Задача 3.

Недоношенная девочка родилась с массой тела 1500 г, длиной 40 см, окружностью головы 29 см, окружностью груди 26 см.

1.Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, внутрижелудочковое кровоизлияние III степени с двух сторон, острый период; судорожный синдром; гидроцефальный синдром; синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности; апноэ центрального генеза; анемия; Недоношенность, 32-33 недели гестации. Гр.зд.2 Б. Группа риска по ВУИ.

2. У ребенка можно выделить следующие неврологические синдромы: судорожный, гидроцефальный,  угнетения, вегето-висцеральных нарушений.

3. Возможно развитие двигательных нарушений, мышечной дистонии, прогрессирование гидроцефального синдрома, отставание в психомоторном развитии в раннем возрасте. В более старшем возрасте возможно формирование вегетососудистой дистонии, двигательных нарушений, отставание в нервно-психическом развитии.

4. Повторное проведение люмбальной пункции необходимо с лечебной и диагностической целью. При нарастании гидроцефального синдрома ликвор будет вытекать струей под давлением. По изменению цвета ликвора возможно судить о течении и разрешении кровоизлияния.

5. Неонатолог, невролог и реаниматолог. При возникновении окклюзионной гидроцефалии необходимо лечение и наблюдении у нейрохирурга.

6. Прогноз для жизни и здоровья сомнительные. Полного выздоровления не ожидается. Прогноз для здоровья будет зависеть от динамики заболевания.

7. Дополнительно к клинической картине необходимо проведение: НСГ и УЗДГ головного мозга, КТ головного мозга, консультации невролога и нейрохирурга, исследование глазного дна. Данные исследования необходимы в динамике.

8. Необходимо провести  диагностику с нейроинфекцией вызванной внутриутробной возникшей патологией (ЦМВ, ВПГ и др.). В всязи с этим необходимо проведение обследование матери и ребенка на данную патологию: ПЦР крови, мочи или слюны, иммуноглобулины М и G к возбудителям, определение авидности.

9. Ребенок не нуждается в переливании эритроцитарной массы, т.к. показатели гемоглобина у него более 80 г/л.

 

 

Задача 4.

Больной Р., 1 месяц, поступил в отделение с жалобами на рвоту, срыгивания, утомляемость при сосании, значительное снижение аппетита, общую вялость и отсутствие динамики веса.

Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов. Беременность протекала на фоне анемии в триместре, ОРВИ на сроке 35 недель.  Роды в срок, физиологически. По скринингу

 

Ответы на вопросы ситуационной задачи.

1. Ранний врожденный кардит, предположительно вирусной этиологии,  с преимущественным поражением миокарда, острое течение, ЛЖН II Б  степени, ПЖН II Б степени. Дифференциальная диагностика с ВПС.

2. Предполагается вирусная этиология заболевания. ECHО- и Коксаки-вирусы, ЦМВ, вирус краснухи.

3. На ЭКГ мы можем отмечать низкий вольтаж зубцов, нарушения ритма сердца.

4. Щадящий режим, все манипуляции в кроватке. Питание через соску, к груди не прикладывать. Кислородотерапия (теплый увлажненный кислород). Кардиотрофная терапия, лечение СН (дигоксин, мочегонные).  

5. Биохимические тесты: КФК, ЛДГ, острофазовые пробы. ЭХО-КГ. Возможно вирусологическое обследование. На ЭХО-КГ возможно увеличение толщины миокарда, снижение сократительной способности сердца, возможно определение очагов фиброза и склероза. Изменение структуры клапанного аппарата.

6. Положительный инотропный эффект (повышает силу сердечных сокращений) и отрицательный хронотропный эффект (снижает ЧСС).

7. Ребенку показано назначение калий сберегающих диуретических препаратов (верошпирон). Данный препарат оказывает лечебное действие на 3-е сутки, поэтому с первых суток необходимо назначить фуросемид и верошпирон, а с 3-х суток фуросемид отменить. При лечении СН необходим контроль диуреза.   

 

Задача 5.

Даша Р., 8 мес, поступила в отделение респираторной инфекции детской больницы по поводу ОРВИ с жалобами на частый сухой кашель, насморк, повышение температуры тела до 37,8°С.

