11. Воспалительная патология полости носа – ринит.

По течению: острые и хронические

Острый – острое неспецифическое диффузное воспаление слизистой носа. Респираторные вирусы, нередко входят в структуру ОРВИ. Мб бактерия, в т.ч. специфическая. Стрептококки. Пневмококки, МБТ, сифилис.

Клиника острого ринита (для самостоятельно изучения))))

Принципы лечения

Предотвращение возможных осложнений (переход воспаления на пазухи – синуситы, переход на среднее уха – отит, фаринголаригит, трахеит и т.п.

Облегчить состояние пациента.

Направление лечения:

1. тщательный туалет полости носа (сморкаться)

2. применение ирригационно-элиминационных мер (солевые изотонические растворы – спреи и капли – для разжижения слизи)

3. восстановление носового дыхания (декогенстанты – местные сосудосуживающие).

4. Препятствие колонизации бактериальной флоры – а/б

12. Особенности острого ринита у детей раннего возраста (первых 2х лет)

Чем младше – тем тяжелее. На первом году ребенок переносит ринит от 2 до 7 раз.

У ребенка первых лет жизни о ринит резко затрудняет дыхание – затруднение сосания. Нередко выражена общая симптоматика, вплоть до гипертермии. Частые осложнения.

Особенности лечения:

1. активный туалет полости носа (маленький баллончик – прокипятить, смазать маслом, ребенка фиксируем, вводим в нос на расстояние не более 0,5 см – отсосать. Корочки – турундочки смачиваются раст маслом – корочку размягчаем и удаляем. Если после туалета полости носа не задышал – ничего больше не делаем. Не задышал – сосудосуживающие, но только для детей! По мере необходимости туалет. Перед кормлением обязательно

2. уход за кожей верхней губы. Мб трещинки. Моем теплой кипяченой водой, смазывать детским кремом.

3. Для профилактики острого отита – чаще носить в вертикальном положении, или переворачивать с бока на бок. Желательно маленькую подушечку.

Самолечение

Закапывание женского молока? Педиатры – против. Оториноларингологии – за.

В полости носа любой водный раствор находится не более 15-20 минут.

Всякие народные штуки – если не раздражают слизистую.

Если общие проявления – общее лечение.

Патология околоносовых пазух (ОНП)

16. Онп – синусы – полости в толще костей лицевого и мозгового черепа. В норме содержат воздух и сообщаются посредством естественных соустий с одноим половинкой носа.

Верхнечелюстная – проецируется в подглазничную область

Лобная – в толще лобной кости – надбровье

Клиновидная – непосредственной проекции не имеет.

Мелкие носовые пазухи – клетки решетчатого лабиринта – мелкие полости в теле решетчатой кости 16-20 с каждой стороны. Большинство пазух открывается в средний носовой ход, клиновидная и задние клетки решетчатой кости - в верхний носовой ход.

Степень их развития – индивид, вплоть до атрезии, выстилаются мерцательным эпителием. Тока меньше желез. Принцип самоочищения пазухи за счет мукоцилиарного клиренса.

И процесс воздухообмена – связан с актом дыхания. В норме синусы не стерильны – есть нормальная микрофлора, могут попасть патогенные м/о, но в норме они тут не колонизируются. Защитные механизмы:

* гуморальные – вырабатывается слизистой

* мукоцилиарный клиренс

* естественная флора

Но эти механизмы не совершенны. Возникает воспаление – синусит.

Предрасполагающие факторы – нарушают физиологию пазухи:

• нарушение газообмена

• переохлаждение (спазм сосудов – нарушение микроциркуляции)

• травмы

• одонтогенный гайморит – контактна инфекция

Самая часта причина – ОРВИ

Синуит – это осложнение ОРВИ.

Нарушение носового дыхания, нарушение мукоцилиарного клиренса. Пребывание в неблагоприятных условиях микроклимата (пыль, газ)

Этиологическая структура синуситов:

• пневмококки – 40%

• гематофильный стаф – 30%

• марацелла катаралис – 20%

• анаэробы при острых синуситов -10%

• патогенные стрептококки (пиогенный) и стафилококки (золотистый)

Это помогает выбирать антибактериальную терапию.

Классификация

По локализации:

• моносинусит (гайморит, фронтит, этмоидит)

• полисинусит (гаймороэтмоидит, двусторойнний гайморит, гемисинусит – с одной стороны все, пансинусит – все-все)

По течению:

• острый (до 4х недель)

• подострый 4-12 недель

• хронический – более 3х мес

• обострение хронического – усиливаются существующие симптомы/ появляются новые, но полных ремиссий нет

• рецидивирующий острый – 3 и более эпизодов в течение календарного года, между обострениями – никакой клиники и рентгенологически чисто

Патогенез

Клинико-морфологические формы.

