Ситуационная задача № 1
Больной, 59 лет, обратился с жалобами на внезапно возникшую боль в правой нижней конечности, похолодание кожных покровов конечности в области стопы и голени, снижение ее чувствительности. Считает себя больным в течение 2 дней, когда впервые развились описанные выше жалобы (рис. 60, 61).
При осмотре: правая нижняя конечность прохладная на ощупь, определяется пульсация общей бедренной артерии, дистальнее (в области подколенной артерии и артерий голени) пульсация не определяется. Активные и пассивные движения в голеностопном и коленном суставах сохранены. Глубокая чувствительность не нарушена, поверхностная снижена.
Какое обследование необходимо пациенту для уточнения диагноза?
Какое лечение показано пациенту?
Какой метод исследования необходимо выполнить для подтверждения эффективности проведенного лечения?
Рис. 60
Рис. 61
Тестовые задания
1. В классификации ТЭЛА выделяют:
1) тотальную ТЭЛА;
2) тромбоэмболию мелких ветвей;
3) тромбоэмболию долевых и сегментарных ветвей;
4) тромбоэмболию главной правой ветви;
5) тромбоэмболию главной левой ветви.
2. Наиболее частым источником ТЭЛА является:
1) бассейн верхней полой вены;
2) бассейн нижней полой вены;
3) правые отделы сердца;
4) вены малого таза;
5) вены нижних конечностей.
3. Классические симптомы острой артериальной недостаточности нижних конечностей:
1) боль в пораженной конечности;
2) отсутствие пульса;
3) нарушение чувствительности (парестезии);
4) мышечная контрактура;
5) гангрена нижней конечности.
4. Симптомы острой мезентериальной ишемии включают:
1) боль;
2) рвоту;
3) диарею;
4) перитонит;
5) желудочно-кишечное кровотечение.
5. Типичные признаки острой ишемии тонкой кишки включают:
1) окклюзию нижней брыжеечной артерии;
2) приступ фибрилляции предсердий;
3) резкую боль в животе, рвоту и диарею;
4) периферическую циркуляторную недостаточность и симптомы перитонита;
5) заполненную газом тонкую кишку на обзорной рентгенограмме брюшной полости.
6. Ишемический колит:
1) обычно поражает печеночный изгиб толстой кишки;
2) может приводить к развитию поздней кишечной непроходимости;
3) часто сопровождается свежим кровотечением из прямой кишки;
4) является разновидностью псевдополипоза;
5) приводит к развитию диффузного проктита.
7. Острая окклюзия верхней брыжеечной артерии:
1) характеризуется внезапно возникшей болью и болезненностью живота с возрастающей интенсивностью симптомов;
2) часто развивается вследствие эмболии;
3) часто сопровождается наличием свежей крови в стуле;
4) часто приводит к развитию перитонита;
5) обычно может быть диагностирована при обзорной рентгенографии брюшной полости.
8. У больной, 44 лет, с митральным стенозом и мерцательной аритмией отмечено развитие острой, интенсивной боли в левой кисти и предплечье. При этом резко снизилась кожная чувствительность. Кожа бледная, холодная, пульс на лучевой артерии не определяется. Ваш диагноз:
1) болезнь Рейно;
2) тромбоз локтевой артерии;
3) синдром Такаясу;
4) эмболия плечевой артерии;
5) синдром Педжета-Шреттера.
9. Какие лечебные мероприятия наиболее целесообразны у этой пациентки:
1) экстренная ампутация конечности;
2) введение стрептазы;
3) применение непрямых антикоагулянтов;
4) гепаринотерапия;
5) эмболэктомия зондом Фогарти.
10. Больной, 57 лет, страдающей ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, произведена эмболэктомия из правой общей бедренной артерии с полным восстановлением кровотока в конечности. Через 12 ч после операции отмечены нарастание одышки до 30 в минуту, болезненность передней группы мышц правой голени и ее отек. С момента операции выделилось 150 мл мочи. Укажите наиболее вероятную причину появления описанной клинической симптоматики:
1) острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз;
2) массивная эмболия легочных артерий;
3) повторный ИМ;
4) постишемический (реперфузионный) синдром;
5) ишемический полиневрит.
11. При дифференциальной диагностике между острым подвздошно-бедренным венозным тромбозом и тромбоэмболией бедренной артерии поможет:
1) характер отека конечности;
2) окраска кожи;
3) состояние поверхностных вен;
4) мышечная контрактура;
5) пульсация артерий.
12. В диагностике инфаркта почки важную роль играют:
1) ренография;
2) сцинтиграфия почки;
3) аорто-артериография;
4) УЗ-сканирование почки;
5) СКТ.
13. Операцией выбора при эмболии почечной артерии без ее стенотического поражения является:
1) протезирование почечной артерии аутовеной;
2) протезирование почечной артерии синтетическим протезом;
3) трансаортальная или трансартериальная эндартерэктомия;
4) тромбэмболэктомия;
5) шунтирование почечной артерии аутовеной.
14. Наиболее информативными методами диагностики острой артериальной непроходимости являются:
1) реовазография;
2) УЗДГ;
3) УЗ-дуплексное сканирование;
4) радиоизотопная сцинтиграфия;
5) артериография.
Демонстрационный материал
1. УЗДГ.
2. УЗ-дуплексное сканирование.
3. Аорто-артериография.
4. СКТ.
5. МРТ.
6. Учебные видеофильмы.
7. Посещение диагностических кабинетов.
ТЕМА № 12
СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧ НОСТИ. ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать:
- особенности течения синдрома хронической венозной недостаточности в зависимости от анатомической формы;
- международную классификацию хронической венозной недостаточности;
- следующие синдромы: хронической венозной недостаточности, варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей, ПТФС, ТЭЛА, ДВС;
- принципы комплексного лечения синдрома хронической венозной недостаточности, посттромбофлебитического синдрома;
- показания и противопоказания к хирургическому вмешательству;
- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;
- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций.
После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:
- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;
- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при хронической венозной недостаточности
и ПТФС;
- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;
- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения;
- разработать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;
- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;
- формулировать выписной диагноз пациента с учетом этиологических данных и патоморфологических изменений.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом ХВН и ПТФС;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом ХВН и ПТФС;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом ХВН и ПТФС;
- алгоритмом постановки клинического диагноза пациентам с синдромом ХВН и ПТФС;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.
Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин, а также темы занятия с ранее изученными темами представлена на схемах 23, 24.