 

Ответы на вопросы задания к задаче:

1. Рахит 2, подострое течение, период разгара, фосфопенический вариант. Железодефицитная анемия, легкая степень. ОРВИ, острый бронхит.

2. Анемия и водянка во время беременности, неграмотная специфическая профилактика рахита, раннее искусственное вскармливание,  нерациональное введение прикормов, отсутствие пофилактики железодефицитной анемии.

3. Лечение ОРВИ + назначение витамина Д по 2 000 МЕ ежедневно на 2-4 недели под контролем мочи по Сулковичу. Продолжить лечение рахита после выписки витамином Д и неспецифическими методами лечения. Обязательно лечение ЖДА препаратами железа.

4. Лейкопения, возможно вследствие ОРВИ, признаки легкой степени гипохромной анемии, умеренное снижение Са и Р, повышение уровня ЩФ, что отражает степень тяжести и период течения рахита.

5. Имеющие место при рахите метаболические нарушения (ацидоз) могут утяжелять течение респираторных инфекций и способствовать прогрессированию дыхательной недостаточности. При рахите имеет место нарушение синтеза  инттерлейкинов-1,2, отвечающих за продукцию гамма- интерферона,- это одна из причин частых  респираторных инфекций у детей с рахитом.

6. Специфическое лечение- это лечение витамином Д. Неспецифическое лечение включает в себя коррекцию витаминного и микроэлементного дефицита, препараты, улучшающие обменные процессы (цитратная смесь, эль-карнитин, липоевая кислота, рибоксин), массаж, гимнастику, реабилитационные мероприятия.

7. Необходимо ввести мясное пюре по 70-100 гр. ежедневно, овощное пюре, постепенно ввести рыбу ближе к 1 году, каши (греча, овсянка, кукуруза), фруктовое пюре. Смеси только адаптированные, обогащенные железом.

8. Характерна остеоидная гиперплазия (рахитические «браслетки» и «четки»)-для подострого течения. Для фосфопенического варианта наиболее характерна мышечная гипо- и атония, вегетативные нарушения.

9. Лечение острого бронхита (противовирусные или препараты интерферона, муколитики-лазолван, ингаляционная терапия). Лечение ЖДА-препараты железа в виде полимальтозного комплекса в дозе 5 мг на кг в сутки. Ребенок должен наблюдаться педиатром в группе риска (коррекция питания, контроль за  физическим и нервно-психическим развитием, соблюдением режимных моментов, массаж, прогулки, гимнастика, коррекция витамино-минеральной недостаточности, после лечения рахита перейти на профилактическую дозу вит Д, профилактический прием препаратов железа).

10. Прививки возможны после окончания лечения рахита, после окончания лечения и профилактического приема препаратов железа, при условии отсутствия частых респираторных инфекций (фактически, не ранее, чем через 3 мес.)

 

 

Типовые ситуационные задачи по теме: «Пульмонология»

  

Задача1.

Мальчик 3 лет. Родители обратились к врачу с жалобами на сильный, частый  влажный кашель.

Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6-й день. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5

 

Ответы на задание к задаче1.

 

1.  Острый обструктивный бронхит. Атопический дерматит, младенческая форма,          легкое течение, неполная ремиссия. ЛГД. Аденоиды 2 ст. Группа здоровья 3.

2.  Этиология обструктивных бронхитов вирусная (риновирус, РС-вирус, аденовирус). Предрасполагают к заболеванию у данного ребенка следующие факторы: возраст и анатомо-физиологические особенности респираторного тракта, атопическая конституция и наличие клиники атопического дерматита, курение папы, контакты с инфекциями в детском коллективе, аденоидные вегетации. Все вышеназванные факторы приводят к снижению местного неспецифического и специфического иммунитета кожи и слизистых, в т. ч., респираторного тракта из-за снижения выработки гуморального и секреторного иммуноглобулина  А, снижения продукции интерферона-гамма, несовершенства фагоцитоза, нарушения синтеза белков неспецифической защиты. Снижение чувствительности бета-2-адренорецепторов бронхов, повышенная продукция Тh-2 цитокинов, склонность к ваготонии, недостаточная продукция кортизола надпочечниками,- все это способствует развитию бронхообструктивного синдрома при ОРВИ.

