Ситуационная задача № 1
Больной, 56 лет, в течение 22 лет болеет ревматизмом с периодическими обострениями воспалений крупных суставов. Лечился длительно в различных стационарах, в том числе проводилась гормональная терапия. В течение последних 3 лет отметил появление и постепенное нарастание одышки при физической нагрузке. В последние 3 мес одышку отмечает при подъеме на первый этаж.
1. Какое инструментальное обследование необходимо пациенту? Пациенту установлен диагноз: ревматизм, неактивная фаза.
Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза. IV стадия нарушения кровообращения. Кальциноз аортального клапана III степени (рис. 38-40).
2. Какое лечение необходимо пациенту?
Рис. 38 (см. также цв. вклейку)
Рис. 39 (см. также цв. вклейку)
Рис. 40 (см. также цв. вклейку)
Ситуационная задача № 2
Больная, 59 лет, поступила с жалобами на одышку при подъеме на первый этаж, боли в области сердца при незначительной физической нагрузке, обморочные состояния.
В анамнезе: ревматизм.
Диагноз: ревматизм в неактивной фазе, митральный порок III группы, IV стадия недостаточности кровообращения. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза. Состояние после открытой митральной комиссуротомии, комиссуротомии и шовной аннулопластики АК, пластики ТК по де Вега в 1986 г. Глухонемота (с 6 мес, после менингита) (рис. 41-43).
Какое лечение необходимо пациентке?
Рис. 41. Рентгенограмма органов грудной клетки больной, 59 лет
Рис. 42 (см. также цв. вклейку).
Внешний вид удаленного МК (то же наблюдение)
Рис. 43 (см. также цв. вклейку). Внешний вид удаленного АК (то же наблюдение)
Тестовые задания
1. У пациентов с тяжелым митральным стенозом:
1) диаметр митрального отверстия уменьшается с 5 до 1 см2;
2) в анамнезе ревматическая атака или хорея встречаются более чем у 90% пациентов;
3) легочная гипертензия чаще отмечается при нормальном синусовом ритме;
4) риск системной эмболии тривиален при синусовом ритме;
5) митральная вальвулотомия показана при наличии гибкого и несостоятельного клапана.
2. Клинические особенности пролапса МК:
1) среднесистолический щелчок и поздний систолический шум;
2) аускультативные признаки, меняющиеся в зависимости от положения тела;
3) связь у молодых пациентов с эмболическим инсультом;
4) предрасположенность к тахиаритмиям;
5) предрасположенность к инфекционным эндокардитам.
3. Заболевания, обычно приводящие к внезапному началу симптомов митральной недостаточности, включают:
1) синдром Марфана;
2) острый ИМ;
3) острую ревматическую лихорадку;
4) инфекционный эндокардит;
5) дифтерию.
4. Поражения, связанные со аортальной недостаточностью, включают:
1) анкилозирующий спондилит;
2) синдром Марфана;
3) сифилитический аортит;
4) открытый артериальный проток;
5) болезнь Такаясу.
5. Поражение трикуспидального клапана (ТС) включает следующие состояния:
1) шумы лучше слышны по среднегрудинной линии в конце выдоха;
2) асцит может развиться вследствие недостаточности ТК, но не вследствие стеноза;
3) при синусовом ритме стеноз не приводит к появлению волн на пульсограмме яремной вены;
4) стеноз и недостаточность способствуют появлению пульсирующей печени;
5) трикуспидальный стеноз или недостаточность, развившиеся вследствие ревматизма, всегда связаны с пороком МК.
6. Больная, 28 лет. Ревматизм диагностирован 6 лет назад. В последние годы обострений ревматического процесса не было. Беспокоят одышка при подъеме на третий этаж, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Периодически увеличивается печень, появляется пастозность голеней. Эти явления быстро купируются медикаментозной терапией. Незначительный акроцианоз. Аускультативно-пресистолический шум над верхушкой сердца, хлопающий I тон, акцент II тона над легочной артерией. Пульс 88 в минуту, ЧТУ ритмичный,
АД в норме. Рентгенологически и на ЭКГ увеличение левого предсердия и правого желудочка. Кальциноза митрального клапана нет. Ваш диагноз:
1) I группа порока III стадии нарушения кровообращения;
2) II группа порока IV стадии нарушения кровообращения;
3) III группа порока III стадии нарушения кровообращения;
4) III группа порока II стадии нарушения кровообращения;
5) II группа порока IV стадии нарушения кровообращения.
