ингаляционного и неингаляционного наркоза един, хотя в деталях действие отдельных препаратов на ЦНС различается. Липоидная - теория Овертона-Мейера состоит из 3 постулатов:

1)все липофильные химически инертные соединения обладают свойством анестетиков.

2)сила наркотического действия пропорциональна липофильности.

3)ЦНС весьма богатая липидами ткань, склонна избирательно сорбировать анестетики, которые накапливаются в ее мембранах.

Ингаляционные анестетики

Общим свойством ингаляционных анестетиков является способность очень быстро удаляться через легкие из организма, что благоприятствует быстрому пробуждению от анестезии и меньшему угнетению сознания (сонливости, заторможенности) в первые 24 часа после проведенного наркоза.

• Закись азота ("веселящий газ")

Закись азота - ингаляционный анестетик, представляющий бесцветный и фактически не имеющий запаха газ.

При длительном применении закиси азота возможно снижение уровня гемоглобина крови (мегалобластная анемия), появление неврологических нарушений (периферическая нейропатия, фуникулярный миелоз), а также развитие аномалий плода у беременных.

Закись азота известен также под таким названием, как веселящий газ. Веселящий газ переживал несколько волн популярности и широко использовался в качестве модного наркотика в клубах и дискотеках Европы и Америки. И сегодня существуют клубы, которые нелегально продают, заполненные закисью азота, шары (один шар стоит примерно 2,5 евро), вызывающие двухминутный приступ искаженного света и звука, радости и смеха. Однако никто из индустрии развлечений не предупреждает, что передозировка веселящим газом приводит к серьёзным нарушениям дыхания, вызывающим остановку сердца и смерть.

• Галотан

Галотан (фторотан) – ингаляционный анестетик, бесцветный газ со сладковатым запахом.

В редких случаях галотан может оказывать повреждающее воздействие на печень, вызывая галотановый гепатит, поэтому этот анестетик не следует использовать при изначально нарушенной функции печени.

• Изофлюран, десфлюран, севофлюран

Изофлюран, севофлюран, десфлюран – ингаляционные анестетики последнего поколения, лишенные негативных качеств, свойственных их предшественникам (закиси азота, галотану). Эти анестетики практически лишены каких-либо противопоказаний для их применения

Неингаляционные анестетики

• Пропофол

Пропофол (синонимы пропован, диприван и др.) является современным анестетиком, отличающимся от своих предшественников быстрым пробуждением после анестезии.

Единственным значимым противопоказанием к пропофолу является повышенная чувствительность (аллергия) к данному анестетику, а также к куриному яйцу и сое. Кроме того, учитывая отсутствие исследований, касающихся безопасности применения пропофола у беременных и детей до 3-х лет, не рекомендуется применять данный анестетик у этой группы пациентов.

Внутривенное введение пропофола может сопровождаться возникновением кратковременного чувства жжения в месте инъекции.

• Тиопентал натрия

Тиопентал натрия (синонимы анестела и др) противопоказан пациентам с бронхиальной астмой, порфирией, а также повышенной к нему чувствительностью. Также анестетик тиопентал следует с осторожностью применять у лиц с аллергическими реакциями, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сепсисом, терминальной стадией почечной и печеночной недостаточности.

• Кетамин (калипсол)

Калипсол на этапе пробуждения от анестезии может вызывать устрашающие галлюцинации, иллюзии, а также крайне редко провоцировать развитие психоза. Факторами риска возникновения подобных осложнения являются пожилой возраст, быстрое введение данного анестетика, отказ от использования перед введением калипсола препаратов группы бензодиазепинов.

Учитывая стимулирующее влияние калипсола на симпатическую нервную систему, следует с осторожностью применять этот анестетик у пациентов с тяжелой артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и аневризмой. Не рекомендуется применять калипсол у лиц, находящихся в алкогольном опьянении, а также страдающих хроническим алкоголизмом.

Учитывая галлюцинаторный эффект калипсола, этот анестетик в западных странах запрещен к широкому применению, особенно в детской практике.

Также на сегодняшний день все еще не разрешенным остаётся вопрос о последствиях воздействия калипсола на головной мозг. Существует точка зрения, что после применения калипсола возможно возникновение некоторых проблем с памятью.

• Бензодиазепины (реланиум, диазепам, мидазолам)

Анестетики этой группы относительно безопасны и поэтому имеют очень мало противопоказаний. Основными противопоказаниями являются наличие у пациента повышенной чувствительности к бензодиазепинам и закрытоугольная форма глаукомы.

• Оксибутират натрия

Оксибутират натрия (ГОМК) относится к редко используемым анестетикам.

Главным преимуществом этого анестетика, отличающего его от других препаратов для наркоза, является отсутствие угнетающего воздействия на сердце, поэтому натрия оксибутират используют у лиц с тяжелой сердечной недостаточностью, шоком.

Однако существует две весомых причины, ограничивающих широкое применения оксибутирата. При применении оксибутирата натрия пробуждение от анестезии становится довольно длительным. И самое главное, оксибутират способен вызывать развитие сновидений сексуального характера, из-за чего данный анестетик запрещен к использованию в большинстве стран западной Европы.