Инфицирование пазухи, колонизация. Катаральное воспаление – полнокровие, стаз крови, интерстициальный отек, гиперсекреция слизи, затруднение самоочищения пазухи, но воздушность еще сохраняется.

Острый экссудативный – усугубляются местные воспалительные измнения – помимо отека – инфильтрация, значительная десквамация эпителия – экссудат становится гнойным, отек – массивный, перекрываются естественные соустья. В пазухах копится экссудат. Вплоть до полного вытеснения воздуха из пазухи и развитие эмпиемы.

Разрешение - выздоровление (60%) или осложнение:

• хронизация

• развитие внутриглазничных осложнений

• развитие внутричерепных осложнений

Клиническая картина

Это ведь вторичное заболевание на фоне ОРВИ – т.е. появляется «вторая волна», чаще – на 5-6 сутки от начала ОРВИ. Примерно 2% случаев ОРВИ.

Ухудшается общее состояние. Нарастание температуры, усиливается интоксикация. Местные признаки:

• выраженная головная боль (гемикрания – чаще)

• при катаральной стадии – синдром давящего дискомфорта (пациент говорит что что-то тут не так – то ли чувство давления, то ли чувство тяжести)

• назальная асимметрия (более выраженное затруднение носового дыхания на стороне поражения. Большее количество отделяемого, изменение характера отделяемого – более вязкое/гнойное)

еще через 2-3 суток (худший вариант) – вся симптоматика эта усугубляется.

Тут уже истинный болевой синдром, а не синдром давящего дискомфорта

(боль усиливается при чихании, при натуживании, при наклоне головы). Выраженная гнусавость. Боль резко усиливается при пальпации и перкуссии

Диагностика

• жалобы и анамнез

• пальпация и перкуссия стенок пазух – болезненна в проекции пораженной практики

• проведение риноскопии (передняя риноскопия – не входит в обязанности терапевта, но ВОПР должен делать). Признаки воспаления слизистой носа с обеих сторон, но на стороне поражения – более выраженные.

Симптом гнойной полоски в области среднего носового хода –

• лучевая диагностика – рентгенография онп.

Схема рентгенограммы:

(на занятиях)

• УЗ-диагностика – показывает нарушение воздушности/наличие жидкости в онп. Метод малоспецифический, но малоинвазивный. Широко используется в детской практике, у кормящих и беременных

• КТ, МРТ – избыточны при банальных острых синуситах. Используются при хронических

• Диагностическая пункция – при затяжных/хронических формах. Перерастает в лечение. Входит в обязанности ВОПРа

Принципы лечения:

• восстановление физиологии пазухи (воздушности и процессов самоочищения, эвакуация экссудата)

• а/б, противовоспалительное лечения – эрадикация возбудителя

• повышение защитных сил организма

Лечение

Входит в обязанности ВОПРа, нередко этим занимаются терапевты – недоступность специализированной оториноларингологической помощи (ставка ЛОРа в поликлинике – 1 на 20 тыс)

Приказ № 289 от 29 ноября 2004 года (Минздрав) – алгоритм лечения синуситов:

• режим

острый неосложненный – амбулаторно

показания для госпитализации:

- полисинуситы

- затяжные

- по индивидуальным показаниям (СД, дети, иммунодефицит)

- малейшие подозрения на осложнения

• диета

• системная медикаментозная терапия

- этиотропная

а/б. показания к а/б – практически любой синусит. Но при легком и среднетяжелом, при катаральной ее форме можно проводить интенсивную патогенетическая – эффективна – все.

Стартовая эмпирическая а/б-терапия. Стандарт: защищенные аминопенициллины (амоксоциллины-клавулонаты). Назначаются в среднетерапевтической возрастной дозировке в таблетированной форме. Эффективно – проводим не менее 7-10 суток.

При неэффективности в течение 48-72 часов или если пациент получал аминопенициллины предшествующие 2 месяца – препарат выбора – цефаллоспорины 2-3 поколения – тоже таблетированные формы. Среднетерапевтические дозировки.

Если есть анамнестическая аллергия на В-лактамные антибиотики (нигде не зарегистрирована аллергия) – макролиды или фторхинолоны (только для взрослых)

- патогенетическая

Назначение НПВС (антигистаминные преимущественно) – уменьшают экссудацию и секрецию. Секретолитические средства.

- симптоматическая

По показаниям – анальгетики, антипиретики, седативные, витамины

• местное лечение (см острый ринит – те же принципы)

может включать в себя проведение определенных манипуляций – для улучшения носового дыхания и дренирования онп. Пр – постуральное аутодренирование: (постуральное – положением) – при запрокинутой голове, зажать нос и форсировать вдох.