7. У больной, 44 лет, с митральным стенозом и мерцательной аритмией отмечены интенсивные боли в левой кисти и левом предплечье. При этом резко снизилась кожная чувствительность. Кожа бледная, холодная, пульс на лучевой артерии не определяется. Диагностирована тромбоэмболия плечевой артерии. Какие лечебные мероприятия наиболее целесообразны у этой пациентки:
1) экстренная ампутация конечности;
2) введение стрептазы;
3) применение непрямых антикоагулянтов;
4) гепаринотерапия;
5) эмболэктомия зондом Фогарти.
8. Основное показание к операции на МК:
1) недостаточность кровообращения по большому кругу;
2) недостаточность кровообращения по малому кругу;
3) потеря трудоспособности;
4) вялотекущий ревматический процесс;
5) наличие выраженных изменений клапана.
9. При обследовании больной, 35 лет, диагностирован митральный стеноз. С помощью каких методов исследования можно выявить кальциноз МК и оценить его выраженность:
1) рентгенографии сердца;
2) ЭхоКГ;
3) ЭКГ;
4) фонокардиографии;
5) сцинтиграфии миокарда.
10. У больного митральным стенозом с признаками выраженной легочной гипертензии во втором-четвертом межреберьях слева от грудины выслушивается мягкий шум, начинающийся сразу после II тона. Определите название данного шума:
1) шум Флинта;
2) шум «волчка»;
3) шум Кумбса;
4) шум Грэхема-Стилла;
5) шум относительной митральной недостаточности.
11. Особенности, вызванные кальцификацией МК, связаны с фибрилляцией предсердий, митральным стенозом, недостаточностью МК и включают:
1) мягкий верхушечный среднесистолический и ранний диастолический шумы;
2) кашель, одышку и кровохаркание;
3) выбухание слева от грудины и усиленный смещенный верхушечный толчок;
4) гигантские А-волны при пульсометрии яремной вены, III и IV сердечные тоны;
5) мягкий I тон, отсутствие щелчка открытия и громкий II тон.
12. Выявленные особенности хронической митральной недостаточности:
1) мягкий I тон и короткий средний систолический шум;
2) начало связано с застойной кардиомиопатией;
3) снижение постнагрузки повышает тяжесть регургитации;
4) пансистолический шум и разлитой смещенный верхушечный толчок;
5) фибрилляция предсердий, требующая применения антикоагулянтной терапии.
13. Клинические признаки, свидетельствующие о наличии тяжелого аортального стеноза, включают:
1) поздний систолический щелчок;
2) дикротический пульс;
3) расширенный смещенный верхушечный толчок;
4) связанное со стенокардией синкопе;
5) громкий II тон.
14. Типичные клинические характеристики аортальной недостаточности включают:
1) трепетание митрального клапана на ЭхоКГ;
2) диастолическое дрожание в левом грудинном углу;
3) выбухание слева от грудины и смещенный верхушечный толчок;
4) депрессивный пульс с пульсирующими ногтевыми капиллярами;
5) средний систолический шум.
15. Какая операция целесообразна при митральном пороке I группы III стадии нарушения кровообращения с кальцинозом МК:
1) закрытая пальцевая комиссуротомия;
2) закрытая инструментальная комиссуротомия;
3) открытая комиссуротомия;
4) протезирование МК искусственным протезом;
5) протезирование МК биологическим протезом.
16. У больной, 44 лет, с митральным стенозом и мерцательной аритмией отмечено развитие острой интенсивной боли в левой кисти и предплечье. При этом резко снизилась кожная чувствительность. Кожа бледная, холодная, пульс на лучевой артерии не определяется. Ваш диагноз:
1) болезнь Рейно;
2) тромбоз локтевой артерии;
3) синдром Такаясу;
4) эмболия плечевой артерии;
5) синдром Педжета-Шреттера.
17. После протезирования клапана сердца больной должен получать антикоагулянты в течение:
1) 3 лет;
2) 5 лет;
3) 10 лет;
4) пожизненно;
5) 1 год.
18. Какой из перечисленных признаков характерен для митральной недостаточности:
1) пульсация печени;
2) астеническая конституция;
3) увеличение сердца влево;
4) систолическое дрожание во втором межреберье справа;
5) дрожание у левого края грудины.
19. Больной, 52 лет, с ревматическим пороком сердца, с клинической симптоматикой левожелудочковой недостаточности. При осмотре выявлен систолический и диастолический шум в точке Боткина- Эрба и втором межреберье справа. Систолический шум грубого тембра, проводится в область яремной ямки и проекции сонной артерии. Пальпаторно определяется систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины. I и II тоны ослаблены. Поставлен диагноз сочетанного порока. О недостаточности АК свидетельствуют следующие признаки:
1) систолический шум;
2) диастолический шум;
3) систолическое дрожание во втором межреберье справа;
4) ослабление II тона;
5) ослабление I тона.
