Лечение

Мероприятия

Фаза обострения

Фаза ремиссии

(диспансерное

наблюдение)

1. Общие мероприятия

1.1

Режим

В течение 1–2 дней (до купирования абдоминального болевого синдрома) рекомендуют соблюдение палатного режима, ограничение нервно-эмоциональных перегрузок, прекращение курения и употребления алкоголя

Постепенное расширение охранительного режима с ограничением нервно-эмоциональных перегрузок, воздержанием от курения и употребления алкоголя

1.2

Диета

Частое питание небольшими порциями; употребление механически и химически щадящих продуктов

Сбалансированная по белкам, жирам и углеводам привычная пища достаточного калоража

2. Лекарственная терапия

При наличии Нelicobacter pylori-ассоциированного гастрита

Антигеликобактерная терапия: схема 1 или 2 (рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации)

Схема 1. Трёхкомпонентная схема эрадикации Нelicobacter pylori на основе ингибитора протонного насоса в течение 7 дней, при необходимости – 14 дней

2.1

Ингибитор протонного насоса

Лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, омепразол 20 мг 2 раза в сутки или рабепразол 20 мг 2 раза в сутки

2.2

Антибактериальные препараты:

два препарата одновременно

Амоксициллин 1000 мг 2 раза

в сутки + кларитромицин 500 мг

2 раза в сутки

Схема 2. Четырёхкомпонентная схема эрадикации Нelicobacter pylori  (квадротерапия) на основе препаратов висмута в течение 7 дней (назначают при неэффективности трёхкомпонентной схемы эрадикации или при аллергических реакциях на антибиотики группы пенициллина)

2.3

Ингибитор протонного насоса

Лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, омепразол 20 мг 2 раза в сутки или рабепразол 20 мг 2 раза в сутки

2.4

Препараты солей висмута

Висмута трикалия дицитрат 125 мг 4 раза в сутки

2.5

Антибактериальные препараты:

два препарата одновременно

Метронидазол 500 мг 3 раза

в сутки + тетрациклин 500 мг

4 раза в сутки

При отсутствии Нelicobacter pylori-ассоциированного гастрита

Монотерапия антисекреторными препаратами

2.6

Ингибиторы протонного насоса

в течение 4–8 недель

Лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, омепразол 20 мг 2 раза в сутки, пантопразол 40 мг 1 раз в сутки, рабепразол 20 мг 1 раз в сутки, эзомепразол 40 мг 1 раз в сутки

2.7

Блокаторы Н2-рецепторов

в течение 4–8 недель

Фамотидин 40 мг 1 раз в сутки или ранитидин 300 мг 1 раз в сутки

Дополнительные средства

2.8

Прокинетики для купирования тошноты и тяжести в эпигастральной области

Домперидон внутрь по 10 мг

3–4 раза в сутки

Метоклопрамид внутрь по 10 мг 3–4 раза в сутки; в/м или в/в

медленно по 10 мг (1 ампула)

3–4 раза в сутки

2.9

Антациды (симптоматически при изжоге, для купирования болей в эпигастральной области)

Алюминия фосфат внутрь

по 1–2 пакетика 2–3 раза в сутки

Сималдрат внутрь по 1 пакетику 3–6 раз в сутки или по 1 таблетке 3–6 раз в сутки

Сукральфат внутрь по 500–1000 мг (1–2 таблетки) 4 раза в сутки

Название исследования

Клинические рекомендации

Класс,

уровень

1. Физикальные методы обследования

1.1

Сбор жалоб

и анамнеза

Сбор жалоб: оценка диспепсических жалоб, болевого синдрома, риска кровотечения и выявление признаков других возможных осложнений язвенной болезни (стенозирование, пенетрация, перфорация)

Неосложнённая первичная язвенная болезнь может вообще не иметь каких-либо специфических признаков, но отсутствие известных жалоб не исключает наличия язвенной болезни

Нет данных

Диспепсия может быть у 50 % пациентов, принимающих НПВС, однако она или другие умеренно выраженные абдоминальные симптомы (повышенная чувствительность при пальпации живота) не являются высокоинформативными при язвенной болезни

A

Абдоминальную боль пациенты с неосложнённой язвенной болезнью классически описывают как ноющую или жгучую, локализующуюся