3.  С пневмонией, с муковисцидозом, с манифестацией бронхиальной астмы. Для пневмонии характерны следующие критерии (см. Национальную программу по внебольничной пневмонии, 2010 г):

-лихорадка свыше 38,5 свыше 3-х дней;

-дыхательная недостаточность в виде одышки с ЧД более 60 в минуту до 3-х мес., более 50 в минуту до 1 года и более 40 в минуту старше 1 года (при отсутствии обструктивного синдрома);

-кашель с мокротой;

-асимметрия физикальных данных (локальное притупление звука и локальное ослабление дыхания, возможно появление локальных влажных хрипов, патогномоничным для пневмонии является  появление крепитирующих хрипов);

-лабораторные критерии : лейкоцитоз свыше 12 тысяч, ускорение СОЭ свыше 20 мм в час;

-рентгенологические критерии: наличие затемнения, отражающего инфильтрацию легочной ткани.

Для муковисцидоза характерно формирование хронического бронхолегочного процесса, кашель с гнойной мокротой, нарастающая дыхательная недостаточность, отставание в физическом развитии. Часто присоединяются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: запоры, мальабсорбция, обусловленная нарушением поступления в кишечник поджелудочного и кишечного секретов. Особенно страдает переваривание и всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. Существуют неонатальные проявления муковисцидоза: мекониальный илеус, затянувшаяся желтуха. Критериями диагностики  муковисцидоза является определение хлоридов пота методом электрофореза с пилокарпином по Гибсону и Куку (более 60 мкмоль в л) или с помощью потоанализатора; ультразвуковые, рентгенологические методы, бакпосев мокроты (раннее появление синегнойной палочки существенно усугубляет прогноз). Окончательно диагноз верифицируется после генетического исследования (определение мутаций, характерных для муковисцидоза).

Повторяющиеся приступы бронхиальной обструкции у ребенка с отягощенным наследственным фоном по атопии, с имеющимися клиническими проявлениями атопического марша в виде пищевой аллергии и атопического дерматита, с формированием поливалентной сенсибилизации, что можно доказать повышенным уровнем общего и специфических иммуноглобулинов Е, могут свидетельствовать о формировании бронхиальной астмы у ребенка раннего возраста.

1. Диагностическую бронхоскопию проводят по экстренным показаниям, в случае подозрения на инородное тело, и по плановым показаниям,  для проведения дифференциальной диагностики с хронической бронхолегочной патологией (хронический бронхит и бронхоэктатическая болезнь), а также для исключения пороков развития бронхов и наследственной патологии.

2. Для купирования бронхообструктивного синдрома назначают ингаляции с беродуалом через небулайзер (8-10 капель беродуала на 2 мл физ. р-ра) каждые 2-4 часа в зависимости от состояния больного; ингаляции с лазолваном (1-1.5 мл на физ. р-ре) 2 раза в день. Ингаляции должны сопровождаться вибромассажем в дренажных положениях и стимуляцией кашля. При нарастании тяжести и прогрессировании дыхательной недостаточности (ДН-2-3), а также при отсутствии эффекта от беродуала в течении 1-4 часов показаны ИКС (пульмикорт через небулайзер по 125-250 мкг на физ. р-ре) 1-2 раза в день.

Данная терапия должна сопровождаться этиотропной терапией (противовирусные препараты или препараты интерферона), симптоматической терапией (жаропонижающие, деконгестанты).

1. Ингаляционная терапия является основой терапии с первых часов лечения, целесообразен также массаж. Электролечение в данном случае не показано. Методы физиотерапии в виде свето-, электро-, ультразвуко- терапии могут быть эффективными в периоде подостром и реабилитационном для лечения носоглотки.

2. Ребенок нуждается в консультации таких специалистов как ЛОР-врач, аллерголог- иммунолог для  проведения санации носоглотки и коррекции лечения атопического дерматита, но главной фигурой в построении и осуществлении реабилитационных мероприятий является участковый педиатр.

