Ситуационная задача № 1
Больной, 48 лет, жалуется на боли в загрудинной области, возникающие при физической и эмоциональной нагрузке различной тяжести, а также в покое, иррадиирующие в левую руку, плечо и лопатку, купирующиеся приемом нескольких таблеток нитроглицерина. По поводу этих жалоб обратился к семейному врачу по месту жительства.
Анамнез: считает себя больным в течение 5-6 лет, когда впервые появились жалобы на боли в указанной области при физической
Таблица 1. Показания к хирургическому лечению синдрома коронарной недостаточности
нагрузке. Заболевание прогрессировало, в последний год появились боли в покое.
На ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 в минуту.
Пациент направлен в кардиологическое отделение. При коронаровентрикулографии, выполненной по назначению кардиолога, обнаружена патология (рис. 31).
Ваш диагноз? Назовите дополнительные методы исследования и их цель. Каким должно быть лечение?
Рис. 31. Коронаровентрикулограмма больного, 48 лет
Тестовые задания
1. Снижение факторов риска ИБС включает:
1) диету;
2) снижение массы тела;
3) контроль АД;
4) отказ от курения;
5) изменение образа жизни.
2. Анатомические показания для АКШ:
1) стеноз/окклюзия левой коронарной артерии без поражения других коронарных артерий;
2) стеноз/окклюзия левой коронарной артерии с поражением других коронарных артерий;
3) стеноз/окклюзия передней межжелудочковой артерии без гемодинамически значимого поражения других коронарных артерий;
4) стеноз/окклюзия передней межжелудочковой артерии с гемодинамически значимым поражением других коронарных артерий;
5) гемодинамически значимое поражение 2 и более коронарных артерий.
3. Анатомические показания для АКШ:
1) постинфарктный кардиосклероз;
2) атеросклеротический кардиосклероз;
3) поражение проксимальной трети коронарной артерии;
4) поражение средней трети коронарной артерии;
5) поражение дистальной трети коронарной артерии.
4. Больной, 58 лет, страдает стенокардией напряжения. На коронарограмме визуализируется сегментарный 75% стеноз передней межжелудочковой артерии. Какая рекомендация будет правильной:
1) рекомендовать изменение физической активности;
2) изменить медикаментозную терапию;
3) выполнить стентирование коронарной артерии;
4) выполнить АКШ;
5) рекомендовать санаторно-курортное лечение.
5. Какое утверждение верно для левой коронарной артерии в норме:
1) кровоснабжает переднюю и верхушечную части левого желудочка;
2) имеет переднюю нисходящую и огибающую артерии;
3) кровоснабжает межжелудочковую перегородку;
4) отходит от левого синуса Вальсальвы;
5) кровоснабжает боковую и заднюю части левого желудочка огибающей ветвью.
6. Факторы риска развития ИБС:
1) гиперхолестеринемия;
2) гипертензия;
3) курение;
4) семейный анамнез;
5) все перечисленные факторы.
7. Клинические формы ИБС:
1) стенокардия;
2) инфаркт миокарда (ИМ);
3) сердечная недостаточность;
4) аритмия;
5) внезапная коронарная смерть.
8. Клинические показания для операции АКШ:
1) стабильная стенокардия I функционального клапана (ФК);
2) стабильная стенокардия II ФК;
3) стабильная стенокардия III ФК;
4) стабильная стенокардия IV ФК;
5) нестабильная стенокардия.
9. Клинические показания для операции АКШ:
1) впервые возникшая стенокардия;
2) стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии;
3) прогрессирующая стенокардия;
4) постинфарктная стенокардия;
5) ИМ <6 ч от начала.
10. У больного отмечается стенокардия покоя в течение 3 мес. Принимает до 50 таблеток нитроглицерина в день. Ваша тактика:
1) выполнить ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой или велоэргометрию;
2) выполнить коронаровентрикулографию;
3) изменить медикаментозную терапию;
4) рекомендовать хирургическое лечение;
5) выполнить ЭхоКГ.
11. Какое утверждение верно для правой коронарной артерии в норме:
1) кровоснабжает нижнюю стенку левого желудочка;
2) кровоснабжает атриовентрикулярный узел;
3) имеет огибающую и краевые ветви;
4) кровоснабжает правый желудочек и часть межжелудочковой перегородки;
5) отходит от левого синуса Вальсальвы.
12. Что верно для стенокардии:
1) вне нагрузки ЭКГ обычно изменена;
2) снижение сегмента ST свидетельствует об ишемии миокарда;
3) нормальная ЭКГ при нагрузке позволяет исключить стенокардию;
4) коронарография показана в случае ЭКГ при нагрузке;
5) АКШ увеличивает длительность жизни асимптомных больных с поражением 3 коронарных артерий.