в эпигастральной области, не иррадиирующую, возникающую через

2–3 ч после приёма пищи (когда желудок пустой) или в ночное время. Боль исчезает после приёма пищи или антацидов. Однако подобные типичные боли отмечают не у всех (примерно у 50–70 %) пациентов с язвенной болезнью

Нет данных

У 50 % пациентов с меленой или рвотой кровью при ФЭГДС диагностируют язвенную болезнь

I

Изучение анамнеза: оценка факторов риска язвенной болезни и её осложнений; выявление конкурентных заболеваний (заболевания печени, почечная недостаточность или анурия, системные васкулиты)

Нет данных

У пациентов, принимающих НПВС, повышается риск развития осложнений язвенной болезни. Это касается:

Нет данных

• пациентов пожилого возраста;

I–II

• пациентов с наличием кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта в анамнезе;

I–II

• пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца;

II

• пациентов, вынужденных принимать высокие дозы НПВС;

II

• пациентов, вынужденных принимать системные глюкокортикоиды

II

У пациентов, принимающих НПВС, повышается риск развития язвенной болезни, однако эти язвы, как правило, бессимптомны. Приём системных глюкокортикоидов часто приводит к «маскировке» симптомов. Возникновение лихорадки и/или сильных болей в животе у пациентов, принимающих системные глюкокортикоиды, должно вызвать подозрения о перфорации язвы

Нет данных

1.2

Стандартное

клиническое

обследование

Данные, полученные при физикальном обследовании, не всегда отражают наличие язвенной болезни, так как при других заболеваниях могут наблюдаться такие же симптомы, как при язвенной болезни

С

Физикальное обследование направлено прежде всего на поиск возможных осложнений язвенной болезни: перфорации, пенетрации, кровотечения, стеноза

Нет данных

Болезненность при пальпации живота отмечают у 70 %

пациентов с язвенной болезнью

Нет данных

Признаки перитонита (симптомы раздражения брюшины, отсутствие кишечных шумов, тахикардия, нестабильность АД, олигурия и т.д.) могут возникнуть при осложнённом течении язвенной болезни. Однако при наличии перитонеальных знаков необходимо проводить дифференциальную диагностику со многими другими заболеваниями, которые могут сопровождаться перитонитом

Шум плеска в эпигастральной области натощак, рвота, похудание, белковые и водно-электролитные расстройства, а также другие подобные явления могут сопутствовать стенозу и нарушению эвакуаторной функции желудка

1.3

Консультация

гастроэнтеролога

Консультация гастроэнтеролога и хирурга необходима для своевременного выявления возможных осложнений язвенной болезни, а также для коррекции лечебно-диагностической тактики в сложных случаях. Консультация гастроэнтеролога показана пациентам с язвенной болезнью при сохранении жалоб и симптомов в течение 1–2 нед. после окончания адекватной эрадикационной терапии Нelicobacter pylori, необходима в случаях, когда больные язвенной болезнью в связи с сопутствующими заболеваниями вынуждены принимать НПВС и глюкокортикоиды, показана в тех случаях, когда основные или резервные схемы эрадикации Нelicobacter pylori у пациентов с язвенной болезнью оказываются неэффективными

Нет данных

1.4

Консультация

хирурга

Консультация хирурга необходима при развитии осложнений язвенной болезни. Срочная консультация хирурга необходима при наличии признаков перфорации язвы, в случаях, когда эндоскопические манипуляции неэффективны при остановке язвенного кровотечения. Своевременная консультация хирурга будет способствовать раннему началу лечения

C

Консультация хирурга требуется в тех случаях, когда симптомы язвенной болезни сохраняются в течение длительного времени (более 7–14 дней) на фоне адекватного лечения. В данном случае необходимо уточнение диагноза и проведение дополнительных исследований

1.5

Пальцевое

ректальное

исследование

Цвет кала, полученного во время пальцевого исследования прямой кишки при язвенном кровотечении, может быть коричневым, чёрным или красным и зависит от массивности кровотечения. Мелена (дёгтеобразный стул), как правило, выявляется при объёме кровопотери не менее 200–250 мл.

Наличие неизменённой крови в кале является признаком кровотечения большого объёма

Нет данных

2. Функциональные методы исследования

2.1

ЭКГ в 12 стандартных отведениях

Обязательное исследование для уточнения причины болевого синдрома. Известно, что признаками некоторых заболеваний сердца и коронарных артерий могут быть боли в животе, и наоборот, признаками заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта – боли за грудиной, в левой половине грудной клетки и т.д.