3. Исключение продуктов с высокой аллергенностью (коровье молоко, рыба, куриное яйцо), исключение продуктов-гистаминолибераторов (кофе, шоколад, цитрусовые и т. д.), исключение консервантов, стабилизаторов, красителей, приправ, исключение факультативных и индивидуальных аллергенов. Наибольшая эффективность в организации диеты достигается при условии ведения пищевого дневника.

4. Курение родителей способствует рецидивам обструкции, усугубляет течение воспаления в бронхах (влияет на механизмы обструкции), парализует мукоцилиарный клиренс, подавляет местный иммунитет слизистой бронхов, приводит к повышению продукции ИГ-Е. Курение является важным фактором реализации и утяжеления бронхиальной астмы.

5. Прогноз зависит от того, будет ли ребенок продолжать посещать детский сад или нет. Для предупреждения рецидивирования ОРВИ и обструктивных бронхитов необходимо: домашний режим, санация носоглотки, гипоаллергенная диета и нормализация функции ЖКТ, профилактический прием противовирусных препаратов, витаминов, минералов, реабилитационные мероприятия в летнее время. При несоблюдении всех вышеперечисленных мероприятий ребенок будет иметь высокий риск формирования бронхиальной астмы.

Задача 2.

Ребенок 5 месяцев. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Закричала сразу, к груди приложена на первые сутки, выписана из роддома на 6-е сутки. Период новорожденности протекал без особенностей. В возрасте 1 месяца из-за гипогалактии у матери стала получать адаптированные смеси. С 1,5

Ответы на задание к задаче2.

1.ОРВИ. Острый бронхиолит, ДН 2-3. Лимфатико-гипопластический диатез.

2. Этиология заболевания вирусная, возможно вирус РС-инфекции, парагриппа, аденовирусы.

3.Выраженная одышка смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки, малопродуктивный кашель, вздутая грудная клетка, признаки эмфиземы на рентгенограмме, коробочный оттенок звука, крепитирующие хрипы.

4.Необходимо дифференцировать с обструктивным бронхитом (тяжесть состояния, выраженность дыхательной недостаточности, возраст), с пневмонией (отсутствие рентгенологических и лабораторных признаков пневмонии, отсутствие физикальных данных за пневмонию).

5. Показана экстренная госпитализация в отделение  интенсивной терапии.

6.Питание дробное, малыми порциями. Обильное питье, при наличии рвоты- инфузия жидкости по физпотребности плюс патологические потери. Ингаляционная терапия (беродуал, пульмикорт на физ. р-ре через небулайзер, чередуя с ингаляциями чистым физ. р-ром каждые 1-2 часа) вибромассаж, стимуляция кашля; присоединение муколитиков по мере увлажнения кашля. Системные стероиды, по показаниям антибиотики при присоединении инфекции. Кислород увлажненный.

7. См. ответ к п. 6.

8.Беродуал, лазолван, пульмикорт.

9.При подозрении на присоединение вторичной инфекции.

10. Учитывая лимфатическую конституцию, возможно повторение обструктивных бронхитов, формирование бронхиальной астмы.

 

Внебольничная пневмония.

 

Задача 3.

 

Мальчик У., 11 месяцев, осмотрен педиатром по поводу повышения температуры и кашля.

Из анамнеза известно, что он болен в течение 8 дней. Неделю назад мама стала отмечать у ребенка вялость, беспокойный сон, снижение аппетита. Одновременно появились заложенность носа, обильное отделяемое из носа слизистого характера, редкий кашель. Температура повысилась до 37,5°С.

Ответы на вопросы задания к задаче 3.

1. Внебольничная  правосторонняя очаговая пневмония, средней тяжести, ДН 1 степени, острое течение.

2. К развитию пневмонии предрасполагают: контакт с вирусной инфекцией, нарушение микроэкологического режима, искусственное вскармливание, патология иммунной системы (иммунные диатезы), наличие хронических очагов инфекции у взрослых или старших детей.

3. В развитии внебольничных пневмоний  у детей старше 6 месяцев главное место занимает смешанная вирусно-бактериальная флора. Наиболее частыми возбудителями среди бактерий являются стафиллококки, пневмококки, гемофильная палочка.

4. Основной путь инфицирования аэробронхогенный. Дополнительную роль может играть лимфо-гематогенный путь.