13. У пациента с болями за грудиной диагноз стенокардии ставят при наличии следующих признаков:
1) появление боли за грудиной рано вечером;
2) наличие ночных болей за грудиной;
3) боль, вызванная физической нагрузкой, исчезает после ее прекращения через 5 мин;
4) болезненность левой половины передней поверхности грудной клетки при пальпации;
5) изменения на ЭКГ при физической нагрузке - снижение сегмента ST более чем на 2 мм без боли за грудиной.
14. Для больных ИБС наиболее важным прогностическим показателем является:
1) частота стенокардитических приступов;
2) уровень толерантности к физической нагрузке при велоэргометрии;
3) количество желудочковых экстрасистол при нагрузке;
4) регулярность выполнения физических упражнений;
5) курение более 20 сигарет в день.
15. Какие положения не верны при нестабильной стенокардии:
1) поражение ствола левой коронарной артерии встречается чаще, чем у больных со стабильной стенокардией;
2) у больных с транзиторным подъемом сегмента ST во время приступа прогноз плохой;
3) у больных повышен риск смерти или развития ИМ в течение первых 3 мес;
4) у больных с эпизодами пролонгированных ишемических болей при отсутствии объективных данных, подтверждающих ИМ, такая же смертность в течение первого года, как и у больных с перенесенным ИМ;
5) риск внезапной смерти или ИМ в течение 2-3 нед после возникновения нестабильной стенокардии превышает 30%.
16. У мужчины, 63 лет, через несколько дней после развития острого ИМ возникли шум трения перикарда и резкие боли в области серд-
ца, плохо купируемые опиоидными анальгетиками. Систолический шум не выслушивался. Развилась внезапная гипотония с набуханием шейных вен. Из перечисленных причин наиболее вероятна:
1) острая митральная недостаточность вследствие разрыва папиллярной мышцы;
2) разрыв межжелудочковой перегородки;
3) разрыв стенки левого желудочка;
4) расширение острого ИМ;
5) инфаркт правого желудочка.
17. К осложнениям селективной коронарографии относятся все перечисленные, кроме:
1) ИМ;
2) фибрилляции желудочков;
3) образования гематомы;
4) отрыва хорды трикуспидального клапана;
5) аллергической реакции на контрастное вещество.
18. Для разрыва стенки левого желудочка при ИМ характерно следующее:
1) развивается преимущественно на 3-6-й день от начала ИМ;
2) возникает чаще при ИМ в области передней стенки левого желудочка;
3) возникает чаще при ИМ переднебоковой стенки;
4) развивается клиническая картина кардиогенного шока;
5) разрыв стенки левого желудочка возникает у 50% больных ИМ.
19. Причины, ограничивающие применение внутренней грудной артерии в коронарной хирургии, включают:
1) диаметр внутренней грудной артерии;
2) длину внутренней грудной артерии;
3) затраты времени на выделение артерии;
4) объемный кровоток по артерии;
5) проходимость артерии в отдаленном послеоперационном периоде.
20. Преимущества АКШ перед консервативным лечением ИБС включают:
1) снижение опасности развития острого ИМ;
2) снижение опасности развития застойной сердечной недостаточности;
3) исчезновение или резкое урежение стенокардитических болей;
4) снижение опасности внезапной смерти;
5) повышение качества жизни.
21. Причиной ишемии миокарда при отсутствии атеросклероза может быть:
1) аномалия отхождения ствола левой коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы;
2) аномалия отхождения огибающей артерии от правого синуса Вальсальвы;
3) единственная коронарная артерия;
4) аномальное отхождение коронарной артерии от легочной артерии;
5) атрезия устья коронарной артерии.
Демонстрационный материал
1. ЭКГ, ЭКГ с физической нагрузкой и медикаментозными пробами.
2. Холтеровское мониторирование.
3. ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ.
4. Исследование функции внешнего дыхания.
5. Коронаровентрикулография.
6. СКТ и МРТ.
7. Учебные видеофильмы.
8. Посещение диагностических кабинетов.
ТЕМА № 7
СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать:
- особенности течения синдрома ХСН у пациентов с врожденными пороками сердца и крупных сосудов;
- классификацию врожденных пороков сердца и крупных сосудов;
- следующие синдромы: ХСН; болей в груди; коронарной недостаточности; нарушений сердечного ритма; ДВС; левожелу-
дочковой недостаточности (отека легких); правожелудочковой недостаточности; легочного кровотечения;
- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;
- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;
- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций.
После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:
- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;
- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству с синдромом ХСН при врожденных пороках сердца и крупных сосудов;
- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;
- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости осуществлять его коррекцию;
- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;
- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;
- формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных этиологии и патоморфологических изменений.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом ХСН при врожденных пороках сердца и крупных сосудов;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом ХСН при врожденных пороках сердца и крупных сосудов;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом ХСН при врожденных пороках сердца и крупных сосудов;
- алгоритмом постановки клинического диагноза пациентам с синдромом ХСН при врожденных пороках сердца и крупных сосудов;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.
Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин, а также обучения по данной и ранее изученным темам представлена на схемах 13, 14.