Нет данных

3. Лабораторные методы исследования

3.1

Общий анализ крови

Стандарт минимального обязательного клинического обследования. Обладает низкой чувствительностью и специфичностью при неосложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Динамика показателей общего анализа крови (содержание гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, ретикулоцитов) используется при диагностике и лечении язвенного кровотечения

Нет данных

3.2

Биохимический анализ крови

Определение изменений в биохимическом анализе крови позволяет объективно оценить состояние пациента, а также заподозрить сопутствующие заболевания. Повышение содержания кальция в крови может указывать на гиперпаратиреоз как на возможную причину образования язвенных дефектов в верхних отделах пищеварительного тракта

Нет данных

3.3

Общий анализ мочи

Стандарт минимального обязательного клинического обследования

Нет данных

3.4

Копрограмма + анализ кала на скрытую кровь

Положительный результат анализа кала на скрытую кровь может быть обусловлен разными причинами, включая обострение язвенной болезни. Чувствительность данного исследования при язвенной болезни составляет 8–15 %

I–II

3.5

Серологическое исследование: определение содержания антител класса IgG к Нelicobacter pylori 

в сыворотке крови

Используют в основном для эпидемиологических исследований и первичной диагностики Нelicobacter pylori. Метод не позволяет отличать активно текущую H. pylori-инфекцию от состояний с предшествующим инфицированием и возможной эрадикацией Нelicobacter pylori.

Данное исследование рекомендуют выполнять пациентам с диспепсией для диагностики Нelicobacter pylori при наличии нелеченой язвенной болезни в анамнезе. Для диагностики Нelicobacter pylori специфичность и чувствительность данного исследования составляют примерно 90 %

Нет данных

3.6

Уреазный

дыхательный тест

Неинвазивный метод выявления Нelicobacter pylori, который может быть использован и для первичной диагностики, и для оценки эффективности эрадикации Нelicobacter pylori. Наличие инфекции в желудке определяют по активности специфичной для данного микроорганизма уреазы. Пациент получает внутрь раствор, содержащий меченную изотопами ¹³С или ¹⁴С мочевину. При наличии Нelicobacter pylori его уреаза расщепляет мочевину, в результате чего в выдыхаемом воздухе содержится СО² с меченным изотопами ¹³С или ¹⁴С, уровень которого определяют с помощью масс-спектроскопии или сцинтилляционного счётчика

Чувствительность и специфичность данного метода выше 90 %.

Однако существуют препараты, способные повлиять на точность результатов теста. В связи с этим до проведения уреазного дыхательного теста антибиотики и препараты висмута необходимо отменить как минимум за 4 недели, а ингибиторы протонного насоса – за 7 дней. Перед проведением теста пациенты не должны принимать пищу в течение 6 часов

Нет данных

3.7

ПЦР-диагностика: определение Нelicobacter

pylori в кале или биоптатах

В настоящее время используют для первичной диагностики Нelicobacter pylori-инфекции и оценки эффективности эрадикационной антигеликобактерной терапии. Более дорогостоящий метод по сравнению с серологическим исследованием для первичной диагностики статуса Нelicobacter pylori-инфекции. У нелеченых больных чувствительность и специфичность данного исследования превышают 90 %

Нет данных

3.8

Бактериологическое исследование

В настоящее время проводят для изучения устойчивости штаммов Нelicobacter pylori к антибиотикам. В основном используют при наличии резистентных к традиционной антибактериальной терапии штаммов Нelicobacter pylori для принятия решения о дальнейшей лечебной тактике при проведении повторных курсов эрадикационной терапии

Нет данных

3.9

Определение группы крови и резус-фактора

При подозрении на кровотечение или высоком риске его развития

Нет данных

3.10

Определение HBs-Аг, титра суммарных антител к вирусу гепатита С, антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2, к Treponema pallidum (РПГА или ИФА)

Для обеспечения правил профилактики внутрибольничной инфекции и в соответствии с минимальным объёмом исследований, необходимых для постановки полного клинического диагноза

Нет данных

3.11

Коагулограмма

При подозрении на кровотечение или высоком риске его развития

Нет данных

3.12

Определение содержания гастрина в крови

Известно развитие рецидивирующих язв верхних отделов ЖКТ и упорных эзофагитов у пациентов с гастриномой – эндокринной опухолью поджелудочной железы