5. Пневмония у ребенка сформировалась как осложнение респираторно-вирусной инфекции. В клиническом течении выражены интоксикационный синдром и дыхательная недостаточность. Физикальные данные подтверждаются гематогологическими изменениями (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускорении СОЭ.), рентгенологическими изменениями.

6. В случае отсутствия эффекта от антибактериальной терапии через 72 часа от начала заболевания, при подозрении на деструктивный процесс, при утяжелении состояния больного.

7. Гематологические изменения – обязательный признак пневмонии.

8. Госпитализация больного, коррекция дыхательной недостаточности, антибактериальная терапия, терапия кашля, регидратация.

9. Выбор антибиотика определяется эмпирически (в зависимости от возраста ребенка, от того, является ли пневмония внебольничной или нозокомиальной, от клинических оссобенностей пневмонии, формы и тяжести течения). Смена антибиотика показана при отсутсвии терапевтической эффективности в течение 72 часов.

Согласно рекомендациям Национальной программы по внебольничной пневмонии, стартовыми антибиотиками в данной ситуации могут быть амоксициллин, амоксициллин-клавуланат, макролид. Альтернативными препаратами являются цефуроксим плюс макролид; парентерально ампициллин, цефалоспорины 2-4 поколений, карбапенем.

1.  В отличие от бронхита при пневмонии присутствует интоксикационный синдром, лихорадка, ассимметрия физикальных данных, воспалительные гематологические изменения, и наличие инфильтрации на рентгенограмме.

 

Бронхиальная астма.

 

 

Задача  4.

Мальчик 5 лет, поступил в больницу с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.

Ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. На искусственном вскармливании с 4 месяцев. С 5 месяцев страдает атопическим дерматитом. До 2 лет рос и развивался хорошо.

Ответы на задание к задаче 4.

1.На  основании данных анамнеза жизни (отягощенная по атопии наследственность, раннее искусственное вскармливание, проявление атопического дерматита на первом году жизни), данных анамнеза заболевания (частые ОРВИ с момента начала посещения детского сада, появление обструктивного компонента на фоне ОРЗ, утрата связи приступов обструкции с инфекцией), данных клиники и дополнительных обследований при поступлении (видимая одышка в покое, коробочный звук при перкуссии и удлинение выдоха с наличием сухих свистящих хрипов, отсутствие воспалительных изменений в анализе крови, отсутствие инфильтративных теней на рентгенограмме, положительный эффект от приема бронхолитиков), данных осмотра ЛОР- врача,- можно поставить диагноз: Бронхиальная астма, приступный период, приступ среднетяжелый, фенотипический вариант астмы –вирус-индуцированная. Аденоиды 2-3 ст. ОРЗ. Для решение вопроса о тяжести течения БА необходимо уточнение данных о переносимости физической нагрузки, наличии ночных приступов и их кратности, исследование ФВД.

2.Вданном случае при развитии приступа на фоне ОРЗ в патогенезе обструкции преобладают отек, гиперсекреция вязкой слизи и воспалительная пролиферация,но не бронхоспазм.

3. Эффект от сальбутамола не был немедленным, т. к. приступ развился на фоне респираторной инфекции, что могло привести к снижению чувствительности в-2 адренорецепторов. Наличие густой слизи и воспалительного экссудата в просвете бронхов может препятствовать взаимодействию лекарственного аэрозоля с рецепторами, поэтому необходимо проводить санационную ингаляцию с физраствором, стимуляцию кашля и вибромассаж перед ингаляцией лекарственных веществ.

4.Необходима терапия приступного периода согласно тяжести приступа (см. алгоритм ведения среднетяжелого приступа БА): ингаляции с беродуалом через небулайзер- по8-10 капель беродуала с физраствором каждые 1-2 часа до стабилизации состояния с переходом на более редкий режим ингаляций; при  неэффективности – внутривенное болюсное  введение эуфиллина 2.4%- 4-5 мг-кг; учитывая связь приступа с инфекцией, показано назначение  ингаляционных кортикостероидов (лучше всего в приступном периоде использовать  пульмикорт через небулайзер по 250 мкг 2 раза в сутки). Показана муколитическая терапия (лазолван через небулайзер), вибромассаж.