Применение вакуумного дренирования – с применением обычного электроотсоса (насадка со спец оливой к одной половинке носа, в другую – вливают лекарственный препарат) или с помощью синус-катетера (на занятии)

Пункция – верхночелюстных пазух, трепанопункция – для лобных

Зондирование через естественные пути с эндоскопие

• физиотерапия! – показана только в стадию реконвалесценции – когда нет блока пазухи. Если в катаральную – перейдет в гнойную

• оперативное лечение – при острых – только при осложнениях

Хронические синуситы

Эпидемиология

По официальной статистике – от 7 до 14% населения страдает зроническим синуситом

Предрасполагающие факторы:

• системные

в здоровом организме хронических болячек быть не должно

Любые иммунодефициты любого генеза.

Обменная патология (СД)

Системные заболевания (муковисцедоз)

Респираторная аллергия

• местные

все то, что нарушает носовое дыхание (деформация наружного носа, искривление перегородки, соустья пазухи, аденоиды)

Этиологическая структура – похожа на острые.

Чаще встречаются анаэробы. Нередко микстная инфекция

Особенность – присоединение грибковой флоры.

Патогенез, патоморфология. По законам хронического воспаления. Колонизация микрофлоры. Изменнеие покровных тканей. Мукоцилиарная дисфункция, структурные изменения – из многорядного в однорядный, из кубического в цилиндрический, утрата ресничек. Гиперсекреция слизи – более вязкая, изменяется ее осмолярность. рН.

Морфологическая классификация:

• хронический катаральный

утолщение слизистой на рентгене

• гнойная форма

тяжелее, выраженное воспаление

• гиперпластическая форма – резкое увеличение объема слизистой, склероз

• полипозный синусит

Клиническая картина хронического синусита

Ремиссия: клиническая симптоматика минимальна – периодическая заложенность, периодические выделения, склонность к мигренеподобным головным болям, мб измненеие тембра голоса.

Обострение. Провоцируют – ОРВИ, переохлаждение. Клиника – практически такая же как острый, но могут быть менее выражены общие воспалительные явления.

Диагностика – как и при острых. Особенность – обязательное проведение микробиологического исследования.

Принципы лечения хронических синуситов:

• хирургическое лечение

восстановление физиологичности. Применяются функциональные микрохирургические операции чаще всего в режиме эндовидеохирургии. При неблгоприятном преморбидном фоне – лечение фоновой патологии.

Общеукрепляющая, иммунокоррегирующая терапия.

Курсы физиотерапии местно.

• Стадия обострения – так же как и острых.

Особенности: а/б – терапия – не эмпирическая, а этиотропная – по резистограмме.

Чаще используются методы активного дренирования

При малешем подозрении на осложнение – показано срочное оперативное вмешательство. Мб как в режиме микрохирургии, может и радикальная операция (гайморотомия, … - наружнм доступом)

Осложнения синуитов

Местные гнойно-воспалительные процессы:

• Риногенные внутриорбитальные осложнения

• Внутричерепные

• Остеомиелит лобной кости или верхней челюсти.

Внутриглазничные осложнения: контактный путь проникновения –наличие общих тонких костных стенок с глазницей. Гематогенный путь (по передней и задней этмоидальной артерии и вене).

Клиническая картина:

1. Общие симптомы: общевоспалительный, интоксикационный

2. Риногенные симптомы (фурункул носа, абсцесс нососвой перегородки, признаки гнойного синуита).

3. Орбитальные признаки:

   • Реактивный отек – часто у детей при патологии мягких тканей носа, гайморите, эмоидите и др. Первоначальный, негнойный процесс. Безболезненный, мягкий отек.

   • Остеопериостит глазничной стенки – боль в области глазницы усиливается при надавливании на глазничное яблоко, при движении глазных яблок, инъекция склер и др.

   • Субпериостальный абсцесс – все что характерно для остеопериостита в сочетании с смещением глазных яблок кверху (если верхнечелюстная пазуха), книзу (если фронтит), латерально – при этмоидите. Гнойник выбухающий в полость орбиты.

   • Ретробульбарный абсцесс – сильная боль, выраженный экзофтальм, ограничение подвижности глазных яблок.

   • Флегмона орбиты – экзофтальм, офтальмоплегия (полная неподвижность) и др.

Лечение: оперативное вскрытие наружным доступом причинной пазухи, оперативное вмешательство на тканях глазницы. При соответствующем терапевтическом лечении (очень интенсивно).

Кисты:

1. Радикулярные (из корня зуба)

2. Ретенционные – при закупорке протока слизистых желез.

Клиника зависит от наличия вторичного гнойно-воспалительного процесса. Если его нет – то не симптомов и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании. Может давать боли при сдавлении и раздражении нервов. Лечение зависит от клиники (пункция пазухи, может быть оперативное).