20. Легочная гипертензия наблюдается при следующих пороках сердца:
1) митральной недостаточности;
2) митральном стенозе;
3) аортальной недостаточности;
4) аортальном стенозе;
5) трикуспидальной недостаточности.
21. Наиболее частой причиной смерти при аортальном стенозе являются:
1) сердечная недостаточность;
2) нарушения внутрисердечной гемодинамики;
3) нарушения ритма;
4) коронарная недостаточность;
5) отек легких.
22. Раннее появление признаков правожелудочковой недостаточности характерно:
1) для изолированного митрального стеноза;
2) митральной недостаточности;
3) аортального порока;
4) митрально-аортального порока;
5) митрально-трикуспидального порока.
23. При инфекционном эндокардите чаще всего поражается:
1) МК;
2) ТК;
3) АК;
4) клапан легочной артерии;
5) клапаны сердца поражаются с одинаковой частотой.
24. Аортальная недостаточность может быть следствием:
1) аневризмы восходящего отдела аорты;
2) острого ревматизма;
3) бактериального эндокардита;
4) злокачественной гипертензии;
5) всех перечисленных причин.
25. Для левожелудочковой острой сердечной недостаточности характерны:
1) увеличение печени;
2) периферические отеки;
3) отек легкого;
4) асцит;
5) олигурия.
26. Первичными хроническими очагами при инфекционном эндокардите являются:
1) хронические тонзиллит, отит, синусит;
2) зубные гранулемы;
3) альвеолярная пиорея;
4) гнойно-воспалительные заболевания гепатодуоденальной зоны;
5) гнойно-воспалительные заболевания урогенитальной зоны.
27. При первичном эндокардите МК наиболее часто встречаются морфологические изменения клапана, кроме:
1) вегетаций;
2) отрыва хорд;
3) перфорации створок;
4) разрыва створок;
5) стенозирования клапана.
28. Показаниями к операции при клапанном инфекционном эндокардите в активной стадии являются:
1) некупируемая инфекция, бактериемия;
2) прогрессирующая сердечная недостаточность;
3) эмболия артерий большого круга кровообращения;
4) разрыв створки клапана;
5) отрыв хорды.
29. Какие операции показаны при митральном пороке III группы IV стадии нарушения кровообращения:
1) закрытая пальцевая комиссуротомия;
2) открытая комиссуротомия;
3) протезирование МК;
4) вальвулопластика МК;
5) закрытая инструментальная комиссуротомия.
30. При каких осложнениях приобретенных пороков сердца в настоящее время производится трансплантация сердца:
1) при развитии дилатационной кардиомиопатии;
2) развитии левожелудочковой недостаточности;
3) III-IV стадии легочной гипертензии;
4) развитии коронарной недостаточности;
5) развитии правожелудочковой недостаточности.
Демонстрационный материал
1. ЭКГ, ЭКГ с физической нагрузкой и медикаментозными пробами.
2. Холтеровское мониторирование.
3. ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ.
4. Исследование функции внешнего дыхания.
5. Коронаровентрикулография.
6. СКТ и МРТ.
7. Учебные видеофильмы.
8. Посещение диагностических кабинетов.
ТЕМА № 9
СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПРОЧИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать:
- особенности течения синдрома ХСН у пациентов с прочими заболеваниями сердца;
- официально утвержденную классификацию прочих заболеваний сердца, осложненных сердечной недостаточностью;
- следующие синдромы: ХСН; болей в груди; коронарной недостаточности; нарушений сердечного ритма; ДВС; левожелудочковой недостаточности (отека легких); правожелудочковой недостаточности; легочного кровотечения;
- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;
- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;
- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций.
После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:
- формулировать предварительный диагноз и план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний:
- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при прочих заболеваниях сердца, осложненных сердечной недостаточностью;
- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;
- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения;
- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;
- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни больного;
- формулировать выписной диагноз пациента с учетом этиологических данных и патоморфологических изменений.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом ХСН при прочих заболеваниях сердца;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом ХСН при прочих заболеваниях сердца;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом ХСН при прочих заболеваниях сердца;
- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом ХСН при прочих заболеваниях сердца;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.
Взаимосвязь цели обучения дисциплины с целями обучения других дисциплин, а также данной и ранее изученных тем представлена на схемах 17, 18.