• Дроперидол

При применении в высоких дозах дроперидол в послеоперационном периоде способен вызывать тревожность, страх, плохое настроение, депрессию, а иногда и галлюцинации.

38. Этиловый спирт. Фармакокинетика и фармакодинамика. Применение в медицинской практике. Отравление этиловым спиртом и его лечение. Алкоголизм, его социальные аспекты. Принципы фармакотерапии алкоголизма.

Этано́л (эти́ловый спирт, метилкарбино́л, ви́нный спирт или алкого́ль, часто в просторечии просто «спирт») — одноатомный спирт с формулой C2H5OH (эмпирическая формула C2H6O), , при стандартных условиях летучая, горючая, бесцветная прозрачная жидкость.

Действующий компонент алкогольных напитков, являющийся депрессантом — психоактивным веществом, угнетающим центральную нервную систему человека.

Применение этилового спирта.

• дезинфицирующее (70-90%)

• антисептическое(70%)

• растирание, согревающие комплексы(30-40%).повышение аппетита (8-12% per os)

• вследствие калоригенности 100г -770 Ккал для парентерального питания при кахексии (50-70г в сутки)

• отек легкого, как пеногаситель(парами)

• сепсис(33% р-р в\в)

• антидот при отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем, (30% р-р 50-100мл внутрь, каждые 2 часа по 50 мл,и в\в капельно 100-400мл 5%р-ра до 1 мл \кг\сут.)

• В фармации как растворитель, консервант, экстрагент и пр.

фармакокинетика алкоголя

• всасывание:20% в желудке; 80% в тонком кишечнике,

• пониженную абсорбцию: высокие концентрации алкоголя , сахар и дубильные вещества, жир, углеводы,

• повышенную абсорбцию: углекислый газ

распределение

Высокая липофильность, хорошо проникает через ГЭБ, плаценту и др.

Высокие концентрации – головной мозг(кора, лимбическая система и мозжечок) сердце, легкие, печень, половые органы

Выведение : почки, легкие, кишечник, экзокринные железы

Биотрансформация алкоголя происходит со скоростью 10 мл\ч,

• первый этап окисление до ацетальдегида с участием алкогольдегидрогеназы (70-80% алкоголя)

цитохпрома Р-450 микросомальной этанолокисляющей системы (10-20% алкоголя)

каталазы (10-205 алкоголя)

второй этап: окисление ацетальдегида в уксусную кислоту с участием алкогольдегидрогеназы

Фармакодинамика алкоголя

• местное действие( вяжущее- дегидратация белков эпителия кожи, раздражающее- влияние на чувствительные нервные окончания,бактерицидное-дегидратация и денатурация белков бактерий)

• рефлекторное влияние(результат местного раздражающего эффекта)характеризуется сегментарными рефлексами, отвлекающим-обезболивающим действием

• резорбтивное действие ( ЦНС –угнетающее(депримирующее))

• легкое опьянение (0,005 -0,015 г\л)эмоциональные нарушения, ухудшение работоспособности, расстройство координации движения вследствие торможения коры и освобождения из-под ее влияния подкорки

• средняя степень опьянения( 0,015 – 0, 025 г\л) бессвязная речь, шаткая походка, диплопия вследствие нарушения функции коры, базальных ганглиев ,спинного мозга

• тяжелое опьянение(0,025-0,035 г\л) сопорозное состояние, судороги, гипотермия, угнетение дыхания, сердечной деятельности, падения АКД

Медиаторный механизм действия алкоголя

повреждающие факторы -сам алкоголь и его метаболизм, алкогольдегид

интоксикация (алкогольдегидогеназа отвлекается на окисление ацеталдегида и меньше инактивирует биогенные альдегиды(продукты дезаминирования норадреналина(НА) дофамина и серотонина) последние конденсируются с моноаминами образуя галлюциногены (морфиноподобные вещества,ацетальдегид + дофамин =сальсалинол, ацетальдегид +сеготонин=гармалин)извращение эффектов обмена катехоламина( КА) –образование «ложных медиаторов»(тетрагидроизохинолинов- освобождение эндорфинов-возбуждение опиатных рецепторов)ацетальдегид -накопление в крови жирных кислот, глицерина, пировиноградной и молочной кислот- метаболический ацидоз

острое отравление алкоголем

3-4 г\л – выраженная интоксикация

5-8г\л –смертельная концентрация

• предотвращение дальнейшего всасывания алкоголя (промывание желудка, адсорбенты, солевые слабительные)

• поддержание жизненных функций (ИВЛ, кардиотоники)

• ускорение метаболизма и выведение алкоголя(фруктоза в\в, форсированный диурез )

• устранение метаб. нарушений ( натрия гидрокарбонат ,инозин,глюкоза)

Хроническое отравление алкоголем

психическая и физическая зависимость !

• нервная система-полиневриты, алкогольные энцефалопатии, делирий, деградация личности

• внутренние органы – хронический гастрит, жировая дистрофия сердца, печени, почек,ь цирроз печени, импотенция

Лечение(подавление влечения к алкоголю)

тетуран( дисульфирам, антабус, эспираль)- при приеме алкоголя тормозит окисление ацетальдегида- комплекс тяжелых симптомов(рвота, аритмии, чувства стра смерти и пр.)отвращение к алкоголю.