При оказании помощи необходимо постоянно проводить оценку эффективности (контроль ЧД, ЧСС, степени участия вспомогательных мышц в дыхании, аускультативных данных, пульсоксиметрии, пикфлоуметрии). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 4 часов, либо при ухудшении состояния в более ранние сроки, нарастании дыхательной недостаточности, падении пульсоксиметрии менее 95% необходимо переоценить приступ как тяжелый и оказывать помощь в соответствии с алгоритмом оказания помощи при тяжелом приступе.

5.В соответствии с современными протоколами и рекомендациями (Национальная программа по диагностике и лечению БА у детей, 2012 г.), больному необходимо назначить базисную терапию БА - ингаляционные кортикостероиды (Беклазон-ЭКО-легкое дыхание, фликсотид, кленил, пульмикорт) в средней дозе-200-500 мкг в сутки или комбинированные препараты (серетид 25-50; 25-100) сроком не менее 3-х мес. под контролем клиники, показателей ПСВ с дальнейшим соблюденеим принципов ступенчатой терапии.

Эффективность базисной терапии должна оцениваться по критериям контролируемости астмы (отсутствие дневных и ночных приступов, хорошая переносимость физической нагрузки, отсутствие потребности в короткодействующих бета-агонистах, отсутствие обращений в скорую и неотложную помощь, показатель ОФВ1 и ПСВ более  80% от нормы, суточное колебание ПСВ более 20 %.)

6.Ребенок должен наблюдаться аллергологом, ЛОР-врачом.

7.Аденэктомия не показана, т. к. аденоиды-это важный орган иммунной системы ребенка, при его утрате инфекционный процесс может опускаться в нижние отделы респитаторного тракта (бронхиты, пневмонии). Необходимо консервативное лечение аденодных вегетаций (посевы с определением чувствительности, местная санация, местная противовоспалительная терапия). Лечение сопутствующего аллергического ринита и аденоидита, включая местные кортикостероиды, приводит к существенному уменьшению аденоидных вегетаций.

8.До момента стабилизации астмы (контролируемая астма) ребенку показана лишь лечебная физкультура и дыхательная гимнастика. В случае достижения контролируемости астмы, возможно занятие индивидуально подобранной и дозируемой физической нагрузкой, желательно на свежем воздухе.

9. 10. Ребенок наблюдается в поликлинике до момента передачи во взрослую службу. Для достижения полного контроля над симптомами астмы необходимо совместное усилие врача- аллерголога, врача- педиатра и самого пациента.

Задачи, которые необходимо решить, на пути достижения контроля над астмой:

1. Подбор адекватной базисной терапии и оценка ее эффективности.

2. Контроль за  микроэкологическим окружением.

3. Профилактика респираторно-вирусных инфекций.

4. Подбор адекватной физической нагрузки.

5. Вакцинация.

6. Социальная адаптация и профессиональная ориентация.

         Врач-аллерголог выступает в роли стратега в решении вышеперечисленных задач, он составляет план наблюдения за пациентом, контролирует узловые моменты выполнения данного плана, решает вопросы специфической диагностики и выбора базисной терапии.

         Врач-педиатр, гораздо чаще наблюдая больного, решает ежедневные тактические вопросы ведения ребенка с бронхиальной астмой: организация и контроль за микроэкологическим режимом, оценка эффективности и качества проведения базисной терапии, ведение острого периода, ведение во время ОРВИ, определение показаний для внеочередного посещения аллерголога и т.д.

         На всех этапах ведения больного с бронхиальной астмой на педиатрическом участке необходимо осознанно-заинтересованное участие самого пациента (родителей ребенка, самого ребенка с определенного возраста). Это участие касается вопросов подбора базисной терапии, оценки своего состояния и ведения дневников самоконтроля, правильного поведения во время приступа, знания конкретных условий, при которых необходимо обязательно обращаться к врачу.

         Для повышения образовательного уровня родителей, чьи дети страдают БА, по всем вопросам, связанным с этим заболеванием, а значит для повышения их заинтересованности и ответственности за здоровье детей, существуют образовательные программы «астма-школы». Цель работы «астма-школы» - научиться жить с бронхиальной астмой так, чтобы наличие этого заболевания минимально нарушало качество жизни.