Нет данных

3.13

Определение содержания паратгормона

в крови

Исследование проводят при гиперкальциемии для исключения гиперпаратиреоза (паратгормон оказывает прямое стимулирующее действие на слизистую оболочку ЖКТ)

Нет данных

4. Методы визуализации

4.1–4.2

ФЭГДС;

хромогастроскопия

Служит «золотым стандартом» в диагностике повреждений слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ

А–В

ФЭГДС позволяет контролировать заживление язвенных дефектов, диагностировать осложнения язвенной болезни, получать материал для цитологического и гистологического исследования, выявлять Нelicobacter pylori и определять дальнейшую лечебно-диагностическую тактику. При язвах, осложнённых кровотечением, ФЭГДС позволяет производить манипуляции, направленные на остановку кровотечения и профилактику его рецидива, оценивать риск повторных кровотечений и решать вопрос о дальнейшей тактике

Нет данных

ФЭГДС проводят для установления причин диспепсии, которая может быть при язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, функциональной диспепсии, жёлчной колике, синдроме раздражённого кишечника, раке желудка и других заболеваниях

С

С помощью ФЭГДС необходимо исследовать пациентов группы риска развития язвенной болезни и её осложнений:

Нет данных

• пожилого возраста (старше 65 лет);

II–III

• с наличием язвенной болезни или её осложнений в анамнезе;

I–II

• принимающих высокие дозы НПВС;

I–II

• принимающих антикоагулянты;

II

• принимающих глюкокортикоиды.

II

4.3

Рентгенография

органов грудной клетки

Стандарт минимального обязательного клинического обследования

I

4.4

УЗИ органов

брюшной полости

Как правило, используют для диагностики сопутствующей патологии органов брюшной полости, а также некоторых осложнений язвенной болезни (например, пенетрации)

III

4.5

Рентгенография органов брюшной полости обзорная

Данное исследование проводят для диагностики перфорации – одного из осложнений язвенной болезни, при этом в брюшной полости определяется свободный газ, чаще в виде полоски под правым куполом диафрагмы

Нет данных

4.6

Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с контрастированием

Имеет важное значение для диагностики нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка при стенозировании выходного отдела желудка

Нет данных

Для диагностики повреждений, в том числе язвенного дефекта слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, имеет меньшую чувствительность и специфичность, чем ФЭГДС

I–II

При диагностике язвенных дефектов верхнего отдела ЖКТ могут определяться симптомы «ниши», «указующего перста». Размеры, локализация и глубина язвенной «ниши», характеристики её краев и дна используются при дифференциальной диагностике с первично-язвенной формой рака желудка, а также при диагностике пенетрации – одного из осложнений язвенной болезни. При язвенной болезни и нарушении эвакуации при контрастном рентгенологическом исследовании отмечают большое количество содержимого в желудке натощак и задержку пассажа контрастной взвеси из желудка

Нет данных

4.7

Исследование секреторной функции желудка (рН-метрия)

Как правило, при язвенной болезни наиболее часто выявляют повышенную секреторную функцию желудка, реже – сохранную

Нет данных

5. Морфологические методы исследования

При ФЭГДС взятие биоптатов производят минимум из 5 участков слизистой оболочки: один из области угла желудка и по два из антрального и фундального отделов желудка. После специфической окраски срезов биоптатов проводят цитологическое и гистологическое исследование

IA

5.1

Быстрый уреазный тест

Задача выполняемого при ФЭГДС данного исследования состоит в быстром (в течение 1 часа) получении результата о наличии  Нelicobacter pylori в биоптате. При инкубировании биоптата

в течение 24 ч чувствительность этого метода повышается. При этом биоптат слизистой оболочки желудка инкубируют в жидкой или гелеобразной среде, содержащей мочевину. Если в биоптате содержится Нelicobacter pylori, то уреаза превращает мочевину

в аммиак, что приводит к изменению рН среды и, следовательно, изменению цвета индикатора

Нет данных

5.2

Гистологическое

исследование

Для выявления Нelicobacter pylori препараты окрашивают по Романовскому – Гимзе, Вартину – Старри и другими методами

Нет данных

5.3

Цитологическое

исследование

Мазки-отпечатки слизистой оболочки желудка окрашивают по

Романовскому – Гимзе и Граму. Этот метод может быть использован как ориентировочный для определения Нelicobacter pylori

Нет данных